附件15福田区社区居家养老服务受助人回访表（20*年第*季度）街道社区序号受助人姓名定点服务机构名称服务内容回访方式服务内容和质量评价消费券当季是否用完意见建议回访人及时间备注1张*1.生活照料2.家政服务3.康复服务4.日托服务5.心理咨询6.精神慰藉7.临终关怀8.口其他：1. 口电话2. 口上门3. 其他：1. 非常满意2. 口满意3. 口一般4. 不满意5. 口非常不满意1.是2.否*（如有）李*年月日注：每季度以电话或上门等方式回访辖区定点服务机构、受助人，抽查服务协议、服务记录，每季度的回访受助人数不少于补助总人数的5%,并做回访记录。
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