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1、第十六章 浆膜积液检查 The Examination of Serous Effusion,KEY POINTS,1.Formation of transudate and exudate 2.Examination of serous effusion 3.Indenlification of transudate and exudate 4.Differential diagnosis of benign effusion and malignant effusion 5.Differential diagnosis of tuberculous effusion and nontube
2、rculous effusion,目的要求,1、熟悉渗出液、漏出液的形成及临床意义。 2、掌握积液的实验室检查方法。 3、掌握渗出液、漏出液的实验室鉴别。 4、熟悉良、恶性积液的鉴别。 5、熟悉结核性与非结核性积液的鉴别。 6、了解浆膜腔积液检验的进展。,第一节 概述,胸膜腔 20ml 人体浆膜腔包括 腹膜腔50ml 心包膜腔1030ml 在正常情况下只有少量液体在腔内主要起润滑作用，一般不易采集到。,一、浆膜腔积液的形成,在病理情况下形成浆膜腔积液 （serous effusion ) 胸腔积液pleural effusion 根据部位不同分为 腹腔积液peritoneal effusion
3、 心包腔积液pericardial effusion 渗出液（transudate） 根据产生原因及性质分为 漏出液（exudate）,（一）漏出液（transudate）,漏出液概念？ 漏出液的发生机制有： 毛细血管流体静压增高。 血浆胶体渗透压减低。 淋巴回流受阻。 钠水潴留。,（二）渗出液（exudate）,渗出液常为炎性积液，多呈单侧性，产生的机制是由于微生物的毒素、缺氧以及炎性介质等作用，使血管内皮细胞损伤、血管通透性增高，以致血液内大分子物质和细胞从血管内渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔而形成积液。,二、浆膜腔穿刺液的采集和保存,标本由临床医师采集。 送验标本最好留取中段液体于消毒容
4、器试管或消毒瓶内 常规及细胞学检查约留取2毫升 生化检验留2毫升 厌氧菌培养留1毫升 如查结核杆菌则约需10毫升。,为防止出现凝块，细胞变性、细菌破坏自溶等，应即时送检及检验。 常规及细胞学检查可用EDTAK2抗凝。 生化检查标本可用肝素抗凝。 加留1管不加任何抗凝剂用以观察有无凝固现象。,1、积液性质的鉴别 漏出液与渗出液 非癌性与癌性积液 结核性与非结核性积液。 2、寻找积液的病因,三、检验的目的,第二节 浆膜腔积液理学检验,一、量 二、颜色 三、透明度 四、凝块 五、比密,1量 与病变部位和病情严重程度有关。 2颜色 正常为清亮、淡黄色的液体。 一般渗出液颜色深，漏出液颜色浅。 （1）红
5、色：呈淡红色、暗红色或鲜红色，可由穿刺损伤、结核、肿瘤、内脏损伤、出血性疾病等所致。,（2）白色：真性乳糜液（chylous）和假性乳糜液（pseudochylous）。有恶臭气味的脓性积液多为厌氧菌引起的感染所致。 （3）绿色：由铜绿假单胞菌感染所致。 （4）棕色：多由阿米巴脓肿破溃所致。 （5）黄色或淡黄色：各种原因的黄疸。 （6）黑色：由曲霉菌感染引起。 （7）草黄色：尿毒症性心包积液多见。,3透明度（Clarity）,用澄清、微浑、浑浊报告。 漏出液为清晰透明液体。 渗出液常因含大量细胞、细菌而呈现不同程度混浊。 乳糜液因含大量脂肪也呈混浊外观。,4凝块,正常积液放置后不会出现凝块，漏
6、出液一般不易凝固或出现凝块。 渗出液由于含有较多的纤维蛋白原和细菌、细胞破坏后释放的凝血活酶，可有凝块形成。 渗出液中含有纤溶酶时，可不出现凝固。 粘稠样积液多见于恶性间皮瘤。 碎屑样物的积液多见于类风湿性病变。,5比密（Specific gravity）,比密的高低与其所含溶质的多少有关。 漏出液比密常小于1.015； 渗出液比密常大于1.018。,第三节 浆膜腔积液化学与免疫学检验,检测方法同血气分析。 漏出液pH7.4。 渗出液一般偏低，化脓性感染时积液pH6.8。 pH降低还可见于类风湿病、结核、恶性肿瘤、红斑狼疮性胸膜炎。 胸水pH6.0，对诊断食道破裂有价值。,一、酸碱度（pH)测
