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1、1 / 6 03岁婴幼儿综合能力发展评估量表 28 月龄） 此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下： 1 仔细阅读问题，然后根据最符合孩子目前实际情况的选项，在“能”、“不能”后面的方框中画 ； 评价标准： 能按照题目要求，确实能做到； 不能按照题目要求，还做不到。 2每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“身体运动与控制”分量表 为例：底色标志为灰色的题目对应的序号为1418。L4mxJZD3rsb5E2RGbCAP 3 答完底色标志为灰色的题目，再向前做题，到连续6 题都答“能”或者该分量表前面没有题了， 则停止；然后向后做
2、题，到连续6 题都答“不能”或者该分量表后面没有题了，则停止。 L4mxJZD3rsp1EanqFDPw 4 四个分量表答题规则相同。 回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料，我们会为您填写的信息保密。 基本信息： 测评日期：年月日这是第次测评 孩子姓名：孩子性别：男女 孩子生日：年月日 您的姓名：您常用的联系方式： 您的所在地 详细到市 /镇）： 2 / 6 评估量表： 第一部分身体运动与控制 序号 题目 选项题目 ID 4 宝宝能够自己从小板凳、台阶等稍高处跳下来吗？ 能不能 45 5 宝宝能够自己扶着栏杆上楼梯吗？ 能不能 46 6 宝宝走路时能较灵活的转弯吗？ 能不能 245 7 宝宝
3、能双腿蹦，蹦时可以离开地面。 能不能 47 8 大人拉住宝宝的双手，宝宝能够双脚离开地面荡着玩吗？ 能不能 48 9 宝宝能够自己跑，且在过程中不会跌到吗？ 能不能 49 10 能够举手过肩扔球和接球。 能不能 337 11 宝宝能够不扶物，单腿站立两秒以上。 能不能 50 12 宝宝开始能够用足尖走的很稳，例如在走的过程中脚跟不着 地，拐弯不跌倒等。 能不能 51 13 宝宝能够独自上下滑梯玩吗？ 能不能 52 14 宝宝能够自己抓住小杆子或单杠吊起来，双脚离地悬吊着玩 吗？ 能不能 53 15 宝宝能够用双脚交替走较窄的路20 厘 M 左右）吗？ 能不能 54 16 宝宝能够独立一只脚蹬上
4、楼梯另外一只脚随后跟上,双足并 拢后再上另一级楼梯吗？ 能不能 55 17 双手平举，能走20 厘 M 左右宽的平衡木 能不能 340 18 宝宝能够自己骑脚踏三轮童车吗？ 能不能 56 19 宝宝能立定跳远吗？ 能不能 57 20 当大人说“把球踢过来！”时，宝宝能把球踢向大人吗？ 能不能 58 21 大人牵着宝宝的一只手时，宝宝能单脚跳吗？ 能不能 59 22 宝宝能够双脚交替上、下楼梯。 能不能 60 23 宝宝能够和小朋友一起站纵队，并能听口令做立正、踏步、 看齐等动作吗？ 能不能 61 24 是否能和同伴玩跑到目的地再跑回来的游戏？ 能不能 264 25 用足尖对脚跟走，能向前走一段
5、路吗？要求：在地上贴10 厘M 宽的窄条，走路时脚掌要落在窄条上，足尖对脚跟 走。 能不能 265 26 能在 30 度左右的斜坡上行走吗？ 能不能 266 27 孩子能准确地踢到滚动中的球吗？ 能不能 267 第二部分探索与操作 31宝宝能做扔球和接球游戏吗？ 能不能 105 32宝宝能为大小不同的瓶子、盒子盖盖或拧紧瓶盖吗？ 能不能 106 33宝宝能认识5 个手指头和分清手心手背吗？ 能不能 250 3 / 6 34宝宝能用手捻书页，一页页的翻书吗？ 能不能 107 35宝宝开始能够试着用手正确拿笔。 能不能 108 36宝宝能把正方形的纸对折成长方形，边角基本整齐吗？ 能不能 251
