1、目录生产事故事件案例7一、甲醇厂“117中压氮气管线受损事故7二、甲醇厂“413丙烯压缩机跳车事故10三、甲醇厂“326一套气化B炉跳车事件12四、甲醇厂“10.30合成系统退气事故14五、甲醇厂“522H-1301蒸汽过热炉爆事故15六、甲醇厂“527液氧泵P9601气蚀事故17七、烯烃公司“142#气化炉主烧嘴跳车事故18八、烯烃公司“17一线挤压机停车事故19九、烯烃公司“528烃压机跳车事故20十、烯烃公司“529动力一车间锅炉跳车事故22十一、烯烃公司“531变换工艺气泄漏事故23十二、烯烃公司“1029三循吸水池低液位联锁跳车事故25十三、烯烃公司“1028合成车间E-40016漏
2、装置非计划停车事故26十四、烯烃公司“118调速给水泵跳车事故28设备事故事件案例29一、甲醇厂“118一套气化A炉DO卡件故障跳车事件29二、甲醇厂“29二套气化B炉XV-1202H损坏事件31三、甲醇厂“12132#锅炉爆管事故32四、甲醇厂“730208E1#炉二次风机电动机电缆终端头击穿短路事故33五、甲醇厂“1020水汽2#锅炉跳车事故34六、甲醇厂“1217气化二车间煤浆流量波动导致气化炉停车事故35七、甲醇厂“718合成一车间E-0608拆检温度表泄漏事故36八、甲醇厂“9233#锅炉省煤器吊管爆管事故37九、烯烃公司“16PP装置聚合循环气压缩机停车事故38十、烯烃公司“213
3、烃压缩机跳车事故40十一、烯烃公司“37MTP装置烃压缩机跳车事故41十二、烯烃公司“324动力站6#炉停炉事件44十三、烯烃公司“328备煤装置磨煤机停车事件45十四、烯烃公司“612变换350HV0102阀门卡涩事故47十五、烯烃公司“717PP装置反响器搅拌器A-73101跳车事故48十六、烯烃公司“821#炉灭火事故50十七、烯烃公司“1191#增压风机跳车事故51火灾爆炸事故事件案例53甲醇厂“525二套北门彩板房着火事故54环境污染事故事件案例55一、甲醇厂“212外排污水超标事件55二、甲醇厂和烯烃公司硫回收装置运行不稳定被国家环保部公告处罚环保事件56国相关行业典型事故案例58
4、一、省昆山市中荣金属制品公司“82特别重大爆炸事故58二、市天森煤化公司“52较大爆炸事故59三、康达化工公司“19较大中毒事故61四、青铜峡铝业集团青铜峡分公司“117皮带轮伤人事故62五、县化工公司“118爆炸事故64六、市天亿化工“31较大事故65七、市泰和煤焦化集团“48脱硫液循环槽爆炸事故67八、“1231外滩拥挤踩踏事件69九、石油近年发生的8起事故70生产事故事件案例一、甲醇厂“117中压氮气管线受损事故一事故经过甲醇厂至甲醇制烯烃项目筹建处中压氮气管线16811由阿美科设计，中核二三公司施工，分别在2013年11月10日和2013年11月26日分两段进展打压，打压合格后，进展了
5、排水。2014年1月14日14时，甲醇厂生产技术科组织对该吹扫管线进展检查确认，对检查存在的问题要求技改办整改。1月14-15日，中核二三公司在空分界区完成了中压氮管线碰口施工；16日9时30分生产技术科安排空分车间按照审批后的吹扫方案对该管线进展吹扫。空分车间安排当班班组打开中压氮气联通阀，用氮气对该管线进展敞口吹扫阀门开度约4扣，吹扫过程中管线里有少量水、气与碎冰吹出。15时左右，空分车间副主任祝将此情况汇报给生产技术科科长，未给明确指示，17时，暂停吹扫；17日9时，祝在甲醇厂早调度会上汇报了管线吹扫时发现有少量冰块吹出的情况，甲醇厂副厂长袁指示暂停吹扫。祝未严格执行早调度会精神，仍安排
6、当班班组打开阀门对管线继续进展吹扫、化冰，吹扫过程中发现吹扫口有气与少量水吹出。16时中班接班后，班长王安排负责开阀，马到吹扫口监护当天9时，中核二三公司在未与生产技术科和空分车间沟通的情况下给该管线增加伴热，并于16时15分左右自行投用。16时40分左右，现场监护人员马发现吹扫口突然气量增大并伴有冰块喷出，联系中控关小阀门。约5分钟后，马发现吹扫管线剧烈振动并伴有大量冰块喷出，立即用手机联系中控人员，中控人员与联系关闭阀门，在关闭阀门过程中，吹扫口管线变形受损从管廊上脱落，气体冲击地面，吹起的沙石将马路边停放的车辆损伤。二原因分析1.直接原因1中压氮气技改管线打压后水未排尽，造成管线部结冰。