7、定,二、蛋白质测定,1. 黏蛋白试验（Rivalta test） 检测原理： 漏出液为阴性 渗出液为阳性,2.蛋白质定量（总蛋白定量及蛋白电泳） 测定方法与血清蛋白定量相同 渗出液蛋白质 30g/L ；积液总蛋白/血清总蛋白比值 0.5； 漏出液蛋白质 25g/l ；积液总蛋白/血清总蛋白比值0.5; 蛋白质如为25-30 g/L ，则难以判明其性质（中间型积液）。,3.蛋白电泳 漏出液：2和球蛋白等大分子蛋白质比例低于血浆，白蛋白相对较高。 渗出液：蛋白电泳谱与血浆相近似，其中大分子量蛋白质显著高于漏出液。 4.白蛋白梯度（血清/积液白蛋白梯度，SAAG） 渗出液SAAG11g/L。,三、葡
8、萄糖测定,测定方法与血清葡萄糖定量相同。 漏出液：含量与血糖相近或稍低些。 渗出液：葡萄糖含量降低（2.22mmol/L） 化脓性细菌感染1.1mmol/L 结核性3.0mmol/L 肿瘤性积液一般不低于3.3mmol/L,四、脂类测定,包括胆固醇、甘油酯、脂蛋白电泳测定。 1.主要用于真性与假性乳糜积液的鉴别。 2.胆固醇性胸膜炎的胸腔积液中主要为胆固醇结晶，含量可高达26mmol/L。 3.积液胆固醇2.86mmol/L，则肿瘤的可能性大。,五、酶类测定,1、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LD)： 主要用于鉴别渗出液与漏出液、良恶性积液。 浆膜腔积液中LD200U
9、/L，积液LD/血清 LD比值0.6可作为渗出液的指标。 化脓性积液LD活性癌性结核性正常。 LD同功酶测定如 LD3、LD4、LD5或仅LD5增高可疑为恶性肿瘤。,2.腺苷脱氢酶(adenosine deaminase, ADA) ADA大于40U/L应考虑为结核性，结核性癌性非炎症性积液，当抗结核药物治疗有效时，其胸腹炎内ADA也应随之下降，因此也能作为抗结核治疗效观察指标。,3、溶菌酶（lysozyme,LZM） 结核性积液中溶菌酶含量超过30mg/L，积液和血清中溶菌酶比值1.0，明显高于癌性积液、结缔组织病。 因此测定积液中溶菌酶对结核性胸膜炎的诊断有帮助，连续观察可估计预后。而癌细
10、胞不含溶酶体，无LZM产生，故癌性积液LZM无增高。,4、淀粉酶（amylase, AMY） 大多数胰腺炎患者可胰腺创伤所致腹腔积液中淀粉酶活性/血清淀粉酶1。 当食道破裂时唾液经食道穿孔处流进胸腔，此时胸腔积液淀粉酶也升高。,5、碱性磷酸酶 （alkaline phoephatase, ALP） 积液中因肿瘤细胞释放大量ALP，使积液ALP/血清ALP比值1，而其他性质积液ALP/血清ALP比值1.0。 小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALP活性升高，约为血清ALP的2倍，发病2-3小时即升高，并随病情进展而增加。,六、肿瘤标志物测定,1.癌胚抗原（carcino embryonic anti
11、gen，CEA ） CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA20g/L，积液CEA/血清CEA比值1时，应高度怀疑为癌性积液。有时强调胸水CEA/血清CEA比值4.3是恶性病变的一个指标。,2.甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP ） 血清AFP作为原发性肝癌的村志物。腹水中AFP检测结果与血清AFP呈正相关。检测腹水中AFP25g/L时对诊断原发性肝癌引起的腹水是有价值的。,3、糖类抗原标志物（carbohydrateantigen，CA） 主要用于各种肿瘤转移所致的恶性积液的诊断与鉴别诊断。 CA125：腹水中CA1251000u/ml常作为卵巢癌转移的指标，敏感性和特异性均高
