基层医院管理制度.pdf

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1、一、查对制度 查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此护士 在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安 全和护理工作的正常进行。 （一）医嘱查对制度 1.处理长期医嘱或临时医嘱者要签全名并记录处理时间，执行者签全名，若 有疑问，问清后方可执行。 2.每日查对医嘱后方可打印长期医嘱执行单。 3.医生调整医嘱后，值班护士及时查对各种治疗单，无误后方可执行。 4.抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误 后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 5.临时医嘱必须经 2 人核对方可执行，长期医嘱必须每日查对，办公室护

2、士 每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时， 须指定护士进行查对并签名。 （二）服药、注射、处置查对制度 1.服药、注射、处置必须严格执行“三查八对一注意”，有效确认患者身份 后实施操作。 三查 ：服药、注射、处置前查；摆药后查；服药、注射、处置后查。 八对 ：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法、药物有效期。 一注意 ：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。 2.备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查 标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。 3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。 4.对易致过敏药物，给药前应

3、询问病人有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药 时，用前须反复核对，用后保留安瓶；静脉给药要注意药液有无变质、沉 淀、瓶口有无松动、裂缝，袋装液体要检查有无渗液；用多种药物时，要 注意有无配伍禁忌。 5.发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。 6.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根 据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。 （三）输血查对制度 1.根据医嘱，输血及血液制品的申请单，必须经两人核对患者姓名、病案 号、血型、肝功，并与患者核实后发那顾客抽血配型。 2.医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对”。 “三查”：血制品的有效期、血

4、制品的质量以及输血装置是否完好。 “八对”：对病人姓名、床号、病案号、血袋（瓶）号、血型、交叉配血实 验结果、血制品的种类和剂量。 3.输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”， 确定无误后进行输血，并两人签名。 4.输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将 血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。 （四）手术病人查对制度 1.核对病人：应根据手术通知单和病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、 诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏实验结果及配血 报告，查对腕条姓名、床号、住院号。把好“四关”： 1) 接病人之前，与病房护士查对。

5、2) 进入手术间之前，与巡回护士查对。 3) 进入手术间之后，与麻醉医生查对。 4) 麻醉之前，与手术医生查对。 2.查对无菌包外 3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器 械是否齐全、适用。 3.手术物品查对： 1) 体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数 目。 2) 把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合 后，清点数目相符。 3) 清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护 士应对每件物品唱点两遍并准确记录。 4.手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单检验。同时 及时登记，查对科别、姓名、部位、

6、标本名称。 5.用药与输血应按临床科室的要求进行查对。 （五）供应室查对制度 1.包装器械包时，查对物品是否完全、配套，性能是否良好，清洁是否符合 要求。 2.器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。 3.发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。 4.收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清 洁处理情况。 （六）饮食查对制度 1每日查对医嘱后，以医嘱单为依据，核对病人床号、姓名及饮食的种类。 2治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。 二、分级护理制度 医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级 别，并在病人一览表及病人床头牌

7、上作相应标记。 （一）分级护理要点 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别 和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。 护士实施的护理工作包括： 1.密切观察患者的生命体征和病情变化； 2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应。 3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； 4.根据护理相关的健康指导。 （二）各级护理对象及要点 1. 特级护理 适用对象： 1) 病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。 2) 重症监护患者。 3) 各种复杂或者大手术后的患者。 4) 严重创伤或大面积烧伤的患者。 5) 使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监

8、护病情的患者； 6) 实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者。 7) 其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要点： 1) 严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3) 根据医嘱，准确测量出入量； 4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护 理、气道护理及管道护理等，实施安全措施； 5) 保持患者的舒适和功能体位； 6) 实施床旁交接班。 2. 一级护理 适用对象： 1) 病情趋向稳定的重症患者； 2) 手术后或治疗期间需要严格卧床的患者； 3) 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； 4) 生活

9、部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要点 : 1) 每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4) 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护 理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5) 提供护理相关的健康指导。 3二级护理 适用对象： 1) 病情稳定，仍需卧床的患者； 2) 生活部分自理的患者。 护理要点： 1) 每 2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4) 根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5) 提供护

