1、人工气道的建立与配合人工气道的建立与配合什么是人工气道什么是人工气道人工气道是将导管经上呼吸道置入气管人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。或直接置入气管所建立的气体通道。目的：人工气道是为保证气道通畅而在目的：人工气道是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。机械通气、治疗肺部疾病提供条件。人工气道最基本的要求人工气道最基本的要求定位定位通畅性通畅性封闭性封闭性建立人工气道的方法（建立人工气道的方法（1）简易人工气道：口
2、咽通气道、鼻咽通气道等简易人工气道：口咽通气道、鼻咽通气道等1）口咽通气道）口咽通气道口咽通气道的口咽通气道的适应症：适应症：麻醉诱导后有完全性或部分性上呼麻醉诱导后有完全性或部分性上呼吸道梗阻和吸道梗阻和/或需要牙垫的意识不清或需要牙垫的意识不清的病人。的病人。需要协助进行口咽部吸引的病人。需要协助进行口咽部吸引的病人。需要用口咽通气道引导进行插管的需要用口咽通气道引导进行插管的病人病人口咽通气道的使用口咽通气道的使用 选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头选择合适的口咽通气道，将床放平，使患者头后仰。后仰。打开病人的口腔打开病人的口腔,将口咽通气道放入，直至其末将口咽通气道放入，直至其末
3、端突出门齿端突出门齿1-2cm双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上，双手托起下颌，将双手的拇指放置在翼缘上，向下至少推送向下至少推送2cm，直至口咽通气道的翼缘到，直至口咽通气道的翼缘到达唇部的上方。达唇部的上方。检查口腔检查口腔:口唇、舌。口唇、舌。反向插入法：即把口咽通气道的咽弯曲面朝向反向插入法：即把口咽通气道的咽弯曲面朝向腭部插入口腔。腭部插入口腔。2 2）鼻咽通气导管）鼻咽通气导管鼻咽通气导管使用鼻咽通气导管使用目的、适应症目的、适应症目的：经前鼻孔插入至舌跟部，解除鼻咽部呼目的：经前鼻孔插入至舌跟部，解除鼻咽部呼吸道阻塞，增加咽腔通畅，减少空气流阻力。吸道阻塞，增加咽腔通畅，减少
4、空气流阻力。改善病人氧合，利于上呼吸道吸引。改善病人氧合，利于上呼吸道吸引。适应症：舌跟后坠造成的不完全呼吸道梗阻病适应症：舌跟后坠造成的不完全呼吸道梗阻病人，呼吸困难通过鼻咽通气管进行氧气吸入者。人，呼吸困难通过鼻咽通气管进行氧气吸入者。咳痰无力，需经上呼吸道进行吸引者防止反复咳痰无力，需经上呼吸道进行吸引者防止反复经鼻腔吸引易引起鼻腔黏膜破损。牙关禁闭不经鼻腔吸引易引起鼻腔黏膜破损。牙关禁闭不能经口吸痰的。能经口吸痰的。1mg/2ml 建立人工气道的方法（建立人工气道的方法（2）气管插管：是气管插管：是将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病人的气管内。到病
5、人的气管内。适应症：适应症：患者自主呼吸突然停止患者自主呼吸突然停止不能满足机体的不能满足机体的通气和氧供的需要而需机械通气者通气和氧供的需要而需机械通气者不能自主清除上不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者呼吸道分泌物、胃内容物返流或出血随时有误吸者存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、存在有上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘气管食管瘘等影等影响正常通气者响正常通气者急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭中枢性或周围性呼吸中枢性或周围性呼吸衰竭。衰竭。作用及意义作用及意义紧急气管插管技术已成为紧急气管插管技术已成为心肺复苏心肺复苏及伴有呼吸功能障及伴有呼吸功能障碍的急危重症患者抢救过程中的
6、重要措施。碍的急危重症患者抢救过程中的重要措施。气管插管气管插管术术是急救工作中常用的重要抢救技术是急救工作中常用的重要抢救技术,是呼吸道管理是呼吸道管理中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一中应用最广泛、最有效最快捷的手段之一,是医务人是医务人员必须熟练掌握的基本技能员必须熟练掌握的基本技能,对抢救患者生命、降低对抢救患者生命、降低病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内病死率起到至关重要的作用。且能够及时吸出气管内分泌物或异物分泌物或异物,防止异物进入呼吸道防止异物进入呼吸道,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅,进行有效的人工或进行有效的人工或机械通气机械通气,防止患者缺氧和防止患者缺氧和二