12、。 CA199是胰腺癌和结、直肠癌的标志物。 CA50是胰腺和结、直肠癌的标志物。 CA242作为腺癌的标志物。 鳞状细胞癌抗原组织多肽抗原，对扁平上皮细胞癌、原发性肺癌的诊断有参考价值。,七、其他特殊成分测定,1、铁蛋白（feritin,Ft）： 癌性积液中铁蛋白多大于1500g/L，结核性时也升高但一般小于600g/L ，因此如果与溶菌酶一起测定对癌性和结核性鉴别则有价值，癌性积液铁蛋白明显升高，积液Ft/血清Ft1，而溶菌酶含量不高；结核性者两者均升高，溶菌酶升高极为明显。,2、纤维连结蛋白（fibronectin, FN） 纤维连结蛋白是一种多糖蛋白，认为肿瘤细胞可合成分泌FN。腹水F
13、N75mg/L可高度怀疑癌性腹水。,3、乳酸 浆膜腔乳酸含量测定有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查又为阴性时更有价值。 类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中乳酸含量也可见轻度升高。,4、纤维蛋白原降解产物（fibrin degradation products,FDP） 在癌性积液中FDP明显高于结核性，而结核性又高于肝硬化引起的积液。因此提出积液中FDP1000mg/L时，考虑癌性可能性较大。,5.C反应性蛋白(C-resctive protein,CRP) CRP10mg/L为渗出
14、液。 6.免疫球蛋白： 渗出液：积液/血清IgG（IgA）0.5。 7.-干扰素（-IEN）。 结核性浆膜腔积液中-IFN含量升高，平均为91U/ml，而其它性质的胸腔积液-IFN含量均低于2U/ml。,8、2-微球蛋白（2-microglobulin,BMG） 2-MG蛋白对鉴别结核性积液和非结核性积液有一定的价值。 另外风湿性胸腔积液和淋巴瘤并发的胸腔积液中，其含量也会升高，尤以后者最为显著。但在其它疾病引发的胸腔积液，包括恶性肿瘤和系统性红斑狼疮，其中2-MG均明显低于结核病、风湿病和淋巴瘤。 9、白细胞介素（IL） 渗出液IL-6,8浓度高于漏出液。,10、肿瘤坏死因子（TNF）： 非
15、结核性胸膜积液TNF含量明显低于结核性积液。 11、补体： 狼疮性积液和风湿性积液补体水平下降。 12、类风湿因子： 风湿性积液RF1:320或大于血清含量。 13、抗核抗体: 狼疮性积液抗核抗体1:160或大于血清含量。,一、细胞计数 二、细胞分类计数 三、病原微生物学检查,第四节 浆膜腔积液显微镜检验,1.红细胞计数对漏出液和渗出液鉴别意义不大。 2.白细胞计数： 漏出液500106/L,一、细胞计数,二、细胞分类,【临床意义】 1.漏出液：细胞较少，以淋巴细胞和间皮细胞为主。 2.渗出液：细胞数较多，各种细胞增加。,红细胞： 多见于恶性肿瘤、结核或穿刺出血。 中性分叶核粒细胞： 常见于化
16、脓性渗出液和 早期浆膜结核。 淋巴细胞： 主要提示慢性疾病，如结核、梅毒、肿瘤 等。 嗜酸性粒细胞： 见于变态反应、寄生虫病、多次穿刺刺激等所致的渗出液。,5.组织细胞：在炎症情况下，大量出现中性粒细胞时，常伴随组织细胞的出现。 6.间皮细胞：表示浆膜刺激或受损。 7.狼疮细胞：偶见于SLE患者的浆膜液。 8.癌细胞：大量形态不规则、胞体大小不等、核偏大并可见核仁及胞质染色较深的细胞，应高度重视。 9.浆细胞：少量出现没有重要临床意义；若在胸水中见到较多的浆细胞，可能是增殖性骨髓瘤。,10、其他 结晶：如胆固醇结晶，可见于陈旧性胸水中的脂肪变性及 胆固醇性胸膜炎的胸水中。 寄生虫：微丝蚴、阿米
17、巴等。 脱落细胞学： 怀疑恶性肿瘤时必须送病理科。,淋巴细胞,中性粒细胞,淋巴细胞,间皮细胞,中性粒细胞,间皮细胞,肿瘤细胞,已肯定为漏出液，一般则无检查细菌的必要。 如肯定为或疑为渗出液，则应经无菌操作离心沉淀，取沉淀物作涂片染色检查及细菌培养。 作涂片时应用油镜仔细观察，如见有细菌或真菌应 及时报告临床医师，细菌检验必须认真负责，因细菌感染的胸膜炎可同时由多种细菌引起的，应从实验室角度分清主次。一旦培养阳性应做药物敏感试验供临床用药参考。,四、微生物学检查,一、质量控制： 包括检验前、检验中、检验后三方面内容。 1.标本的合理采集和及时送检是分析前质量控制 的关键，不合格的标本应予以拒检。
