特困人员救助供养方式告知书.docx

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特困人员救助供养方式告知书(参考样式)根据国家和自治区现行有关特困救助供养政策规定,特困人员可以选择集中或分散供养。经评估,您目前的身体状况为:具备生活自理能力口,部分丧失生活自理能力口,完全丧失生活自理能力(在打勾)。现请您根据自身状况选择如下供养方式:1 .愿意集中供养。口2 .愿意分散供养。(理由:故土难离口共养机构离家远口;有亲戚愿意照顾口;不适应集中供养生活口共养机构设施不能满足护理需求口;其他口。)*乡镇人民政府(街道办事处)年月曰特困人员及其法定义务人签字:

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