6、37 宝宝能用较硬的粗线穿过扣子扣眼在0.5 厘 M 以下）并拉 过线吗？ 能不能 109 38宝宝能模仿大人画竖道吗？ 能不能 110 39 宝宝能把小一点的东西放进大一点的容器里吗？例如：把小 玩具放进小盒里。 能不能 111 40宝宝会用剪刀剪纸吗？建议使用儿童用安全剪刀） 能不能 112 41宝宝能把七块左右的积木垒起来吗？ 能不能 113 42宝宝能够试着自己穿鞋吗？ 能不能 117 43能熟练穿35 个珠子 珠子的孔在0.5 厘 M 左右） 能不能 341 44来回倒水，很少洒出来 能不能 342 45宝宝会自己扣扣子吗？ 能不能 114 46宝宝能够正确拿笔，画出有意义的图形吗？
7、 能不能 115 47宝宝能够把正方形的纸对折成三角形吗？ 能不能 116 48 宝宝能够用笔在圆里添上未画完的人所缺少的部位吗？如 眼、口、鼻等。 能不能 118 49宝宝能够用积木搭出门的形状吗？ 能不能 119 50 宝宝喜欢到户外玩沙、玩水，并做出各种造型吗？例如堆成 小山或做成隧道等。 能不能 120 51能在纸上画出他想象中的各种图形，并涂上颜色吗？ 能不能 272 52 能简单折纸玩，并能折出想像中的样子，例如：折两、三步 即能完成的纸飞机等。 能不能 273 53孩子能模仿大人用积木搭3 层楼梯吗？ 能不能 274 54能模仿画出正方形吗？ 能不能 275 第三部分听觉言语 6
8、0 宝宝会回答简单的问话吗？例如：妈妈问“爸爸上哪去 了？”，会回答“上班了”。 能不能 165 61 宝宝会说的话突然增多，两个字的词说的更多。如：“沙 发”、“电视”等等。 能不能 166 62宝宝能背诵儿歌中的一两句吗？ 能不能 254 63宝宝开始喜欢用语言表达自己的意愿，肢体语言减少。 能不能 167 64 宝宝喜欢问问题吗？例如：问“这是什么？”、“那是什 么”？ 能不能 168 65宝宝是否开始喜欢同别人讲话，并且大部分话能让人听懂？ 能不能 257 66 宝宝能根据您的要求拿相应的物品吗?例如 ,“把球拿给我!“ 等。 能不能 297 67宝宝会从1 数到 10 吗？ 能不能
9、169 68 宝宝能在语言中使用“你”和“我”等代词吗？例如“我吃 饭”，“你喝水”等。 能不能 170 4 / 6 69宝宝能说出至少七个身体部位的名称吗？ 能不能 171 70 宝宝能 “认识 “不同的声音吗?例如 ,床头的音乐盒、催眠曲、 水流到浴盆里、鼓、哨子、沙锤等。 能不能 298 71 宝宝知道某种声音代表某种动物吗?例如 ,“汪汪 “代表狗。 “喵 喵“ 代表猫。 “喔喔握 “代表公鸡。 能不能 299 72能认识大的、小的 能不能 339 73 宝宝在讲话时，能将自己的名字加入吗？例如说：“我是李 皓然”、“李皓然要吃苹果”。 能不能 172 74 宝宝能脱离具体的语境，说出
10、复合句吗？例如：“妈妈在做 饭，爸爸出去了。”等。 能不能 173 75 宝宝能用语言简单评价和支配他人吗？例如看见不洗手吃饭 的人会说“不讲卫生”或玩游戏时，说“你当小白兔，我当 大灰狼”等。 能不能 174 76 宝宝能将某种声音和某个具体的物体或事件联系起来吗?例 如,宝宝听见轰鸣会看看天空,听到汽车声会看街上等。 能不能 300 77 会说8、9 个字组成的句子，句中不仅有名词、动词还有形 容词和感叹词等。 能不能 343 78说话时有明显的语调，如高兴时或生气时有不同的语调。 能不能 344 79宝宝会和着节奏、韵律唱歌吗？ 能不能 175 80宝宝能认识并说出红、黄、蓝、绿中至少任