18、,第五节 浆膜腔积液检验的 质量控制与临床应用,2.建立实验室规范化的操作规程是分析中质量控制的保证，由于目前尚缺乏专一的浆膜腔液质控物，临床上只能请有经验的技术人员抽检标本进行双盲复检，也能达到监控的目的。 3.结合临床，认真分析检验结果，严把审核关，是分析后质量控制不可缺少的。其中以检验中质量控制尤为重要。检验中项目的选择和方法的选择是检验质量的保证。,常规操作流程,观察外观,计数,离心,稀释,进一步检验,细胞分类,上清液,沉淀,细胞数多,阴性,RIVALTA,阳性,不做蛋白定量,蛋白定量,（1）一级检查（一般检测）： 为一些较简易的项目，包括比密、PH、总蛋 白、粘蛋白试验、细胞总数、分
19、类与形态学检查以及细菌检验。 （2）二级检查（进一步检测）： 有CRP（C反应性蛋白）、FDP（纤维蛋白降 解产物）、LD（乳酸脱氢酶）、ADA（腺苷脱氨酶）、ASP（酸溶性蛋白）、AMY（淀粉酶）、GP（糖蛋白）等。,检测的项目选择,（3）三级检查（特殊检测）： 包括肿瘤标志物CEA（癌胚抗原）、AFP （甲胎蛋白）、HCG（绒毛膜促性腺激素）、同 工酶、蛋白质分析、肿瘤特异性抗原及细胞免疫功能等。,第六节 前沿知识与病例分析,一、前沿知识,1.染色体检查：这是诊断恶性肿瘤有效检查 方法之一。 2.流式细胞仪（FCM）：FCM用于浆膜腔积液检查主要集中在DNA含量分析、肿瘤细胞抗原的测定、淋
20、巴细胞的免疫分型，对恶性肿瘤的诊断以及评价疗效有一定的临床意义。,3.分子生物学技术：核酸探针（TB）、PCR（TB）、肿瘤标志物（P53蛋白及抗体、端粒酶、细胞因子等）。 4.细胞学检查：细胞化学染色、荧光染色、核仁组成区嗜银蛋白染色（ AgNOR ）、淋巴细胞亚群分析、电镜分析等。,二、 病例分析,病例一：某病人，三天来腹胀，腹部持续隐痛，发烧，腹水检查：蛋白3.8g/L，比重1.021，白细胞1000/ul，平时有食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，10年前有过肝炎史。 试问：试分析腹水性质及可能的诊断? 腹水还需作哪些进一步检查。,（1）腹水主要病因有肝硬化、恶性肿瘤、结核性腹膜炎、慢
21、性肾病、下腔静脉阻塞或血栓等。此腹水性质为渗出液。此病人有肝炎病史，食欲不振，乏力，牙龈出血，面色晦暗，很可能是肝炎后肝硬化合并腹腔感染，因肝硬化病人机体抵抗力降低，其下消化道的细菌由于肠道屏障作用减弱可经淋巴系统进入腹腔，引起腹膜感染，其致病菌大多为大肠杆菌和副大肠杆菌。,病例一分析：,（2）实验室检查除上述的腹水一般检查外，还需对腹水作蛋白分析并结合血液蛋白，腹水细菌培养，以及感染性系列指标如CRP、LD、IgG、IgA等检查；同时也为了鉴别是否为恶性积液，还需对腹水作进一步的检查，如CEA、AFP、Ft、FDP、LD、CA等；并且进行腹水的细胞学分析，以明确有否异常的细胞形态改变以及肿瘤
22、细胞的存在。如有条件还可进行分子生物学的分析，以明确诊断。,病例二：女性，24岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。体征检查：右下胸叩诊实音，呼吸音消失。胸水常规：草黄色，Rivalta试验阳性，比重1.020，白细胞400/ul，单核70%。 试问：（1）最可能的胸水原因是什么？（2）还需作哪些进一步检查。,病例二分析：,（1）临床上胸水主要病因有结核性胸膜炎、恶性肿瘤、充血性心力衰竭、上腔静脉阻塞或血栓等。根据此病人的病史、体征以及胸水的常规检查，考虑为结核性胸膜炎所致的胸水可能性最大。,（2）为了诊断与鉴别诊断，还需进行进一步的检查，可选择的项目有ADA、LZM、LD、-INF、IL-6、 IL-8等，如胸水ADA活性大于40U/L，LZM30mg/L，胸水与血清LZM比值1.0，IFN-3.7U/ml，则结核性胸膜炎所致的胸水的可能性就大了。同时对胸水进行涂片抗酸染色、结核菌培养，有条件可作 PCR以及核酸探针检测以及流式细胞仪进行细胞免疫分型，以明确诊断。,