上海医疗机构执业许可证校验书.pdf

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1、样表 上海市 医疗机构执业许可证校验书 医疗机构名称：上海 * 门诊部（章） 法 定 代 表 人：王华（签名） （主要负责人） 2017年 3 月 10 日 上海市卫生和计划生育委员会制 填表说明 1. 本表作为年度医疗机构执业校验基础资料表，请如实填写，切勿缺项； 2. 如存在表 2部分医疗执业活动自查结果汇总中罗列的问题，请在表上直接填 写或附有关资料说明； 3. 人员情况请统计以第一执业点注册在本机构的在岗人数，包括退休返聘人员； 4. 卫生技术人员：按照国家有关法律、法规和规章的规定取得卫生技术人员资格 或者职称的人员。 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称上海 * 门诊部第二名称无

2、医疗机构代码42505341531011411A1001 执业许可证有效期自 20xx 年 6 月 1 日 至 20xx 年 6 月 1 日 医疗机构地址上海市长宁区* 行政区划 210101 互联网址： 电话 87654321 传真 87654321 邮编 123456 分支机构名称无 是否已登记： / 有无独立执业许可证： / （如有，请另行填写本表） 院外执业点无 是否已登记：有无独立执业许可证： 级别三级二级一级未评定等级甲等乙等丙等合格未评定 所有制形式全民集体私人中外合资其他 性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性 隶属关系中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）

3、属 省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属 村属其他 服务对象社会内部 类别综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院专科医院康复医院妇幼保健 院社区卫生服务中心（站）中心卫生院乡（镇）卫生院街道卫生院疗养院 综合门诊部专科门诊部中医门诊部中西医结合门诊部民族医门诊部诊所 中医诊所民族医诊所卫生所医务室卫生保健所卫生站村卫生室（所） 急救中心急救站临床检验中心专科疾病防治院专科疾病防治所专科疾病防治站 护理院护理站 其他诊疗机构 法定代表人姓名王华主要负责人姓名王华 性别男女性别男女 出生年月 50.5 专业临床出生年月 50.5 专业临床 职务负责人职称中级职务负责人职称中级 最高

4、学历大学最高学历大学 占地面积 800M 2 建筑面积800M 2 绿化率（ % ） 10 建筑面积中业务用房面积 800 M 2 投资总额 300 万元流动资金 100 万元固定资金 200 万元注册资金 200 万元 核定床位数 0 实际开放床位数 0 观察床位数 2 牙椅数 5 服务方式门诊急诊住院家庭病床出诊健康体检妇科疾病筛查 特需服务特需门诊核定床位内特需床位数核定床位外特需床位数 校验记录 2015 2016 年度校验校验日期： 2016 年 2 月 27 日 校验结果：合格暂缓 暂缓原因：不符合医疗机构基本标准 评审不合格 未参加评审 其他 表 1 部分医疗执业活动自查结果汇总

5、 （ 2016 2017 年度） 1、校验期内医疗机构不良执业行为累积记分情况（有无） 不良记分共 6 分，具体附后 2、对照执业许可证超范围行医情况（有无） 3、聘用非卫生技术人员从事医疗活动（有 无） 4、科室承包和与外单位合作成立非独立法人项目（有无） 5、无证装备大型医用设备（有 无） 6、医疗机构供电情况（二路电源，一路电源，有/无自备电源供电，其 他） 7、接受消防部门检查（有无） 是否存在问题（无 有 ） 8、违规刊登医疗广告（有无） 9、市、区两级卫生计生行政部门行政处罚情况（有无） 法定代表人（主要负责人）签字：王华 2017 年 3 月 10 日 注：如存在以上情况，请具体

6、说明 表 2 附表 3-1 诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01. 预防保健科 02. 全科医疗科 03. 内科 03.01 呼吸内科专业 03.02 消化内科专业 03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业 03.05 血液内科专业 03.06 肾病学专业 03.07 内分泌专业 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 03.10 老年病专业 03.12 重症监护（内科） 04. 外科 04.01 普通外科专业 04.01.01 肝脏移植项目 04.01.02 胰腺移植项目 04.01.03 小肠移植项目 04.02 神经外科专业

7、04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 04.04.01 肾脏移植项目 04.05 胸外科专业 04.05.01 肺脏移植项目 04.06 心脏大血管外科专业 04.06.01 心脏移植项目 04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业 04.10 重症监护（外科） 05. 妇产科 05.01 妇科专业 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业 06.03 更年期保健专业 06.04 妇女心理卫生专业 06.05 妇女营养专业 07. 儿科 0

8、7.01 新生儿专业 07.02 小儿传染病专业 07.03 小儿消化专业 07.04 小儿呼吸专业 07.05 小儿心脏病专业 07.06 小儿肾病专业 07.07 小儿血液病专业 07.08 小儿神经病学专业 07.09 小儿内分泌专业 07.10 小儿遗传病专业 07.11 小儿免疫专业 08. 小儿外科 08.01 小儿普通外科专业 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 08.04 小儿胸心外科专业 08.05 小儿神经外科专业 附表 3-2 诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09. 儿童保健科 09.01 儿童生长发育专业 09

9、.02 儿童营养专业 09.03 儿童心理卫生专业 09.04 儿童五官保健专业 09.05 儿童康复专业 10. 眼科 11. 耳鼻咽喉科 11.01 耳科专业 11.02 鼻科专业 11.03 咽喉科专业 12. 口腔科 12.01 口腔内科专业 12.02 口腔颌面外科专业 12.03 正畸专业 12.04 口腔修复专业 12.05 口腔预防保健专业 13. 皮肤科 13.01 皮肤病专业 13.02 性传播疾病专业 14. 医疗美容科 14.01 美容外科 14.02 美容牙科 14.03 美容皮肤科 14.04 美容中医科 15. 精神科 15.01 精神病专业 15.02 精神卫生