7、21月17日中核二三公司给管线增加伴热并投用后，管线结冰融化造成憋压，吹扫时瞬间喷出，导致甲醇厂东门管廊上的中压氮气管线从管廊上变形、甩落。2.间接原因1空分车间在作业条件发生变化时，未与时按风险辨识动态化要求对存在的风险进展重新辨识评估，在原定方案已不适用情况下未重新制定风险预控措施。2空分车间方案编写不严谨，现场管线未安装就地压力表，方案中未明确吹扫口方向；方案容仅限于空分车间，未与相关单位协调、沟通；方案中未要求监护人员巡检氮气管线；吹扫方案中流程图绘制过于简单，未标注压力表、导淋。3生产技术科对吹扫方案审批把关不严，各级审批人员均未发现方案中存在的问题，对施工管线管口朝下吹扫时造成的危
8、害辨识不足。4吹扫前应检验支吊架是否结实，但相关部门未按规要求进展全面排查，只组织了简单检查，对已查出的问题未跟踪落实。5“一单四卡落实不到位，吹扫记录未填写仅在交接班记录上记录。6车间编制了质量验收卡，但未进展验收，也未填写记录。7车间副主任祝未严格执行早调度会指令，对吹扫时管线存在积冰造成后果的风险辨识不清，在积冰吹出后对管线形成反冲。8生产技术科主管工程师和空分车间负责吹扫的技术人员虽对吹扫管口提出加固要求，但在中核二三公司加固后未进展确认验收，导致吹扫管口固定不符合规要求。9甲醇厂技改办对技改项目施工质量验收不严，在对该管线打压后管道积水排放情况未作确认验收。10甲醇厂技改办信息沟通不
9、畅，在施工单位对该管线配伴热与投用时未与时通知生产技术科和空分车间。11空分车间未与时组织学习方案，技术员王将审批后的方案交班组监护人员学习，未对班长、主操、副操进展培训。三防和整改措施1.中核二三公司给中压氮气技改管线增加伴热，融化管道积冰并进展扫除。2.对吹扫管口方位重新施工，斜上45，确保管口上方30米无其它管线、构筑物，并对吹扫管口用槽钢固定。3.在吹扫阀后1米处加装就地压力表0-1.0MPa，吹扫期间压力不得超过0.5MPa4.空分车间对中压氮气管线吹扫重新进展风险辨识、制定方案，逐级审批。5.在全厂围就此事件展开反思讨论，举一反三，杜绝类似事故再次发生。6.对全厂已制定的风险辨识卡
10、风险控制卡进展修订。7.加强员工技能培训，每个副班由技术员以上人员对班组人员进展培训、考试，对不合格人员按规定处理。8.涉与到各车间、外委单位操作，由生产技术科制定确认表，各方签字确认。9.规事故事件调查分析程序，规签到表，下发会议纪要。二、甲醇厂“413丙烯压缩机跳车事故一事故经过2014年4月13日0时30分左右，甲醇厂合成二车间二班接班后，机组中控主操贾发现丙烯压缩机出口压力PI-42103为1.43MPa，为提高出口压力，要求净化工段主操黄将丙烯压缩机出口冷却器回水阀PV-42011由106%关至100%。0时41分，黄调整PV-42011；0时42分，丙烯压缩机出口压力高喘振，XE
11、444高联锁停车。0时44分，岗位班长卢向车间值班主任汇报丙烯压缩机跳车的情况。生产副厂长等值班人员闻讯立刻到达中控室，组织协调装置紧急停车处理、分析停车原因。二原因分析1.直接原因净化主操黄在操作PV-42011时，将PV-42011直接输入阀位由106%误关至0%。2.间接原因1机组主操贾要求调节PV-42011阀位后，未发现丙烯压缩机工况发生变化。2车间对班组操作纪律检查落实不到位，对操作人员自开车以来长期用丙烯冷凝器回水阀调节系统压力的错误手段，未与时发现并制止。3车间对班组的管理存在漏洞，车间领导未严格要求班组长在中控带班，未发挥班组长的协调指挥作用。4岗位操作法不全面，缺少对于P
12、V-42011的操作指导。三防和整改措施1.PV-42011阀门限制操作，将阀门操作对话框锁死。2.车间召开事故反思会，开展防止误操作活动，签订承诺书。3.对所有操作点进展全面再排查、再分析，排查、整改不正确的操作习惯。4.严格要求班组长值守中控室，协调组织生产，对岗位人员胜任能力进展测评、考核。5.开展大机组操作专项培训，完善风险控制卡。三、甲醇厂“326一套气化B炉跳车事件一事件经过2014年3月25日，南瑞厂家技术人员进展302变电所10KV中压开关柜通讯系统完善工作。甲醇厂电气车间管理人员与南瑞厂家技术人员交流后，为便于设备运行维护，决定将原开关柜CAN网通讯更改为以太网通讯，在302
