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1、参建方施工安全专项整治情况自查表项目名称： 施工总承包单位名称监理单位名称序号检查内容检查结果是否1企业安全生产主体责任施工总承包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度施工各专业分包单位是否建立安全生产责任制度是否落实安全生产责任制度2参建单位与从业人员资质资格监理单位总监理工程师姓名及证书号专业监理工程师姓名及证书号监理员姓名及证书号施工单位安全生产许可证号单位主要负责人姓名及安全生产考核证号项目负责人姓名及安全生产考核证号专职安全员姓名及安全生产考核证号起重机械司机姓名及操作证号安装拆卸工姓名及操作证号司索工姓名及操作证号架子工姓名及操作证号其它3项目审批、建设工期和分包转包
2、情况施工许可证号或开工批复开工日期施工工期(天)是否存在随意压缩工期现象是否存在违法分包行为是否存在违法转包行为4施工现场带班情况施工企业负责人是否现场带班施工项目负责人是否现场带班5深基坑工程安全管理情况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致深基坑（槽）开挖的防护情况周边是否有防护栏杆是否有工人专用梯道同一垂直作业面是否有上下层之间的隔离防护深基坑（槽）和边坡作业的合规性情况是否有支护是否进行了降（排）水是否进行了放坡是否进行了安全监测6模板支撑系统安全管理情况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场
3、实施是否与专项方案一致模板支撑系统搭设前是否进行了材料及基础验收是否进行了安全技术交底是否进行了模架搭设是否进行了搭设后检查验收是否执行了使用与检查制度是否执行了混凝土浇筑制度是否执行了现场安全监测制度是否执行了模架拆除制度是否执行了监督管理制度7起重机械安全管理情况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致是否执行了产权备案（注销）制度是否执行了安装（拆卸）告知制度是否执行了安全档案建立制度是否执行了检验检测制度是否执行了安装验收制度是否执行了使用登记制度是否执行了定期检查维护保养制度企业是否具有相应资质企业安全生产许可证号机械类专职安全
4、生产管理人员姓名及证书号8城市地下综合管廊工程安全管理情况是否开展了专项方案编制是否开展了专项方案审核是否开展了专项方案专家论证现场实施是否与专项方案一致周边防护情况是否有对管廊施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线是否进行了现状探勘是否有专项迁移方案是否有专项防护措施对工程支持结构、围岩以及工程周边环境的施工是否进行了监督管廊内是否有防积水排水设施设置管廊内防积水排水设施设置是否落实到位是否有管廊内多工序交叉施工安全专项施工方案是否有施工临时用电控制措施是否有消防安全施工控制措施各类孔口是否有安全防护是否有通风与防尘作用安全防护有毒有害气体是否有监测管廊交叉部位是否有安全防护管廊内是
5、否设置了警示标志9预防高处坠落事故发生是否对建筑施工现场临边洞口、作业面等重点部位进行了安全防护是否对施工人员进行了安全教育培训10预防施工现场火灾事故发生可燃物及易燃易爆危险品的管理是否落实动火作业的防火措施是否落实用火、用电、用气是否存在违章操作，电、气焊及保温防水施工是否执行操作规程临时消防设施是否完好有效临时消防车道及临时疏散设施是否畅通11现场施工与安全管理情况发现安全隐患条数下达隐患整改通知书份数下达停止施工通知书份数施工单位项目部意见（盖章）：项目经理（签字）： 年 月 日 施工单位意见（盖章）：单位负责人（签字）： 年 月 日监理单位意见（盖章）：总监理工程师（签字）： 年 月 日建设单位意见（盖章）：项目负责人（签字）：年 月 日填表说明:针对每条“检查内容”，在 “检查结果”的相应位置填上内容或“是”或“否”。