10、理相关的健康指导。 4. 三级护理 适用对象： 1) 生活完全自理且病情稳定的患者； 2) 生活完全自理且处于康复期的患者。 护理要点： 1) 每 3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2) 根据患者病情，测量生命体征； 3) 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4) 提供护理相关的健康指导。 5. 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医 师沟通。 附：分级护理标识 为了加强分级护理管理，特制定统一标识（彩色圆形胶贴），并在一览牌 与床头牌醒目标识：红色一级护理，黄色二级护理；绿色三级护理；蓝色 特级护理。主班护士每日根据医嘱查对分级护理标识。 三、交接班制度 ( 一)护

11、理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进 行。 ( 二)值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整 理好各类用物和病室环境，为下一班做好必要准备工作。遇有特殊情况， 应详细交待。接班者提前15 分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危 重病人护理记录单，在接班者未清楚之前，交班者不得离开岗位。 ( 三)接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班 时发现的问题由交班者负责；交班后发现问题，则由接班者负责。 ( 四)各种交接班均应进行床旁、口头及书面接班。 ( 五)交班种类。 1.集体交接班： 1) 早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了

12、解本病区病人情况，重点 病人交接内容描述清楚。 2) 护士长布置本周、本日重点并讲评上周工作，时间一般不超过15 分钟。 2.各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。 ( 六)交接班内容 ( 一)交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管 理中应注意的问题。 ( 二)重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况。有无压疮、各 种导管固定和引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新人、特殊检 查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。 ( 三)医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处理完成情况，对尚未完 成的工作，应向接班者交代清楚。 ( 四)急

13、救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签 名。 ( 五)交接班者共同巡查病房是否整洁、安静、安全、舒适。 ( 七)转科病人交接班制度 1.交班护士应告知患儿及家长，做好解释工作，同时通知接收科室根据患儿 病情做好接收准备。 2.完善各种执行单、护理记录，归整病历转至接收科室。 3.交班科室的医生和护士应选择合适转运工具共同将患儿护送至接收科室， 转科途中加强观察和保护。 4.如实填写转科交接班记录单，交接双方根据记录单内容，在床旁为患儿及 家长介绍接收护士，共同评估、查对患儿： 1) 姓名、诊断、住院号、转出科室、转入科室、转科时间； 2) 确认导管、皮肤粘膜、药物、病人状态

14、等情况； 3) 输液通道：如当时未输液，与接收护士一起检查是否通畅。交接完毕， 双方在转科交接班记录单签字，以利责任分明。 5.交班护士协助接收科室护士安置好患儿及家长后，收拾用物可离开科室。 附一：床头交接班流程 ( 一)交班与接班者按时共同到病房交接班。 ( 二)新入院及一般病人交接班流程： 1. 交接入院时间、病人主诉、夜间病情变化及睡眠情况； 2. 饮食、睡眠等一般情况； 3. 专科病情交待及特殊检查前准备工作。 ( 三)卧床病人交接流程： 1. 饮食、睡眠等一般情况； 2. 专科病情及注意问题； 3. 基础护理： 1) 肺部听诊：接班者听诊肺部呼吸音、体疗。 2) 皮肤护理交接。 3

15、) 六洁、四无。 4) 留置针情况。 5) 交接完毕用快速手消液消毒双手。 ( 四)当日手术患者交接流程： 交班者交待患者回病房的时间、手术中大概的情况、意识及生命体征、体 位要求、手术伤口辅料情况及引流情况，患者是否排尿，皮肤完整性等。 ( 五)次日手术患者交接流程： 术前准备是否完善，下一步需要做的工作。 ( 六)危重患者交接流程： 1. 患者的生命体征、血氧饱和度； 2. 本班病情变化及特殊治疗； 3. 各种管道如胃管、尿管、鼻导管是否通畅及更换时间；负压引流是否有 负压；引流液的量、颜色、性质、是否倾倒。 4. 刀口敷料有无渗出，是否更换及疼痛情况； 5. 吸氧流量及吸痰频率，痰液性质