13、变电所509备用开关柜二次室放置一台交换机，由其他10KV中压开关柜敷设网线至交换机处，实现以太网通讯。3月25日，车间副主任安排调试班马配合南瑞技术人员进展网线敷设与交换机安装，检修一班任、运行班王参与学习通讯完善方法。25日下午，调试班班长到302变电所检查作业情况时提出交换机放置位置不合理，请示副主任后决定次日将交换机移至备用开关柜下部断路器室。3月26日上午，南瑞技术人员、马、王、任四人继续进展开关柜网线敷设。在移动交换机过程中，自513开关柜引出的网线卡涩、拉拽困难，南瑞技术人员继续在备用柜处移动交换机，马在511开关柜二次室拉拽513开关柜网线。因513开关柜网线水晶头卡住上部直流
14、控制母线，马在拉拽网线过程中将直流控制母线从端子处拉脱，随即302变电所3#变压器低压侧进线断路器跳闸、母联断路器合闸，一套装置气化B炉停车。二原因分析1.直接原因马在拉拽网线过程中，未与时发现段开关柜控制电源小母线被网线水晶头卡住，导致控制母线从端子脱落，造成P-125B大煤浆泵变频器失电跳车，一套气化装置B炉联锁跳车。2.间接原因1主管副主任技术交底不清晰，未针对设备运行状态制定作业实施方案，未进展风险辨识，未采取有针对性的防措施；无监护人。2作业的实施未与车间其他主任沟通，也未向甲醇厂机动科汇报，造成作业监视检查缺失，作业过程不受控。3马安全意识弱，虽办理了电气作业工作票，但未办理“一单
15、四卡，未进展风险辨识、管控措施落实。三防和整改措施1.车间召开管理反思会，从管理上找差距、技术上找漏洞，切实提高管理人员和技术人员的安全意识、责任意识。2.排查其他变电所是否存在扩展继电器开出接点参与设备控制逻辑的情况，如存在同类情况，立即编制方案进展修改。3.对变电所再次进展HAZOP分析，对分析出的问题进展风险评价，制定整改防措施。4.组织每天下班开放心会，对当天和次日的工作进展沟通，确保所有现场作业安全受控。5.组织员工对修订后的一单四卡进展再学习，提高风险辨识能力。四、甲醇厂“10.30合成系统退气事故一事故经过2014年10月30日3时左右，甲醇厂合成二车间热再生塔T-51006段压
16、力PI-51030开始缓慢下降，至4时45分降至0.08MPa。当班中控人员逐步将压力调节阀PV-51030由40%关至30%， PI-51030显示0.11MPa。5时到5时30分，酸性气量FI-51022由2650kg/h上涨至3400kg/h；6时45分左右，净化气在线分析AI-51002B1由0.078ppm上涨至0.12ppm，中控联系质检计量中心进展手动分析。7时30分左右，质检计量中心报样净化气总硫0.55ppm。7时50分左右，合成系统退气。经查看趋势图，PI-51030变化过程中，T-51006热再生段工况未发生异常波动，判断PI-51030误显示，中控人员开始恢复工况，现场
17、人员检查PI-51030导压管发现有积液现象，并进展了排放，PI-51030恢复正常显示。10时5分，质检计量中心手动分析净化气总硫0.09ppm，当班操作人员联系调度，开始向合成系统均压导气；10时45分导气完毕，系统恢复正常运行。二原因分析1.直接原因热再生塔T-51006段压力PI-51030误显示，主操判断错误，工况调整不与时，导致净化气总硫超标退气。2.间接原因1运行工况发生异常后，当班班组未与时逐级上报，调整不与时。2车间工艺管理不到位，处理突发情况能力差。三防和整改措施1.仪表车间对现场仪表进展一次全面排查。2.对班组进展应急处置培训、严格装置应急状态汇报程序。五、甲醇厂“522
