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1、儿童神经母细胞瘤的临床分析,儿童神经母细胞瘤（neuroblastoma,简称NB）是来源于节后交感神经系统的胚胎性恶性肿瘤，绝大多数来源于肾上腺，占儿童肿瘤的第三位。,研究对象,2000 年1 月至 2009 年10 月患儿36 例,分期标准,美国儿童肿瘤协作组分期系统(CCSG)如下 期：肿瘤局限于原发器官 期：肿瘤超出原发器官但未超过中线同侧 淋巴结可能受累 期：肿瘤超过中线双侧淋巴结可能受累 期：远处转移 s期：1岁原发灶为期但有局限于肝皮肤骨髓的转移灶,临床资料采集,影像学检查包括B超、核磁共振、CT或PET-CT、骨扫描 骨髓检查、 NSE、尿VMA 部分行肿物穿刺或手术活检做病理
2、检查 分析神经母细胞瘤患儿发病分布、临床特征、 误诊常见原因及治疗后转归,治疗:手术、放疗、化疗,I期 肿瘤完整切除，随访。 II期或1岁生物学因素良好的III、I V期:术后化疗11.5年 CA方案：CTX 150mg/m2/d,ivd，d 17；ADM 35 mg/m2/d,ivd，d8每3周重复 效果不佳者可用PVP方案：DDP6090mg/m2/d,ivd，d 1；VP16 160 mg/m2/d,ivd，d3 每3周重复，5疗程 1岁的III、I V期，1岁生物学因素不良的III、I V期 A术前诱导化疗 OPEC方案CTX 1000mg/m2/d，d1；VCR 1.5 mg/m2,
3、 d1；DDP 90 mg/m2/d, d2; VP16 160 mg/m2/d,d4。每3周重复，5疗程 或PECA方案（适用于进展性病例）：DDP 90 mg/m2/d，d1；VP16 160 mg/m2/d, d3；CTX 150mg/m2/d,ivd/po，d713；ADM 35 mg/m2/d, d14。每3周重复，5疗程 B 术后巩固化疗 II、III期术后化疗11.5年，4期均应在转移灶控制、原发肿瘤切除后化疗1.5年以上。 一般情况下可予术后第8天28天分次对瘤床部位放疗，放疗期间酌情用下方案： CTX 150mg/m2/d,ivd/po，D814；VP16 150 mg/m2
4、/d，D15，16，17 此后若达CR,开始维持治疗，方案为CA或PVP或CAV，术后第1个半年3方案交替，第2个半年每12周1疗程，第3、4个半年每16周1疗程。若仍未CR，按难治或复发方案化疗。 复发或难治的或一般情况差的化疗方案 CT方案 CTX 70mg/kg/d，D12；拓扑替康2 mg/m2/d，D13，46疗程,结果,发病年龄1月到10岁，平均3.6岁；男24例，女12例。期4例，期3例，期4例，期24例（67%），s 期1例 。 首诊情况 首诊科室：小儿外科4例，脑外科4例，泌尿外科6例，风湿科1例。 外院初诊为特发性血小板减少性紫癜/再生障碍性贫血1例，急性淋巴细胞白血病2例
5、，脑膜炎1例，感染4例，结核1例。,结果,腹部包块8例，其中4例为期，2例期，2例期 。均无骨髓浸润。 发热伴肢体或关节痛5例，其中3例伴骨髓浸润。 面部：眼眶瘀斑4例，均伴骨髓受累,其中1例眶骨浸润；眉肿物1例，1月后扩散到骨、骨髓、肺；颞部肿物1例，颅骨浸润；上睑下垂1例，眼眶外上软组织肿块、眶上壁、骨髓浸润；头外伤后双眼肿胀失明1例，颅底骨质病变，眼眶等骨折，骨髓受累。 发热伴腹痛4例，其中期3例，期1例 。 双下肢乏力或瘫痪3例，侵犯椎管和/或脊髓。均无骨髓浸润。 颈部肿块2例：1例伴horner 综合征颅底、双颈部左后纵膈脊柱巨大软组 织肿块，骨髓浸润。另1例开始未行腹部B超检查怀疑
6、感染及结核。 关节肿痛发热1例，全身骨浸润，骨髓受累。 贫血为主2例，骨髓均受累。 发热误诊脑膜炎1例：外院MR示局部脑膜炎，脑脊液压力高，红细胞增多，骨髓受累。 双下肢水肿1例。 黄疸1例。,结果就诊时骨髓浸润者18例,1例反复骨痛伴发热1月余，贫血，在外院骨髓片报告大量破碎细胞及分类不明细胞，第二家医院考虑转移瘤与白血病鉴别，我院报告NB骨髓转移57.5%，后结合腹部CT及NSE诊断为NB。 2例外院诊断ALL。其中1例已予诱导化疗，效果差，结合免疫分型结果可疑，NSE升高，MR示后纵隔至上腹部脊柱旁占位，肝多发转移，左胸廓入口及胸骨旁胸壁内软组织影，右胸腔积液，骨髓NB 细胞86.5%。