10、专业 15.03 药物依赖专业 15.04 精神康复专业 15.05 社区防治专业 15.06 临床心理专业 15.07 司法精神专业 16. 传染科 16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业 16.03 肝炎专业 16.04 虫媒传染病专业 16.05 动物源性传染病专业 16.06 蠕虫病专业 17. 结核病科 18. 地方病科 19. 肿瘤科 20. 急诊医学科 21. 康复医学科 22. 运动医学科 23. 职业病科 23.01 职业中毒专业 23.02 尘肺专业 23.03 放射病专业 23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业 24. 临终关怀科 附

11、表 3-3 诊疗机构诊疗科目申报表 请在中划“” 代码诊疗科目核定床位数代码诊疗科目核定床位数 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科 27. 疼痛科 28. 重症医学科 30. 医学检验科 30.01 临床体液，血液专业 30.02 临床微生物学专业 30.03 临床生化检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 30.05 临床细胞分子遗传学专业 31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业 32.02 CT诊断专业 32.03 磁共振成像诊断专业 32.04 核医学专业 32.05 超声诊断专业 32.06 心电诊断专业 32.07 脑电及脑血流图诊断专业 32.

12、08 神经肌肉电图专业 32.09 介入放射学专业 32.10 放射治疗专业 50. 中医科 50.01 内科专业 50.02 外科专业 50.03 妇产科专业 50.04 儿科专业 50.05 皮肤科专业 50.06 眼科专业 50.07 耳鼻咽喉科专业 50.08 口腔科专业 50.09 肿瘤科专业 50.10 骨伤科专业 50.11 肛肠科专业 50.12 老年病科专业 50.13 针灸科专业 50.14 推拿科专业 50.15 康复医学专业 50.16 急诊科专业 50.17 预防保健科专业 51. 民族医学科 51.01 维吾尔医学 51.02 藏医学 51.03 蒙医学 51.04

13、 彝医学 51.05 傣医学 52. 中西医结合科 新增诊疗科目 ( 无编码已核定 ) 人 员 情 况（一） 职工总数： 20 其中卫生技术人员数：18 其他技术人员数：0 行政后勤人员数：2 中医 医生 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师 1 西医 医生 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师 4 3 中药 人员 主任中药师副主任检 中药师主管中医师中药剂师中药剂士 西药 人员 主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士 1 1 检验 人员 主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 1 1 护理 人员 主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 1 2 3

14、 放射 技术 人员 主任技师副主任技师主管技师技师技士 口腔 技术 主任技师副主任技师主管技师技师技士 其他 卫技 人员 中西医结合医师其他技师其中：营养师助产士其他技士 其中： 营养士 其他中医其他初级卫技人员其中：中医学徒一技之长 研究 人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员 教学 人员 教授副教授讲师助教 表 4-1 表 4-2 人员情况（二） 管 理 人 员 主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师 主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师助理医师 1 主任中药师副主任中药师主管中医师中药师中药士 主任西药师副主任西药师主管西药师西药师西药士 主任护师副主任护师主管护师护

15、师护士 主任技师副主任技师主管技师技师技士 其他技术人员其中：高级中级初级 无职称人员 工程 技术 人员 高级工程师工程师助理工程师技术员 会计 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员 其他 人员 高级职称中级职称： 工人 ：2 康复治疗人员： 乡村医生：村卫生员： 其他 / 大型医用设备 设备名称数量配置日期型号许可证编号 1.X线计算机断层扫描仪（ CT ）1 2017.1.9 AWS2004 2.磁共振成像仪（ MRI ）1 2017.3.9 Adgj20146 3.直线加速器 4.数字减影血管造影装置（ DSA ） 5.数字减影血管造影装置（小C臂） 6.电子束扫描诊断仪 7.单光子发

16、射核素计算机断层扫描仪 8.正电子发射核素计算机断层扫描仪（PET ） 9.100 万元以上的激光治疗仪 10. 眼科准分子激光治疗仪 11. 伽玛刀 12. X刀 13. 其他设备（数量） 钴-60 治疗仪体外循环机血液透析机 800 mA X 光机腹腔镜（手术用）后装治疗仪 1000 mA 以上 X光机碎石机深部 X光治疗机 - 照相机自动生化分析仪（10 万元以上）中央监护（套数、床数） 注：表格不够请复印 表 5 校 验 年 度 业 务 工 作 概 况 项目2014 年度2015 年度2016 年度 服 务 量 门诊诊疗人次19750 21948 15253 急诊诊疗人次 出院人次 手

17、术人次 床位使用率（） 床位周转次数 出院者平均住院天数 医 疗 质 量 三级查房率（） 入、出院诊断符合率（） 病人死亡率（） 院内感染率（） 甲级病案率（） 临床诊断与病理诊断符合率 （） 疑难病例讨论率（） 术前讨论率（） 手术前后的麻醉访视率（） 无菌手术切口甲级愈率（） 费 用 情 况 财政拨款（万元） 业务收入（万元）213 290 220 支出（万元）90 110 100 门诊诊疗人次均次费用( 元) 107 132 144 出院者住院均次费用( 元) 出院者每天住院均次费用( 元) 表 6 以下内容由卫生计生行政部门填写： 审查人员意见： 签字： 年月日 区卫生计生委监督所： 签字： 年月日 区卫生和计划生育委员会科室： 签字： 年月日 主任核批： 签字： 年月日 校验结果： 签字： 年月日 表 7