18、H-1301蒸汽过热炉爆事故一事故经过2014年5月21日，甲醇厂水汽车间208锅炉过热器安全阀根部焊缝泄漏，一套装置停车。11时58分，蒸汽过热炉停车，停止天然气、工艺废气，关闭蒸汽过热炉出口阀、入口阀，全开排空阀，保存4只长明灯运行。5月22日18时36分过热炉出口蒸汽温度测点TI13309-1温度升至505，调度通知气化蒸汽过热炉开始并汽。18时44分，TI13309-1温度由505下降至480此时出口阀开度2扣，车间主任门立即通知现场操作人员关闭出口阀，全开排空阀，蒸汽过热炉暂停并汽，继续升温。中控主操白将天然气量由920 m3/h调整至1362m3/h，过热炉壁温TI13308-9涨
19、至684高报警，TI13308-8 675报警，副主任屠发现炉壁温度报警，安排主操白降低天然气量调整燃烧。19时09分TI13309涨至504，现场缓慢开启H-1301出口阀，微关排空阀过热炉蒸汽开始并入系统。19时14分，蒸汽过热炉并汽完成。蒸汽过热炉出口蒸汽温度TI13309稳定在508。19时18分，门、屠离开控制室。19时20分，白继续调整燃烧，TI13308-8、TI13308-9温度达到700设计670报警，690跳车，炉膛温度TI13310温度涨至817。19:30 现场汇报蒸汽过热炉泄漏，H-1301蒸汽过热炉所有火检全部无显示，蒸汽过热炉紧急停炉。二原因分析1.直接原因H-1
20、301蒸汽过热炉超温，炉管抗压强度降低，炉管泄漏造成过热炉停车。2.间接原因1升温并汽过程中对过热炉炉壁温度监控不到位，造成炉壁温度超温运行。2H-1301过热炉炉壁温度测点 TI13308-1 、TI13308-4 、TI13308-7 脱落，指示不准。3H-1301蒸汽过热炉超温联锁解除未按规定办理审批手续，未制定监控和应急处理方案，过热炉超温时未能与时停车。4风险辨识不到位，操作规程、风险控制卡中未明确炉壁温度升速率。三防和整改措施1.停车检修时,对所有炉温度测点进展校验，对脱落的测点进展修复。2.联锁变更严格按照制度执行，车间制定日清确认表由班组每天确认。3.对操作规程进展修改，明确蒸
21、汽过热炉大修后点火烘炉壁温升温与连续开车壁温升温速率。4.重新组织过热炉风险辨识，进一步完善过热炉开停车风险控制卡。六、甲醇厂“527液氧泵P9601气蚀事故一事件经过2014年5月27日19时12分，甲醇厂空分车间三班机组主操发现增压机中抽、末级压力快速上涨，班长将DCS画面切至液氧泵画面，发现液氧泵P9602跳车，液氧泵P9601按照设定程序自动加负荷，但出口压力只有0.4MPa。此时，气化炉因氧气流量低低联锁跳车，氧气放空阀开至46%，手动打开P9601液氧泵回流阀，通知现场人员打开P9601泵体导淋排气，排气后压力迅速上升至4.0MPa，随即将液氧泵压力调节至正常6.2MPa。二原因分
22、析1.直接原因液氧泵P9601低速备泵易气蚀，自启后不打量，导致氧气流量低低联锁，气化炉停车。2.间接原因车间技术标准制定不严格，班组对液氧泵排气不彻底。三防和整改措施对机泵每小时巡检认真排气，导淋见液后再关闭导淋，确保机泵备用。七、烯烃公司“142#气化炉主烧嘴跳车事故一事故经过2014年1月4日，烯烃公司气化车间五班中班接班时，2#气化炉激冷水B泵处于停运检修状态，A、C泵运行。2#炉中控主操何接班后对A/C泵电机电流、温度进展巡检，发现A泵电机前轴承温度有缓慢上涨趋势。17时，激冷水A泵前轴温度由接班时的56涨到62。17时10分，B锁斗进料阀XV0414无关反响，导致锁斗顺控中断，影响
23、锁斗的运行。何忙于处理锁斗运行问题，未继续跟踪激冷水A泵电机轴承温度。此时，前轴承温度上涨速度加快，至18时50分达到95，引起激冷水A泵跳车，导致激冷水流量低低联锁2#主烧嘴跳车。二原因分析1.直接原因激冷水泵P-23201A启动后，电机高负荷运行，电机轴承未采取强制冷却措施，导致前轴承温度高，激冷水A泵联锁跳车，B泵检修，引起激冷水量低低，联锁2#主烧嘴跳车。2.间接原因1气化车间对激冷水泵电机功率选型偏低的问题重视不够，在激冷水B泵检修时，未联系电气车间对运行A、C泵电机进展特护。2气化车间特护管理不到位，在激冷水B泵检修时，未对运行A、C泵进展特护3电气车间未对气化车间有关激冷水泵电机