16、，接班者肺部听诊体疗； 6. 患者的口腔是否清洁及皮肤是否完整； 7. 床单位是否平整，卧位是否舒适等； 8. 输液是否通畅，输注何种药物，注射部位有无外渗，穿刺时间。 附二：危重病人转科护理交接流程 ( 一)转出科室工作流程 转出通知： 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告 知病人姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。 转出前准备： 1 病情评估并记录：意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量、 引流量等； 2 根据病情建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施； 3 根据病情准备转出用氧气袋、简易呼吸器、心电监护仪等； 4 电话通知电梯等候； 5 将病人私人物

17、品交其家属，贵重物品清点签字。 转运： 1 将病人移至平车，不易搬动者直接用病床转运； 2 由主管医生及护士共同护送病人至转入科室； 3 转运途中密切观察病情变化，保持呼吸道通畅及氧气供给，途中根据医 嘱静脉用药并保持通路通畅。 ( 二)转入科室工作流程 1 值班护士或护士长接电话时问清病人的姓名、年龄、目前病情、诊断、 特殊护理及护理物品准备，如心电监护、气管插管、呼吸机、除颤仪、 微量泵等。 2 按需求做好接收病人的各项准备工作，呈备用状态。 ( 三)共同交接流程要求交接双方共同完成，责任共担 1 平稳搬运病人至病床上，如病情变化不易搬动者应在原转运床上共同参 与抢救； 2 根据病情安置病

18、人体位，需要约束时与病人家属沟通。 3 连接心电监护仪、血氧饱和度、测量生命体征，共同观察交接； 4 根据病情及时进行各种抢救措施，如清除呼吸道分泌物、吸氧、应用呼 吸机等； 5 交接气管插管、气管切开、各种引流管、导尿管、鼻饲管等； 6 交接病人基础护理内容：肺部听诊、各种治疗、药品、静脉留置针、皮 肤完整性、卫生处置、饮食状况等； 7 交接病人姓名、年龄、病情、诊断、手术名称、治疗及抢救经过、护理 措施及主要阳性检查结果等； 8 填写护理交接记录单，交接双方认可后签字； 9 交接病历及特殊检查资料等，清点整理物品，交接完毕。 无菌操作制度 ( 一)在执行无菌操作时，必须明确操作环境中的无菌

19、区和非无菌区。 ( 二)执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环 境清洁。 ( 三)夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。 ( 四)进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂，均不可直接接触无菌物品或越 过无菌区取物。 ( 五)无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久，无 菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌包一经打开即不能视为绝对无菌， 应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。 ( 六)无菌包应按消毒日期顺序放置，并经常检查包或容器是否过期，其中用 物是否适量。 ( 七)盛放消毒液的容器每周消毒2 次。高压灭菌后干保存的无菌持物钳，一 经打开要注

20、明日期时间，使用放置不超过4 小时，无菌纱布筒打开使用 后，放置 24 小时后更换。 五、消毒隔离制度 ( 一)严格执行医院感染管理办法、医院消毒技术规范及传染病管 理法等法规，并达到以下要求： 1.凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。 2.凡接触皮肤、黏膜的医疗器械的器具和物品必须达到消毒水平。 3.各种用于注射、穿刺、采血等有创性操作的医疗器具必须“一人一用一 灭菌”。 4.一次性使用的医疗器械和器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗 器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按医疗废物管理条例 处理。 ( 二)加强医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、供应室、重症

21、监 护室、新生儿病房、内镜室、血液透析室、层流室、肠道门诊、发热门诊 等，并达到以下要求： 1.按照医院感染管理办法要求，对重点部门的医院感染管理有相应的 措施。 2.各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。 3.护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方 法。 ( 三)护理人员严格执行无菌操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到 以下要求： 1.制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。 2.消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。 3.有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行 卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。 ( 四

