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1、高等学校学生及家庭情况调查表 学校：广西艺术学院院（系）：专业：年级： 班 学 生 本 人 基 本 情 况 姓名 高性 别 男 出生年月 1986.12.06 民族 汉族 身份证号码 452702 0571 政 治 面貌 团员入学前户 口 城镇农村 家庭人口数 6 人毕 业 学校 就读高中 个人特长 孤残是否 单 亲 是否烈士子女是否 家庭通 讯信息 详细通讯地 址 广西市县镇村组 邮政编码 联系电话 （加区号） 家 庭 成 员 情 况 姓名年龄 与学生 关系 工作 (学习 )单位职业 年收入 (元) 健康状况 高50 父子务农农民200 李49 母子务农农民50 高22 姐弟西安西京大学学生
2、0 高78 祖孙无无无 王76 祖孙无无无 影响家 庭经济 状况有 关信息 家庭人均月收入3000 元。 学生本人月支出元 学生本学年已获资助情况 家庭遭受自然灾害情况：无 家庭遭受突发意外事件：无 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 家庭成员事业情况： 家庭欠债情况： 其他情况： 签 章 学 生 本 人 必填 高 （手印） 学生家 长或监 护人 必填 高 （手印） 学生家庭所 在地乡镇或 街道民政部 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 必填 年月日 民 政 部 门 信 息 详细 通讯 地址 广西省市县镇路号必填 邮 政 编码 必填 联系电话 必填 注：此表可复印使用。请如实填写，
3、并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学 校。 附表： 高等学校学生及家庭情况调查表 学校：院（系）：专业：年级： 学 生 本 人 基 本 情 况 姓 名 性 别 出生年月民 族 身份 证 号 码 政 治 面 貌 入学前 户口 城镇农 村 家 庭 人口 数 毕 业 学 校 个人 特长 孤 残是否单亲是否 烈士或优 抚对象子 女 是否 家 庭 通 讯 信 息 详细通讯地址 邮政编码 联系电 话 （区号） 家 庭 成 员 情 况 姓名年龄 与学 生 关系 工作（学习）单位 职 业 年收 入 （元） 健康状况 影 响 家 庭 经 济 状 况 有 关 信 息 家 庭 人 均 年 收入（元 ） 。
4、 学 生本 学 年 已 获 资 助 情 况 。 家 庭 遭 受 自 然 灾 害 情 况 ：。 家 庭 遭 受 突 发 意 外 事 件：。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情 况：。 家庭成员失业情况：。家庭欠债情 况：。 其他情况：。 签 章 学 生 本 人 学生 家长 或监 护人 学 生 家 庭 所 在 地 乡 镇 或 街 道 民 政 部 门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年月日 民 政 部 门 信 息 详细通讯地 址 邮政编码 联系电 话 （区号） 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到 家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。