24、电流的控制围进展交底。4中控主操发现激冷水A泵电机前轴承温度由56涨到62后，未进展汇报，前轴承温度持续升高未与时发现。三防和整改措施1.启动大功率机泵前，联系电气车间确认电机状况，启动后并对电机的运行进展监控。2.加强设备管理，当重要的备用设备在检修时，对运行设备下达明确的特护指令。3.中控报表增加重要机泵电机轴承温度参数记录，增加声光报警。4.电气车间对各车间电机电流控制围有明确的交底。八、烯烃公司“17一线挤压机停车事故一事故经过2014年1月6日，烯烃公司聚合车间一线挤压机由于切粒机粒型不好，操作员包手动开车。1月7日早晨，技术员唐安排杜将一线挤压机投自动。10:00杜带领、马进展投自
25、动，先将退刀风压提至0.05MPa。10时0分15秒，开始缓慢降低进刀风压后投自动。10时0分45秒，切粒室锁紧油压从17.4MPa降到14.2MPa联锁一线挤压机停车、灌肠。二原因分析1.直接原因一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503漏气，造成仪表风系统压力降低，导致切粒室锁紧油压低联锁停车。2.间接原因1挤压机锁紧油压未设计低报警，造成锁紧油压降低时不能与时提醒操作人员。2一线挤压机退刀风压电磁阀HY36503间歇性漏气，仪表车间未与时发现并更换。三防和整改措施1.对挤压机锁紧油压增加压力低报警16MPa。2.制定电磁阀巡检措施，并组织值班人员学习，每天巡检检查电磁阀工作情况。3.完善挤出
26、机开车确认单，将电磁阀检查列入开车确认项目。九、烯烃公司“528烃压机跳车事故一事故经过2014年5月28日13时，烯烃公司丙烯车间脱己烷塔回流罐液位缓慢下降，精馏主操朱通知反响主操王循环烃量要减少，王做好调整准备。13时55分脱己烷塔回流罐液位到5%，停脱己烷塔回流泵，供应反响器开车的循环烃中断。13时58分反响器B一级温度开始快速上涨，3分钟从460上涨至481.6。王立即将反响器B入口温度从440降至435；一级蒸汽从140t/h提高到158t/h，同时开大二级侧线蒸汽进料从5400Nm3/h至6600Nm3/h。B反响器一级温度传至二级，二级出口温度快速上涨。14时10分出口温度490
27、报警，14时13分涨至520。此时工艺主任苟为保证烃压机不跳车，指示岗位人员解除反响器出口高温联锁，反响副操郭联系仪表与调度要求解除反响器R-60151A、B出口联锁。仪表人员接到通知后，先解除R-60151A联锁。14时16分，反响器R-60151B联锁还未解除时，二级出口温度达到540高高联锁，烃压机跳车。二原因分析1.直接原因反响器R-60151B二级出口温度达到540，触发高温联锁，导致烃压机跳车。2.间接原因1当班操作人员对循环烃中断造成反响器温度上涨所采取的措施不与时，未能阻止反响器床层温度超温、烃压机跳车。2R-60151B 4月份新装填催化剂，处于第一周期运行，活性较强，放热量
28、大，温度很难控制，容易超温。3工艺蒸汽塔再沸器 E-60121D封头漏切出，致使蒸汽供应量不足。三防和整改措施1.重新对开车循环烃量与催化剂活性作出评估，提前储存足够的环烃量，并保证蒸汽量。2.对反响器开车方案、开车条件确认进展培训学习，编制反响器超温应急预案并进展培训学习。十、烯烃公司“529动力一车间锅炉跳车事故一事故经过2014年5月28日17时16分，烯烃公司动力一车间操吴监盘发现2#、3#低压除氧器水位显示低报警，立即汇报组长吕。吕查看6台低压除氧器水位均处在1500 mm左右低水位状态，随即联系水中心对外送除盐水增大流量，但此后除盐水量仍保持在1500t/h左右，并未增加。22时2
29、0分，低压除氧器液位由1500mm开始缓慢下降，吕发现后立即汇报班长田，田确认后未采取措施。23时24分，操王发现低压除氧器液位下降至1300mm且持续下降，再次汇报田。23时25分，田将此情况向调度汇报。23时30分，调度通知除盐水岗位排查除盐水供水系统，并增加除盐水给水量。23时50分，高压除氧器液位由1400mm下降至1200mm左右。5月29日0时6分，田汇报调度，申请停3台发电机、1台锅炉。0时9分因高压除氧器水位低造成6#给水泵振动大联锁停泵。2#备用给水泵联锁启动给水压力短时间升至14.2MPa。此时，五台锅炉汽包均处于低水位，各炉同时开始大量补水，给水流量急剧增大，造成2#、3