11、意三种颜色吗？ 能不能 176 81宝宝能说出至少两位家庭成员的名字吗？ 能不能 177 82宝宝喜欢一边玩，一边自言自语编造一些情节吗？ 能不能 178 83 宝宝会使用连词、副词、介词吗？例如会说：“今天天气真 好，一会儿妈妈带我去公园，我太高兴了”等。 能不能 179 84宝宝能独立用语言和别的小朋友一起玩“过家家”吗？ 能不能 180 85 宝宝能听电话并且听出是谁说话吗?例如 ,当奶奶或爸爸打来 电话时 ,宝宝去接并且 “听“。 能不能 301 86宝宝会听复杂的指令吗?例如 ,“脱掉鞋子到这里来.“ 能不能 302 87大人拿两块积木问“这是几块？”宝宝能正确回答 能不能 347
12、88 大人问“冷了怎么办”、“饿了怎么办”，宝宝能准确回答 “多穿衣服”、“吃饭” 能不能 348 89 大人说话时，孩子经常会打断并问话吗？如，问：“下面 呢？为什么呢？”等。 能不能 280 90孩子能和小伙伴一边看画册一边叨叨话吗？ 能不能 281 91孩子能把自己看到或经历的事情告诉父母或老师吗？ 能不能 282 92 孩子能主动用语言表达冷、累、饿吗？例如，会说：“妈 妈，我冷”、“我累了”等等。 能不能 283 第四部分社会适应 97 宝宝能主动表现出想要亲近其他小朋友，要一起玩的样子 吗？ 能不能 225 98 不在大人的帮助和引导下，宝宝能够自己很有兴趣的摆弄一 件玩具较长时间
13、。 能不能 226 99宝宝能区分餐桌上自己和别人的物品吗？ 能不能 262 100宝宝有一定的忍耐性吗？比如可以坐在餐桌前等妈妈拿吃的 能不能 227 5 / 6 申明： 所有资料为本人收集整理，仅限个人学习使用，勿做商业用途。 申明： 东西。 101宝宝喜欢跟在比自己年龄大的小朋友后面走着玩吗？ 能不能 228 102 宝宝能认识至少四种常见的自然景象吗？如：打雷、下雪、 刮风、白天、黑夜等。 能不能 263 103能说出几种常见物品的名称和用途 能不能 338 104 宝宝有一定的自理能力吗？比如会自己吃饭，自己洗脸，自 己脱衣服等。 能不能 229 105 宝宝有一定的是非观念吗？例如
14、：宝宝知道“打人不对”、 “吵架不好”等。 能不能 230 106 宝宝能自己知道冷、饿、渴吗？如：觉得渴了，会自己要水 喝。 能不能 231 107宝宝能自己上厕所吗？ 能不能 232 108宝宝能独立坐在餐桌前与大人一起吃饭吗？ 能不能 233 109 宝宝能帮助大人做些事情吗？如：能帮助大人把别人叫过 来。 能不能 234 110能自己提裤子 能不能 345 111 宝宝能表现出自己的兴趣爱好吗？比如喜欢唱歌，喜欢手 工，喜欢运动等等。 能不能 235 112宝宝有时候很执拗，例如会倚着门不让妈妈上班等。 能不能 236 113宝宝能模仿大人，照顾比自己小的小朋友吗？ 能不能 237 1
15、14能说出自己的性别 能不能 346 115 宝宝能自己用筷子或匙等餐具独立吃饭，并吃的比较干净 吗？ 能不能 238 116宝宝开始能按次序排队与小朋友一起游戏，如排队玩滑梯。 能不能 239 117 当宝宝与小朋友吵架，或发生其他情况时，会向大人报告 吗？ 能不能 240 118 排队时，看到有人插队，孩子能告诉插队的人或陪伴者： “应该按顺序排队，不能插队”之类的话吗？ 能不能 288 119 孩子能不需大人的帮助，自己大小便、会用手纸、冲净便 池、便后洗手吗？ 能不能 289 120孩子在自己穿脱衣服时，能分辨正反，系纽扣、解纽扣吗？ 能不能 290 121孩子能区分人的性别吗？如熟悉的小朋友和大人的性别。 能不能 291 6 / 6 所有资料为本人收集整理，仅限个人学习使用，勿做商业用途。