7、氧化碳二氧化碳潴留潴留气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、气管插管是否及时直接关系着抢救的成功成否、患者能否安全转运及患者的预后情况。患者能否安全转运及患者的预后情况。经口腔插管的经口腔插管的物品准备和体位物品准备和体位物品准备：气管插管模型物品准备：气管插管模型喉镜喉镜气管导管气管导管（成人：（成人：6.5号、号、7号、号、7.5号）号）其它：管芯、牙垫、喷雾器、其它：管芯、牙垫、喷雾器、10ml注射器、注射器、血管钳或镊子、吸痰器、吸痰管、胶布等。血管钳或镊子、吸痰器、吸痰管、胶布等。体位：体位：标准头位标准头位病人仰卧，头向后仰，使口、咽、病人仰卧，头向后仰，使口、咽、气管置于一条
8、轴线上。气管置于一条轴线上。修正头位修正头位在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头在病人肩背部或颈部垫一小枕，使头尽量后仰，使喉头暴露。尽量后仰，使喉头暴露。经口腔插管的操作步骤经口腔插管的操作步骤病人头后仰病人头后仰双手向前、向上托起下颌双手向前、向上托起下颌右手辅助打开口腔右手辅助打开口腔左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进徐徐向前推进显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。操作者站在病人头侧，使病人张口。操作者站在病人头
9、侧，使病人张口。操作者左手持喉镜顺舌面插入。操作者左手持喉镜顺舌面插入。左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起提起提起提起，即可显，即可显，即可显，即可显露声门。露声门。露声门。露声门。右手执气管导管后端，使其前端自口右角进右手执气管导管后端，使其前端自口右角进右手执气管导管后端，使其前端自口右角进右手执气管导管
10、后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一入口腔，对着声门，以一入口腔，对着声门，以一入口腔，对着声门，以一旋转旋转旋转旋转的力量轻轻经声门插入的力量轻轻经声门插入的力量轻轻经声门插入的力量轻轻经声门插入气管。气管。气管。气管。安置牙垫，退出喉镜，气囊充气安置牙垫，退出喉镜，气囊充气连接回路，手控气囊、呼吸机压入氧气，观察胸部有连接回路，手控气囊、呼吸机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深、过浅）。是否正确（过深、过浅）。导管外端和牙垫一并固定。导管外端和牙垫一并固定。气管导管的深度确定导管的位置：确
11、定导管的位置：气管插管后应拍胸片，调节气管插管后应拍胸片，调节插管位置使之位于隆突上插管位置使之位于隆突上2-3cm，经口插管导经口插管导管从门齿深入的深度一般为管从门齿深入的深度一般为222cm，经鼻插经鼻插管导管管导管272cm（距外鼻孔）。导管向上移位距外鼻孔）。导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下易导致声带损伤、意外脱管或通气障碍，向下移位易导致单肺通气。移位易导致单肺通气。15c。禁忌症禁忌症 主动脉瘤压迫气管者主动脉瘤压迫气管者喉头水肿、炎症、喉头粘膜下血肿喉头水肿、炎症、喉头粘膜下血肿颈椎骨折、脱位者。颈椎骨折、脱位者。咽喉部烧灼伤、肿瘤或异物者咽喉部烧灼伤、肿瘤
12、或异物者护士的配合护士的配合物品的准备：物品的准备：1）约束带）约束带2条（防止患者插管过程中不条（防止患者插管过程中不配合）配合）2）10ml注射器注射器1支（打气囊用）支（打气囊用）3）较长的胶布）较长的胶布2条（固定用）条（固定用）4）寸带）寸带1条（固定用）条（固定用）5）吸痰管数根（吸痰用）吸痰管数根（吸痰用）插管过程中要严密观察患者的生命体征，如有变化，插管过程中要严密观察患者的生命体征，如有变化，应作紧急处理应作紧急处理经口、鼻气管插管的优缺点经口、鼻气管插管的优缺点经鼻插管管径细，对咽喉部的刺激小，留置时间长，避免反复插管，部分患者能进水、进食，满足了病人口感，病人易于接受，便
13、于口腔护理。经鼻导管相对小而长，不利于引流和吸痰，易导致痰栓堵塞，故经鼻气管插管者应注意加强气道湿化和积极吸痰等气道护理。经口插管管径相对粗些，口腔至气管路径短，吸痰容易、彻底，气道阻力较小，不易引起痰栓堵塞；但是口腔护理难做，容易导致口腔感染。建立人工气道的方法（建立人工气道的方法（3）-气管切开气管切开定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套定义：切开颈段气管前壁，插入适当的气管套管，建立新的呼吸通道的手术。管，建立新的呼吸通道的手术。手术指征手术指征：1、喉阻塞：、喉阻塞：34度喉阻塞度喉阻塞2、清除下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷、颅脑、清除下呼吸道分泌物阻塞：如昏迷、颅脑病变、病变、多发性