30、给水泵因过负荷振动大联锁停泵。0时10分，3#锅炉手动紧急停运，1#、6#、2#、4#锅炉因汽包水位低低联锁相继跳车。二原因分析1.直接原因高压除氧器液位低，引起6#给水泵汽蚀振动高联锁停泵，造成给水泵压力低，造成锅炉汽包液位低联锁停车。2.间接原因1水位出现异常后，汽机组长、班长未与时向公司调度和车间领导汇报，贻误处理时机。2车间制定除盐水补水困难应急预案后，只安排班组进展了学习，未组织进展演练，导致出现紧急情况后，班组长应急处置能力不足，未能与时按照应急预案指导岗位人员采取有效的应急处置措施，造成锅炉全部跳停。三防和整改措施1.对关键参数纳入“红线管理，出现异常未与时处理、汇报进展追责。
31、2.每季度组织车间各岗位人员对应急处置方案进展学习，并进展现场演练，生产主任、专业技术员必须参加应急演练，提高岗位人员的应急反响能力和应急处置水平。十一、烯烃公司“531变换工艺气泄漏事故一事故经过2014年5月31日18时37分，烯烃公司气化车间二班现场巡检人员丁突然听到变换现场有异响，经确认声音来自变换炉框架，立即汇报班长吴，吴带领现场人员孟、丁携带四合一气体检测仪赶至变换装置现场，落实安全措施后对变换炉框架周围进展警戒隔离，根据现场漏气流向，初步判断变换炉R-35001B出口弯头处高空有工艺气泄漏。吴马上汇报车间值班主任胡。胡立即赶到现场，携带四合一检测仪并戴正压式空呼上框架进展确认，检
32、测现场CO、可燃气满量程，无法靠近泄漏处，现场未发现明火。18时42分，汇报调度与公司领导后，变换系统退气、泄压、置换，因二氧化碳压缩机退气，气化停1#、5#主烧嘴，2#、4#气化炉低负荷运行。20时45分，系统压力泄至0.05MPa，现场CO、可燃气检测合格，现场确认B系一段变换炉出口取样器入口法兰脱开导致工艺气泄漏。二原因分析1.直接原因变换炉R-35001B出口取样器入口根部阀处于打开状态,法兰未复位，管结晶物因变换升温、升压，突然冲开，导致工艺气泄漏。2.间接原因1变换开车前未对取样器相关阀门、法兰完好情况进展确认，阀门确认表中无取样器阀门确认容，未对根部阀门状态进展确认。2气化车间硫
33、化期间取样器入口管线堵塞，车间未认真排查原因并组织处理，为工艺气泄漏埋下隐患，生产正常后系统压力、温度上升造成管线结晶物突然冲开、泄漏。三防和整改措施1.对现场其它取样器进展全面排查，不使用的取样器双阀加盲板、切除，取样箱纳入周清项目进展检查确认。2.查出的隐患要严格按照“八定原那么彻底进展整改，防止遗留问题。十二、烯烃公司“1029三循吸水池低液位联锁跳车事故一事故经过10月29日2时50分，烯烃公司三循吸水池液位LIA3021A/B/C显示4900/5000/5400mm，现场操作工丁和班开始清理冷却塔格栅。3时50分，三循格栅清理完毕后，吊车立即赶往一循清理格栅。6时40分，中控室主操高
34、发现三循吸水池液位显示5100/5300/5000mm，立即通知丁核实液位。丁在6时30分联系沙，要求配合清理三循格栅，并在6时45分调整补水量，补充吸水池液位。7时00分，吸水池液位显示5035/5210/5642mm，仍处于下降趋势。7时5分，丁再次增大工业补水量，7时8分回到中控时发现P-94301B跳停，立即上报调度室。此时，冷却塔塔池开始溢流，吸水池液位已下降至4900mm，沙到达现场，丁到泵房开启循环水泵P-94301F。7时10分，P-94301F开启后，液位急剧下降到3893/4186/4520mm。7时13分，低液位联锁运行的循环水泵全部跳停，动力拍停1#锅炉；合成气压缩机跳