22、)按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求： 1.建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识 目录和可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒瓶、酒精瓶、氧气湿 化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。 2.有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器械消毒或灭菌效果的定期与 不定期监测的原始资料与记录。 3.医疗器械的消毒灭菌合格率达100% 。包内有化学指示卡，包外贴3M指 示带。无菌物品专室，专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经 打开不超过 24小时；铺无菌盘不超过4 小时；无菌干罐持物钳不超过 4 小时。 4.对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。

23、 ( 五)协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整 改、并有记录。 ( 六)护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌 操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤 之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。 ( 七)病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集 中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要的各类污染物品和排 泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。 ( 八)病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病 人出院、转科或死亡后进行终末处理。 ( 九)治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式

24、清扫，拖布专用，标识明 确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。 ( 十)医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性 废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特 殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋 内。 六、医嘱执行制度 ( 一)基本要求 1. 医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原 则，严格执行查对制度。 2. 医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医 嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确 认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应 在

25、6小时内据实补记医嘱。 3. 对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。 4. 凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。 （二） 长期医嘱 1. 长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。 2. 长期备用医嘱（ PRN ）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内 容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24 小时以上。 （三） 临时医嘱 1.有效时间在 24 小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临 时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST ）应在医嘱开出后立即执 行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间 并签

26、全名。 2.临时备用医嘱（ SOS ）：12 小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并 签全名，若未执行则有当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”， 并签名。药物敏实验结果记录：阳性以红笔作“”标记，阴性以蓝笔作 “”标记，并签名。 附：紧急情况下口头医嘱执行流程 医生下达口头或电话医嘱 执行护士重述一次 医生认可 二名护士核对（或双重检查）用药 执行用药、保留药瓶 用后医生护士核对 准确记录 抢救工作制度 ( 一)各科室的抢救工作由有临床经验和技术水平的医师和护士承担，各科室 的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务 处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方

27、案，凡涉及法律纠纷要 报告有关部门。 ( 二)急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”（定物、定量、定 位、定专人保管、定时检查）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、 “二及时”（及时检查维修、及时请领报销）。抢救物品一般不外借，以 保证应急使用。 ( 三)各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的 性能及使用方法。 ( 四)参加抢救人员应全力以赴，分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行 各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。 ( 五)若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时 测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、

28、胸外心脏按 压、配血、止血等措施。 ( 六)对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察 病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。 ( 七)对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必 须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品 空安瓿须经二人核对后方可弃去。 ( 八)对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救 病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实 补记，并加以注明。 ( 九)抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应 及时与病人家属联系或通知有关

29、部门。 ( 十)抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。 附：重大抢救报告程序 一、医疗机构内部的报告程序 抢救报告范围： 凡涉及到灾害事故、突发事件致死3 人及以上或同时伤之6 人及以上的抢救；知名人 士的抢救；保健对象的抢救；外籍、境外人员及其他特殊人士的抢救；大型活动的医疗救 护以及其他特殊情况的抢救。 二、医疗机构向上级部门报告程序 三、卫生行政部门之间的报告和通报程序 四、卫生行政部门内部报告程序 办公室主管局长、有关部门 值班室带班局长、主管局长 紧急情况任何一位局领导 医政处（科）在主管局长领导下组织协调医疗救治及时主管局长汇报情况根据情况局长汇 报 再补报

30、院长 上级部门办公室主管院长或带班领导 紧急情况下 医务科总值班门诊部总值班医务科总值班 必须补报特殊检查直接 区域卫生局办公室 市卫生局办公室 远郊县医疗机构及其他 区域内社会、个体医疗机构 城近郊区医疗机构 市卫生局办公室 区域内卫生局办公室 门急诊抢救医务人员院前抢救医务人员住院患者的抢救 远郊县卫生局接到报告市卫生局办公室近郊区县卫生局通报 注：报告时限：1. 部门内的报告接到下级报告10 分钟内向上级报告 2.部门之间的报告接到有关报告后30 分钟内向上级部门报告 3.需要书面报告的时限为6 小时 八、护理文件书写与医疗文件管理制度 ( 一)护理文件书写严格按照卫生部、等规定执行。