14、神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸部外伤等等3、某些头颈部手术的前置手术：如颌面、口、某些头颈部手术的前置手术：如颌面、口腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸腔、咽、喉部手术时，为防止血液流入下呼吸道而进行气管切开术。道而进行气管切开术。4、无法进行气管插管、需长时间机械通气、无法进行气管插管、需长时间机械通气、需长时间保留人工气道需长时间保留人工气道手 术 方 法1、体位：仰卧、肩枕、头后伸。、体位：仰卧、肩枕、头后伸。2、麻醉、麻醉3、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上、切口：纵切口：自环状软骨下缘至胸骨上切迹上2cm处，沿颈中线作纵行处，沿颈中线作纵行切
15、口。横切切口。横切口：在环状软骨下约口：在环状软骨下约3cm处，作颈前横切口。切开皮处，作颈前横切口。切开皮肤、皮下达颈前筋膜。肤、皮下达颈前筋膜。4、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分、切开气管前筋膜：沿白线正中作锐性切开或钝性分离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。离，用拉钩侧牵两侧胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌。5、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵、暴露气管：宜于甲状腺峡部下缘分离组织，向上牵拉暴露拉暴露34气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。气管环。若峡部较宽可将其切断、缝扎。6、切开气管：用尖刀切开第、切开气管：用尖刀切开第34气管环。气管环。7、安放气管套管：用气
16、管扩张器扩开切口，插入大小、安放气管套管：用气管扩张器扩开切口，插入大小适宜的气管套管，并证实无误。适宜的气管套管，并证实无误。8、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，、固定套管：缝合套管上方创口。下方创口不予缝合，以免发生皮下气肿。以免发生皮下气肿。准备一根寸带，分别系于套管的两侧，两侧都要打死准备一根寸带，分别系于套管的两侧，两侧都要打死结，松紧度以容纳两手指为宜。注意不要打活结，以结，松紧度以容纳两手指为宜。注意不要打活结，以免自行松开。每周更换一次，随脏随换。免自行松开。每周更换一次，随脏随换。术后护理1、保持套管通畅：随时吸痰，每日清洗煮沸消毒内管、保持套管通畅：随时吸痰，
17、每日清洗煮沸消毒内管12次。次。2、维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入等、维持下呼吸道通畅：吸痰，雾化或蒸汽吸入等3、保持适宜的温度和湿度：室温保持适宜的温度和湿度：室温22左右，湿度在左右，湿度在90%以上。以上。4、保持颈部切口清洁，预防感染。、保持颈部切口清洁，预防感染。5、防止套管阻塞或脱出、防止套管阻塞或脱出气囊的护理：气囊的护理：1、气囊的作用、气囊的作用:封闭气道封闭气道，是实施机械通气的必要条件；是实施机械通气的必要条件；固定导管；固定导管；防止口腔上呼吸道内分泌物、胃内容物防止口腔上呼吸道内分泌物、胃内容物误入气道。误入气道。2.气囊压力：气囊压力：气压伤是导管和气囊压迫
18、气管壁所致的机械通气压伤是导管和气囊压迫气管壁所致的机械通气并发症之一。气并发症之一。套囊内压高于套囊内压高于5mmHg即因淋巴引流受阻而发即因淋巴引流受阻而发生黏膜水肿。生黏膜水肿。高于高于30mmHg则出现缺血性变化。则出现缺血性变化。超过超过50mmHg时，可导致柱状上皮的坏死。时，可导致柱状上皮的坏死。尤其在低血压时，对病人的危害更大。尤其在低血压时，对病人的危害更大。通通常常囊囊内内压压力力在在20mmHg以以下下即即能能完完全全阻阻断断气气管管。临临 床床 上上，一一 般般 如如 将将 气气 囊囊 充充 盈盈 到到25cmH2O（18.5mmHg）而而仍仍不不能能取取得得满满意意的
19、的阻阻断断气气管管结结果果时时，应应该该及及时时换换成成大大一一号号的的套套管管。或或采采用用双双套套囊囊导导管管，交交替替使使用用减减少少局局部部的压迫。的压迫。气囊放气：气囊放气：采取不定时排空气囊，采取不定时排空气囊，1-2次次/天。插管和切开天。插管和切开24小时内小时内不松气囊。不松气囊。主要理论依据是：主要理论依据是：放气放气1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复。小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管血流难以恢复。对于危重病人，频繁的气囊放气将导致肺泡通气不足，对于危重病人，频繁的气囊放气将导致肺泡通气不足，往往不能耐受。往往不能耐受。增加其上方气道积滞的分泌物、胃内容物被吸入到下气增加其上方气道积滞的分泌物、胃内容物被吸入到下气道的机会。道的机会。往往会误导而转移气囊管理中应该注意的重点，忽视充往往会误导而转移气囊管理中应该注意的重点，忽视充气容积或压力的调整。气容积或压力的调整。
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