35、车、烃压缩机跳车；气化1#、3#炉手动停主烧嘴。二原因分析1.直接原因格栅堵塞严重，循环回水蓄积在塔池，过水量太小，格栅清理不与时，导致吸水池液位持续下降，低于联锁跳车液位，致使循环水泵全部跳停。2.间接原因1水中心循环水中控操作人员高监盘不到位、责任心不强，吸水池液位下降近3小时才通知现场操作人员，延误格栅清理时间导致装置跳车。2循环水泵P-94301B跳停后，操作人员未与时调整吸水池液位，而是立即开启P-94301F，导致吸水池液位低液位联锁跳车。3水中心未制定循环水吸水池低液位报警与低低液位联锁处置应急预案。三防和整改措施1.对岗位职责进展培训学习，认真履行主操岗位职责，发现异常后应与时
36、联系现场操作工对工艺进展调整。2.发现塔池液位升高至离池堰30cm后，现场操作工必须立即汇报班长并联系对格栅进展清理。3.对循环水场的工艺联锁、设备联锁进展认真梳理并组织培训学习，同时对各岗位工艺指标组织培训学习并考试。4.制定循环水场吸水池低液位报警和低低液位联锁跳事故应急处置预案，组织岗位员工对应急处置预案进展培训演练，提高操作人员事故状态下的应急处置能力。十三、烯烃公司“1028合成车间E-40016漏装置非计划停车事故一事故经过2014年12月27日18时，烯烃公司合成车间当班主操吴发现氨洗塔T-40001液位调节阀400LV0105A缓慢关小，但液位不见上涨，吴将此情况汇报工艺技术员
37、现场排查确认400LV0105A处有过液声，判断400LV0105A漏，通知中控主操，加大T-40001中压锅炉给水量，现场通过400LV0105A前后手阀对400LV0105液位进展控制,并重点监控T-40001液位。联系仪表对400LV0105A阀门漏进展处理。12月28日9时48分，中控操作人员程汇报，T-40001液位降至10%，且仍有下降趋势。再次安排班组对氨洗塔T-40001系统中压锅炉给水系统进展排查，10时10分岗位人员邢确认E-40016漏。10时25分，合成车间主任现场确认后将E-40016漏情况汇报烯烃公司领导。10时38分，低洗在线分析400AI0102A硫化氢跳变至
38、0.142ppm，合成气中硫化氢超标。11时30分,接烯烃公司调度令低温甲醇洗、合成装置开始退气，对E-40016进展消漏处理。二原因分析1.直接原因低温甲醇洗装置锅炉给水换热器E-40016漏，导致氨洗塔T-40001断水无法除氨低洗甲醇污染，造成净化气中硫化氢超标，低温甲醇洗与合成装置退气。2.间接原因1锅炉给水换热器E-40016出口管线为不锈钢，换热器为碳钢，只考虑出口管线防腐蚀，未考虑换热器防腐蚀。2锅炉给水换热器E-40016锅炉给水进T-40001前未设计切断隔离阀，E-40016漏时无法单独切出，导致装置必须停车交出后才能对E-40016处理。三防和整改措施1.将锅炉给水换热器
39、E-40016列管、E-40016壳程与锅炉给水进出口管线材质、压力等级升级。2.增加一台锅炉给水冷却器，与原换热器并联，当E-40016漏时切换至新增换热器，并对已漏换热器进展查漏堵漏。十四、烯烃公司“118调速给水泵跳车事故一事故经过2014年11月8日早班，烯烃公司动力二车间设备技术员下达检修定速给水泵B任务书，通知汽机组长黎切换给水泵。班长虎接到通知后汇报调度，黎接到切换给水泵命令后安排打印风险辨识卡和风险控制卡，同时安排外操就地确认定速给水泵A润滑油系统、冷却水系统、给水泵管道阀门位置正确。就地表计正常后，汇报黎。10时16分，黎安排启动定速给水泵A运行，同时降低调速给水泵C泵负荷。
40、启动后，发现电机非驱动端轴承回油不畅，轴承温度快速上升，立即汇报控制室。10时25分紧急停定速给水泵A，调整调速给水泵C负荷期间发现给水母管压力持续降低，操作人员王迅速将调速给水泵勺管由49.4%开至74.5%，发现调速给水泵振动增大后降低给水勺管开度至60%，振动仍持续上涨。由于锅炉补水困难，10时32分班长下令手动停4#锅炉；10时33分，调速给水泵C因泵体驱动端振动大触发联锁跳泵。10时48分，抢启定速给水泵A和调速给水泵C，同时2#锅炉因为汽包液位低触发MFT给煤机联锁停运。10时55分，发现调速给水泵C机封漏水。二原因分析1.直接原因调速给水泵振动大触发联锁跳泵。2.间接原因1应急操