31、( 二)护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、 试用期护士书写后应有带教老师签字。 ( 三)护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈, 促进书 写质量持续改进。 ( 四)体温单、医嘱单、一般护理记录单、危重病人护理记录单, 手术护理记录 单、健康教育记录单归病历保存。 ( 五)病房护士长负责医疗文件的管理, 护士长不在时 , 由办公护士或总带教负 责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。 ( 六)住院期间的运行病历 , 要求定点存放 , 病历用后必须归还原处 . 白天由办公 室护士管理 , 中班, 夜班由当班护士加锁保管 , 防止丢失。 ( 七)病历中

32、各种表格均应排列整齐, 不得撕毁、拆散、涂改、伪造, 保持完 整、真实。 ( 八)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其 他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。 ( 九)患者转科、会诊或到其他科检查治疗时，由病房工作人员递送病历，不 得交患者或家属携带。 ( 十)患者或公安、司法机关需要查阅、复印或者复制病历资料的，应在接到 医务科通知后予以协助。住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病 房时，应当由病房指定专门人员负责携带和保管，到病案室复印。 ( 十一)当发生医疗事故争议封存病历时，病房应报告医务科。派专人负 责保管和携带病历，与患者或其他代理人一起到医务科封存

33、。封存的病历 由医务科保管。 ( 十二)病人出院（或死亡）后，医护人员应按规定在24小时内完善病 历，由值班护士按规定排列顺序整理病历。病人出院时按规定对病历中的 护理内容进行质量检查，并在病历首页“质控护士”栏签字。 ( 十三)病房应在患者出院（或死亡）后1 周内将住院病历送病案室。各 病房建立出院病历登记本，严格执行院内病历交接制度，双方查收后签 字。 ( 十四)任何人员不得将病历资料提供给他人；不得擅自从病房直接复印 病历；不准扣留病历资料；未经许可不得将病历带离医院。 ( 十五)严格执行有关的法律、法规，恪守保密规定，保护病人隐私。 九、护理新业务、新技术准入制度 （一）护理新业务新技

34、术：凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内 尚未开展和未使用的临床护理新手段。 （二）护理新业务新技术分级：按该工程的科学性、先进性、实用性、安全性 将工程分为：国家、省、市、县、院等级。 （三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规和各项规章制度， 制定管理制度。 （四）申报流程：由护理人员填写申报表，护士长及科主任签意见后报护理 部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该工程的先进性、可 行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行科学论证，对工 程做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。 （五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告 知病人取

35、得同意，保证病人安全，并有记录。 （六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，工程负责人阶 段性总结；验收后的工程总结和论文交护理部存档，建立新的护理常规 和操作规程。 （七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料，申报成果奖。 十、护士注册、执业管理制度 （一）严格按照护士条例执行护士注册执业管理。 （二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。 （三）严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围执业。 （四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 （五）护士注册管理： 1 护士首次注册每年一次： 1)临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。 2)参加全国

36、护士执业考试成绩合格者。 3)工作 1 年，工作表现好，年度考核合格者。 2 护士再注册每五年一次： 1)从事护理工作的注册护理人员。 2)自觉遵守护士条例有关规定。 3)年度考核及继续教育学分合格者。 （六）护理部或护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和 书写护理记录 第一章 护理管理工作制度 十一、护理质量管理制度 （一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考 核、监督和协调职责。 （二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。 （三） 制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反 馈、整改措施和效果评价。护理质量检查结果列为护士

37、长考核重点，并 与科室绩效挂钩。 （四） 每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 （五） 检查护理质量标准落实情况，并有记录： 1 实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率90% 。 2 实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难 病人作为重点管理，专科护理到位。 3 危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格 率90% 。 4 护理单元备急救车、急救器材、药品，急救物品齐备完好率100% 。 5 按照卫生部病历书写基本规范（试行）和山东省护理文件书写 规范（试行），每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率 90% 。 6 坚持对护理人员进行“三基”（基

38、础理论、基本知识、基本技能）、 “三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标， 有考核记录。 7 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。 8 完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮 等。 （六） 关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊 科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。 （七） 建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故与报告制度、投诉管理制 度等。 (八) 建立和完善护理会诊、护理病历讨论和护理查房制度。 ( 九）建立质量可追朔机制，有年、季、月质量分析、信息反馈、整改措施、 效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准

