1、中大惠亚医院住院病历质量评分标准（试行）姓名：住院号：入院科室：出院科室：入院日期：20年月H质控员：工号：总评分：项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因首页3项未填写（自然缺项除外）乙级出院诊断未填写乙级1.首页5项目填写完整、正确、规范传染病漏报乙级某项未填写：如门（急）诊诊断、入院诊断、出院情况、医院感染、1/项手术/操作名称、病理诊断、过敏药物等某项填写不规范0.5/项一般项目1一般项目齐全准确（10项：姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、婚姻状况、入院日期、记录日期、病史陈述者）缺项或填写不规范0.5/项1.简明扼要，不能超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字，未能导
2、出第一诊断1主诉22.主诉体现症状+（部位）+持续时间，原则上不用诊断名称代替（反复化疗患者除外）主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的11.起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1现病2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、时间、性质、程度及伴随病情、症状与体征描述不清楚1/项2.83.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1入史4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或入院前诊治经过未描述1.5/项院记录5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述0.56.经本院“急诊”入住，有急诊诊
3、疗重要内容简述缺或描述不正确2既往史1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项32.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项25分3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及冶游史个人史描述有遗漏0.5史2.婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.5史2.直系家庭成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述
4、或未记录父母情况0.5/项1.体格检查一般项目齐全，填写完整，记录正确、全面头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺一项者1/项体格2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项与本次住院疾病相关查体项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未2/项检查5目充分查相关区域淋巴结3.专科检查和重点检查全面、正确专科或重点检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项遗漏系统或主要阳性体征，或缺必要的专科或重点检查乙级项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期，外院检查应注明医院名称辅助检查结果未记录或记录有缺陷19.诊断
5、31.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病随后，并发症列于有关主要疾病之后，伴发病排列最后无初步诊断；仅以症状或体征待查代替诊断；初步诊断书写不规范2主要疾病漏诊丙级遗漏诊断1/个2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成，由本院合法执业的医师书写并签名入院记录未在患者入院后24小时内完成，或由非本院合法执业医师书写乙级出院病人病历中缺入院记录丙级3.由主治或以上医师于48小时内审核、修改、签名并注明修改日期（一律用红色墨水笔，每页修改3处以上或字迹潦草应重抄后再签名）无上级医师签名或主治或以上医师未按时修改及签名，如缺时间扣0.52首次病程记录5
6、1.首次病程记录由经治医生或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，或由非本院合法执业医师书写乙级出院病人病历中缺首次病程记录乙级2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼23.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论无分析讨论，无鉴别诊断或分析讨论不够44.针对病情制定具体明确的诊疗计划诊疗计划用套话、无针对性、不具体2上级医师首次查房记录51.上级医师首次查房记录，在患者入院后48小时内完成上级医师首次查房记录未在患者入
7、院后48小时内完成乙级2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房记录51.按规定书写主治医师查房记录（病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的（主治医师查房每周三2次）2/次危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录3/次2.主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房
8、无内容、无分析及处理意见2/次3.按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进步分析以及对诊疗的意见疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录乙级一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录2/次副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见3/次项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因日常病程记录151.记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等2/次2.按规定书写病程记录（病危随时记至少每天一次，病重至少每2天一次，病情稳定至少每3天一次）
9、对一般患者未按规定时间记录病程记录者2/次对病危患者未按规定时间记录病程记录者3/次3.记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效果未记录异常的辅助检查结果或无分析、判断、处理的记录3/次4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明1/次5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重的患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况2/次6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或未在申请发出后48小时内完成乙级7.申请会诊记录完整，有申请理由及目的
10、有主治或主治以上的医师审签会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无主治或主治以上医师审签1/次8.病程中应该记录会诊意见及执行情况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应由操作者在操作结束后24小时内完成，应记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名，无执业资格证的医师必须在上级医师指导下执行操作，其操作记录要有上级医师签名有创诊疗操作记录未能在操作结束后24小时内完成或出院后缺有创诊疗操作记录乙级有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录不完整，操作过程记录不全或未记录有无不良反应、注意事项及操作者姓名、指导操作的上级医师签名2/次10.已输血病例
11、中应有输血前9项检查报告或化验结果记录（9项分别为：乙肝两对半、A1.T、丙肝抗体、H1.V抗体、梅毒抗体）已输血病例中无输血前9项检查报告或化验结果记录2/次11.输血或使用血液制品8小时内病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应（血制品包括：全血、红细胞、新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀、人血白蛋白、丙种球蛋白等）输血或使用血液制品8小时内病程无记录或记录有缺陷1/次12.抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内完成抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成乙级13.抢救记录应记录抢救时间、病情变化情况及措施，参加抢救医务人员姓名及职称，必须有主治或主治以上医师参与抢救并