41、作过程中未确认泵送出量，直接大幅度调整负荷，最终造成泵振动联锁跳车。2对倒泵操作中调速给水泵C易憋泵引发振动大的风险未能充分辨识。三防和整改措施1.制定关键设备启停备用切机管理要求，细化倒泵工艺操作辨识卡与控制卡，规岗位日常操作。2.组织班长与岗位人员进展应急处置能力培训，提高应急处置能力。设备事故事件案例一、甲醇厂“118一套气化A炉DO卡件故障跳车事件一事件经过2014年1月18日19时57分，甲醇厂气化一车间中控岗位反映A/B气化炉同时停车。检查气化DCS系统事件记录、ESD系统SOE记录，确认是由于烧嘴冷却水泵P-126B泵停车，P-126A未自启动，导致烧嘴冷却水压力低低联锁，烧嘴冷
42、却水事故水槽出口阀门打开。8分钟后，烧嘴冷却水压力低低联锁，导致气化一A/B气化炉烧嘴冷却水进出口阀门关闭，A/B气化炉停车。20时34分，烧嘴冷却水泵未能启动成功，电气人员将烧嘴冷却水泵的仪表信号短接后，现场启动正常。20时35分，仪表人员在152A机柜间检查出控制烧嘴冷却水泵P-126A/B泵的启动、停止信号所在的DO故障,重新插拔卡后仍不正常。21时20分，更换备用DO卡后，对P-126A/B泵做联锁试验、调试后，系统恢复开车。二原因分析1.直接原因152A机柜间DCS系统DO卡件故障导致烧嘴冷却水泵停，备用泵未能与时启动，造成一套气化A、B炉停车。2.间接原因仪表机柜间IOP卡件电器元
43、件长时间在线使用，元器件老化，性能降低。三防和整改措施1.更换DCS系统IOP卡件并激活此卡件所带DO点。2.对换下的IOP卡件联系DCS厂家测试，进一步分析原因，采取预控措施。3.对各机柜间重要的信号排查，利用大修进展重要点卡件双输出改造。二、甲醇厂“29二套气化B炉XV-1202H损坏事件一事件经过2014年2月9日19时50分左右，甲醇厂二套气化B炉投料后发现进烧嘴煤浆流量FI1203H无指示且炉温迅速升高，工艺手动拍停，分析怀疑煤浆回流阀XV-1202H开关不到位，现场确认发现阀门动作正常无卡涩现象。由于气温较低-19，故利用蒸汽对阀门进展吹扫，防止阀门结冰堵塞。之后，工艺2次投料发现
44、问题仍然存在。现场利用水压对XV-1202H进展试漏，发现阀门漏量较大，怀疑为执行机构与球阀球体脱离，执行机构动作阀芯不动作。随后对XV-1202H阀门进展下线，将C炉XV-1202K更换至XV-1202H处，调试正常后，B炉系统恢复开车。二原因分析1.直接原因二套气化B炉煤浆回流阀XV-1202H故障未能与时动作，造成气化B炉不能正常投料。2.间接原因1车间未严格对煤浆回流阀的伴热进展确认，工艺在将煤浆管线伴热停用后使得阀门部结冰致使球心抱死，在进展联锁试验关闭阀门时由于执行机构扭力较大将连接销剪断。2车间未能按照联锁试验的要求对阀门进展现场确认，没能够发现阀门在动作时存在的异常现象，并且在
45、工艺反响阀门动作异常后没能够与时判断出阀门存在的问题。三防和整改措施1.对煤浆阀门的强制动作与气化炉联锁试验要对伴热进展确认，使阀门伴热投用的情况下进展强制动作与联锁动作，防止阀门由于应力过大造成损坏。2.在进展联锁试验时安排人员与工艺人员一起对现场阀门进展确认，确保阀门动作灵活、开关到位，发现异常并需上报车间并对出现的问题认真分析处理。3.对所有煤浆阀门以与锁斗阀门的保温情况进展排查，未采取保温的尽快联系保温。三、甲醇厂“12132#锅炉爆管事故一事故经过2014年12月13日3时15分左右，甲醇厂水汽车间当班司炉监盘发现2#锅炉出口压力突然涨至3500Pa左右，同时MFT动作，汽包液位迅速下降。班长纪立即汇报车间主任与调度，锅炉降负荷，联系现场进展检查，发现2#锅炉尾部竖井北侧有大量蒸汽喷出，判断2#锅炉爆管，汇报车间领导与调度后，停2#锅炉。经检查，2#锅炉水冷蒸发屏2根和屏式过热器1根爆管。二原因分析1.直接原因锅炉水冷壁管结垢，造成垢下腐蚀与二次氢脆破坏，使锅炉在运行过程中水冷壁管爆破性破裂。 2.间接原因因空分机组凝汽器管束泄漏循环水漏入冷凝液系统，冷凝液进入锅炉给水系统，污染锅炉给水。三防和整改措施1.当锅炉炉水磷酸盐出现异常后立即对锅炉给水、机组冷凝液加样分析，确保锅
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