39、进行效果评价，并体现在 持续改进的过程中。 十二、护理安全管理制度 (一)建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施 监督、检查、评价和整改。 (二)将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确 保病人安全 . (三)严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡查病房，严密观察病情变 化，杜绝差错事故。 (四)对危害、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠 床、跌伤发生。 (五)制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，监督落实，定期总 结。 (六)组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。 (七)严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，

40、防止和减少医院 感染的发生。 (八)严格执行药品管理制度，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做 好登记。 (九)急救器材、药品齐备完好，做到“五固定二及时”。 (十)定期检查非医疗护理不安全因素，采取相应措施。 (十一)采用多种形式对病人和家属实施安全知识宣教。 十三、护理缺陷管理制度 护理差错事故登记报告制度 ( 一)各科室应严格登记差错事故。责任者要及时登记差错事故的经过、原 因、后果，并写出书面检查。护士长定期组织分析讨论会，提高认识，吸 取教训，以利改进工作。 ( 二)发生差错事故时，责任者要立即向护士长报告，护士长在24 小时内口头 或电话报告护理部，重大差错事故要立即报告护理部

41、主任和科主任，其责 任者应在三天内提交书面检查材料。 ( 三)发生差错事故时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由差错事故造成 的不良后果。、 ( 四)发生差错事故的有关记录、化验及药品、器械等应妥善保管，不得擅自 涂改、销毁，并保留病人的标本，以备鉴定研究之用。 ( 五)发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，发现后视情 节轻重从严处理。 ( 六)为弄清事实真相，应注意听取当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允 许本人发表意见。决定处分时，领导应做好思想工作，以达帮助教育之目 的。 ( 七)护理部定期组织护士长分析讨论差错事故发生的原因，并提出相应的防 范措施。 附一：护理差错事故定

42、性标准 差错事故是影响医疗质量的重要因素，是关系到病人疾苦和生命安危的大 事，因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，严防差错事故 的 发 生 。 并 要 加 强学 习 ， 及 时 总 结 经 验 教 训 ， 以 保 证 医 疗 护 理 质 量 。 （一）差错、事故的分类及评定标准根据差错、事故发生的原因分为两类：由 于工作责任心不强而造成的为责任差错、事故；由于设备条件或技术水平所限 而造成的为技术差错、事故。差错和事故的区分主要根据其性质、后果的轻重 不同而确定。 1、事故：凡在护理工作中，由于不负责任，不遵守规章制度和技术操作规程， 作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦，

43、造成残废或死亡等不良后果 者。 （1）事故等级分类： 一 级 事 故 ： 由 于 护 理 人 员 的 过 失 ， 直 接 造 成 病 人 死 亡 者 。 二级事故：促使病人死亡或造成残废者。 三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者 （2）责任事故范围： 1）护理人员工作不负责任。交接班不认真，观察病情 不细致 , 病情变化发现不及时，以致失去抢救机会，造成严重不良后果者。 2）不认真执行查对制度而打错针，发错药，输错血液；护理不周到，发生严重 烫伤或度褥疮 , 昏迷躁动病人或无陪伴的小儿坠床, 造成严重不良后果者 .3) 对 疑难问题 , 不请示汇报、主观臆断, 擅自盲目处理 , 造成严重不良后果

44、者.4) 延误 供应抢救物资、药品, 供应未灭菌的器械、敷料、药品, 或因无菌操作不严而发 生感染 , 造成严重不良后果者.5) 不掌握医疗原则 , 滥用麻醉药品 , 造成严重不良 后果者 .6) 手术室护士点错纱布、器械, 因而遗留在体腔或伤口内 , 造成严重不良 后果者 . （3）技术事故范围 : 凡确因设备条件所限或技术水平低或经验不足而导致上述不良后果者。 2、差错：凡在护理工作中因责任心不强, 粗心大意 , 不按规章制度办事或技 术水平低而发生差错 , 对病人产生直接或间接影响, 但未造成严重不良后果者, 称 为差错 . 如： (1) 错抄、漏抄医嘱 , 而影响病人治疗者。 (2)