12、审核签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容相一致无死亡抢救记录（放弃抢救除外）乙级有抢救医嘱无抢救记录乙级抢救记录有缺陷，无主治或主治以上医师参与抢救并签字1/次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致214.交、接班记录，转科记录、阶段性小结应在规定时间内完成（交接班记录、转科记录可代替阶段小结）无交、接班记录，转科记录、阶段性小结，或未在规定时间内完成乙级交班与接班记录，转出与转入记录雷同乙级项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因续上15.出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录缺上级医师同意出院的记录216.其他病程书写有其他欠缺、漏项酌情扣分围手术期记录101.术前总结是手术前对患
13、者病情所作的总结。包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、家属谈话、注意事项等无术前总结乙级术前总结有缺项、漏项1/项2.对重大、疑难及新开展的手术应有手术者参加的术前讨论记录手术无手术者参加的术前讨论记录乙级3.应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前查看患者的记录34.有手术前一天病程记录无手术前一天病程记录25.有麻醉师术前查看、术后访视患者的记录无麻醉师术前查看、术后访视患者的记录36.严格执行手术安全核查制度（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前；三时段核对，手术医师、麻醉师、护士三人核对）无手术安全核查记录乙级缺签名5/个填写缺项1/项7.手术记录在术后
14、24小时内由手术医师完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况无手术记录或未在患者术后24小时内完成丙级缺项或写错或不规范1/项无术者签字58.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成无麻醉记录丙级无麻醉医师签字59.术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范3缺项或写错或不规范1/项10.应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应有手术者查看患者的记录
15、缺术后每天一次、连续3天的病程记录1/次术后3天内无手术者或上级医师查看患者的记录1出院/死亡记录IO1.于患者出院（死亡）24小时内完成，出院记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱。死亡记录内容向上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡时间具体到分钟缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成乙级缺某一部分内容或记录有缺陷2/项出院记录缺医师签名5死亡记录无死亡原因和时间2/项2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成缺死亡病例讨论记录乙级死亡病例讨论记录不规范2知情同意书101.知情同意书记录规范，内容包括项目名称、目的
16、可能出现的并发症、风险，并应在有关条款前的方格打钩，未涉及的打叉，手写补充内容需由医患双方签名（或按手印）确认；缺项或写错或不规范2/项2.手术、有创操作、特殊检查和治疗（如输血、化疗等）知情同意书有患者与近亲属意见和签名、经治医师和术者签名；麻醉知情同意书有患者缺知情同意书或无患者签名乙级知情同意书缺医师签名5项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因与近亲属意见和签名、麻醉医师签名知情同意书缺患者近亲属签名29.知情同意书3.非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书或非授权委托人签署知情同意书54.患者病危，应将病情告知患者家属并发“病危（重）通知书”，应有医师及被告知者签
17、名病危（重）通知书应发未发、无医师或被告知者签名55.拒绝或放弃抢救或治疗应有患者或及法定代理人签署意见并签名的医疗文书放弃抢救或自动出院无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书乙级6.使用自费项目应有患者签署意见并签名的知情同意书使用自费项目无患者签名的知情同意书27.死亡病历应有尸体解剖同意书缺尸体解剖同意书310.医嘱单及辅助检查续上51.每项医嘱应有明确的开具或停止时间，应当具体到分钟医嘱开具或停止时间不明确12.医嘱内容应规范，禁止有非医嘱内容。医嘱应紧靠日期线书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需在第一行及最后一行用封头、
18、封尾写明时间、签名，中间项用直线连接医嘱内容不规范或有非医嘱内容1/项3.医嘱不得涂改，需要取消时，应用红色墨水笔在医嘱第二个字上重叠标注“取消”字样并签名、注明取消时间（具体到时、分）取消医嘱不规范14.手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑墨水笔标明“手术后医嘱”、“转科医嘱”、“重整医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。长期医嘱单超过三张应及时整理，重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名1未按要求整理医嘱1/项5.每项医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名医嘱由非本院合
19、法执业的医师开具或无医师签名乙级6.住院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果17.手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）未完成术前常规检查，也未转抄门诊化验结果0.5/项8.所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致检查医嘱与报告单不一致59.辅助检查报告单按三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查等三大类分别粘贴，按日期呈叠瓦状粘贴整齐，异常结果有标记检查报告单粘贴不规范，异常结果无用红色签字笔标记110.化验单张贴准确无误，并在结果发出后24小时内归档化验
20、报告单张贴错误或化验结果未在24小时内归档2项目标准分值质量标准缺陷内容扣分标准扣分及原因11.住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单乙级11.书写基本原则续上51.病历完整，严禁涂改，伪造病历记录缺整页病历记录造成病历不完整乙级缺主要项目造成病历不完整：如入院记录、病程记录等丙级有涂改或伪造行为乙级2.修改时，应在错处用双画线标识，修改处注明修改日期及修改人签名。上级医师修改病历一律使用红色签字笔；每页病历修改3处以上应重抄修改不规范或改后按规定需重抄而未重抄者1/项3.各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本
21、人签名24.电子病历字迹清楚，无错别字、自造字，打印病历应统一纸张规格为29X21CM,打印格式统一为：宋体简体、小四号、1.5倍行距，字迹颜色深黑字迹潦草、不能辨认或未按规定格式打印病历1/项5.电子病历打印要及时，不允许拷贝；入院记录、首记、术前总结、手术记录要在规定的时限内打印；病程记录每周至少打印一次入院记录、首记、术前总结未在规定时限内打印/存在病历原则性的拷贝错误乙级手术记录未在规定时限内打印丙级病程记录打印不及时1/页6.病历中各种记录单楣栏填写齐全（姓名、病案号等），患者一般信息记录准确无误记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不完整或信息记录有误17.医疗记录与护理记录、麻醉
22、记录内容相一致医疗记录与护理记录或麻醉记录内容不一致乙级8.医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致诊疗医嘱与病程记录不一致59.病历中转抄的辅助检查结果应与原报告单内容相一致病程中转抄的辅助检查结果与原报告单内容不一致510.病历内容应客观准确，不得互相矛盾病历中记录内容互相矛盾乙级说明理由：（适用于本表未涉及的规范）质控员签名：时间：年月日1、本标准适用于我院的终末病历质量评价。2、终末病历总分100分，甲级病历290.0,乙级病历75.0分-89.0分，丙级病历75.0分（四舍五入）。3、乙级和丙级标准为单项否决项，累计2项或以上乙级为丙级病历。4、对每一项书写项目内扣分累加的计分办法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分；各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣分。5、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。6、本标准参考书目：广东省病历书写与管理规范（2010年版）、三级综合医院评审标准实施指南一一住院病历质量评价用表、中山一院运行/出院病历质量评分标准2011版。中大惠亚医院病案管理科2012年
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