7、 误诊为感染者2例，1例MR腹部正常，T4S1椎体异常信号，抗感染无效后转我院，骨髓同颈淋巴结病理切片诊断NB, 会诊MR T4S1及胸廓入口处转移,C6T1椎前可见肿块；另1例见双上纵膈淋巴结，怀疑感染及结核，后行腹部B超见中上腹腹膜后肿块，在我院结合骨髓片确诊。,治疗转归,17例放弃，其中16例为期，1例为期。1例s期自愈。 18例治疗患儿中治愈病例5例：3例为期，其中2例手术切除，1例家人拒绝手术，行化疗后，手术探查少量黄色炎性渗出腹水，未见癌细胞。,治疗转归,2例为期，其中1例骨髓、骨转移，予2OPEC/ 2PECA化疗，自服中药，手术切除原发灶，半年后原发灶、BM复发，CTX+卡铂，
8、再次手术清扫，化疗+放疗，痊愈。 另1例胰腺双肾多囊肿，右肾肿块，腹膜后多发淋巴结肿大，右巨肾及肿瘤切除，术后CT示腹主动脉旁淋巴结明显肿大，胰头受侵，左肾较多囊肿，不排除肿瘤侵犯。经OPEC化疗后左肾区肿块缩小，1月后增大，B超示左肾实性占位肾门淋巴结增大，予多个化疗方案，肿块反复增大，对化疗敏感，加强化疗后准备自体干细胞移植，家人决定暂观察，至今随诊7年未复发。,治疗转归,失访1例，治疗中放弃4例，治疗中感染死亡1例，复发9例。 复发后6例放弃治疗，1例放疗后失访，1例感染死亡，1例期患儿手术后复发，维甲酸治疗痊愈。此患儿1月发病，以双下肢活动障碍就诊，右肝浸润，MR示右肾后方腰椎旁肿物，
9、边界不清，沿椎间孔入椎管内致脊髓圆锥受压侵犯肌肉。手术后MR见右肾门结节，NSE增高，予维甲酸1月后复查肿瘤侵犯椎板椎管内，随诊自服维甲酸，现痊愈。,讨论：临床表现与诊断,局限性原发性肿瘤的手术切除能提供最好的治愈机会。36例患儿中仍以腹部包块为首发表现者最多，发现较早，分期早，即使分期较差者亦无骨髓转移。 重视特征性的熊猫眼，面部肿物、上睑下垂、头外伤后双眼肿胀失明者亦需及时做影像检查或肿物活检 原发脑膜浸润 ？ Kushner BH, Kramer K, Modak S, et al A focal lesion in the falx cerebri: Harbinger of clas
10、sic stage 4 neuroblastoma in an infant cured despite residual disease after minimal therapy. Pediatr Blood Cancer. 2009 Dec 15;53(7):1340-2.,想到神经母细胞瘤的可能性,经X线检查、B超、NSE、尿VMA定性（必要时做定量）检查以及骨髓穿刺检查等，90病例可以不经组织切片而做出明确诊断。 骨髓诊断NB的重要性 本研究中就诊时骨髓浸润者比例高达50%，可能与诊断较迟、分期以期为主有关。 各家医院形态学诊断水平不一。误诊为ALL的2例患儿临床表现似白血病，1例找
11、不到原发灶，1例按ALL治疗效果差， 此时需做到：诊断有怀疑时做NSE及腹部影像学检查，提高骨髓细胞形态学检查的准确性。 骨髓浸润与ALL鉴别时，从多个部位抽取骨髓检查,转移瘤细胞在骨髓中成团聚集，呈典型菊花状排列对本病的诊断具有价值。,讨论：治疗,本文中患儿的治愈率愈率只有30%（5/17）来看，还需引进MIBG放疗、3F8免疫治疗等治疗手段。 对顽固的NB,早期强化疗与尽量完整的切除病灶及转移淋巴结，在有条件医院行MIBG治疗后早期移植有可能提高预后,讨论：治疗,1例期患儿脊柱MR示C7-T3占位，予切除髓外硬膜外肿瘤后，肌力正常。半月后复查CT示复发。提示对特殊部位的1期NB考虑给予化疗
12、或结合放疗，严密观察临床及生化指标变化。 1例1月大期患儿MR示右肾后方腰椎旁肿物沿椎间孔入椎管内致脊髓圆锥受压侵犯肌肉，术后MR仅右肾门结节，NSE增高，予维甲酸1月后复查肿瘤侵犯椎板椎管内，家人悲观，仅随诊口服维甲酸，患儿现痊愈。对小于1岁期患儿是否仍有肿瘤分化痊愈的可能，尚需进一步研究。,结论,大部分患儿临床表现复杂，相关各科医生需有排除神经母细胞瘤的意识。提高骨髓细胞形态学检查的准确性，结合国情重视骨髓穿刺、腹部B超、NSE、VMA检查的应用可减少误诊率。神经母细胞瘤部分期患儿治疗效果不容乐观，需个体化加强治疗。目前联合化疗、手术、放疗可延长患儿生命，但易复发，副作用大，需加入MIBG放疗、3F8免疫治疗等治疗手段。,