45、错服、多服、漏服药( 包括未服药到口 ), 按给药时间拖后或提前超过2 小时者。 (3) 漏做药物过敏实验或做过敏实验后, 未及时观察结果 , 又重做者。错做或 漏做滴眼药、滴鼻药，冷、热敷等临床处置者。 （4）发生度褥疮、度烫伤，经短期治疗痊愈，未造成不良后果者。 （5）误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响者；手术病人应禁食而 未禁食，以致拖延手术时间者。 （6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查 者。 （7）抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗而未造成不良后果者。 （8）损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本或未按要求留取、及时送 验，以致影响检查结果者。 （9

46、）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成不良 后果者。手术标本丢失或未及时送验，增加病人痛苦，影响诊断者。 （10）供应室发错器械包或包内遗漏主要器械，影响检查、治疗者；发放 灭菌已过期的器械或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未造成严重 后果者。 附二：护理差错事故上报处理程序 差错事故责任人立即上报 主管医生 病房护士长科主任 分管院长护理部组织科室护理质量管理小组讨论 护理质量管理委员会讨论提出科室初步意见 查找原因、初步定性、确定负责人、提出初步处理意见 主动报告护理不良事件制度 为了认真贯彻落实患者安全目标建立良好的护理安全文化氛围，深入 查找护理安全隐患，提

47、高护理安全意识，保证护理服务质量与患者安全，要求 各级护理人员共同关注病人安全，视安全为第一要素，重视各流程、细节中的 安全管理措施实施，鼓励护理人员积极报告威胁病人安全的不良事件，把防范 和控制摆在首位。特制定主动报告护理不良事件制度。 ( 一)护士长有风险意识。定期检查及随机查找患者不安全因素，采取相应对 策以减少风险。 ( 二)护理人员在工作中发现的，出现的护理不良事件要及时上报护士长，以 降低风险危害。 ( 三)科室内发生的所有与护理有关的不良事件都要如实上报。如发现隐瞒， 扣护士长的管理系数（与奖金挂钩）。 ( 四)对积极、主动、及时报告的护理不良事件经积极采取补救措施后，避免 了对

48、患者造成人身损害的，可以免除对当事人的处罚，并给予加分鼓励。 ( 五)对不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处 罚。 ( 六)护理部每月总结反馈，及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分 享到典型案例的经验教训。 ( 七)护理部每月总结反馈工作中护士发现的各类风险事件，包括护理风险、 医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件等，及时与相关部门沟通 改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。 ( 八)每年开展1-2 次全院性的安全护理管理先进集体和先进个人评比活动， 以保证护理服务质量和患者安全。 附：护理不良事件上报范围、内容及程序 （一）不良事件上报范围、内容

49、 1. 护士职业安全事件：包括护士在临床工作中出现的所有职业伤害，如针 刺伤、扭伤、摔伤、传染病感染等。 2. 病人安全事件： 包括病人住院期间发生的安全事件，如坠床、跌倒、各 种导管的脱落、压疮；护理操作导致的病人损伤，如静脉穿刺、静脉输 液、吸痰等过程中发生的病人身体的损伤； 3. 医疗器械不良事件：包括一次性物品如留置针、注射器、输液（血）器 在使用前、中期出现的所有质量问题。 4. 操作程序不良事件：包括用药过程中出现的错、漏用药、医嘱处理及执 行过程中的错、漏执行医嘱等。 （二） 不良事件上报程序 护理部制定不良事件报表，护士长负责本科室事件统计，根据事件性质每 月向护理部提交报表，护理部根据全院不良事件发生情况采取相应的处理及预 防措施。 护理投诉管理制度 ( 一)护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务质量引起病人家属不满，并以书 面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。 ( 二)护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发 生原因、分析、整改及效果。 ( 三)接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的 冲突。 ( 四)护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在 科室应认真分析事