医院POCT管理制度完整版.doc

1、医院pock理制度为了加强医院POCT设备的管理与规范化操作，特制定本制度。一、定义:床边检验（ point- of- care Testing，pocT）: 是利用便携式装备直接在最贴近病人的地点完成标本采集、 检测和结果报 告等整个流程的检验。医院 POCT设备包括便携式血糖仪、床边血气 分析仪。二、组织领导 :（一）POCT管理工作组织架构医院成立POCT管理委员会，负责医院POCT工作的实施和监管， 指定检验科负责人负责执行。 主任委员由分管院长担任。 委员由医务 处、护理部、医学工程部、院感科、检验科、临床科室代表等组成。 pocTT理委员会下设poct管理办公室（检验科）。POCT

2、t理委员会配备临床科室 POCT协调员（POCC） 一名。（二）职责:1. POCT管理委员会：根据国家有关规定，建立完善的院内 POCT管理工作制度并监督执行。负责受理本单位开展POCT的申请，提出建议与做出决定。定期组织培训、考核和授权 POCT操作人员。定期 组织POCT项目有效可持续的质量控制活动。受理有关POCT的投诉和 意见，持续改进工作。2. 医务处：负责审核各科室POCT设备需求、监督检验科的室间质 量控制3. 护理部:负责提供待培训人员名单，安排检测人员，护士长协 助检验科进行血糖设备的规范化操作监管与日常管理。4. 医学工程部：对所有在使用的POCT佥测仪进行验收、发放和登

3、 记造册管理，负责设备的校准、维护保养和维修管理。负责试剂耗材 的申购、储存、发放和登记管理。5. 检验科:负责定期培训考核POC操作人员，负责POCT佥测结果 的比对 , 负贵监督临床科室质控记录及仪器使用情况，负责对现场快 速佥测人员的专业技术及专业知识进行佥查。 通过定期观察操作人员 的工作情况、复查佥测结果、佥测盲样、佥查质量控制以及解决问题 技巧等各方面工作对操作人员进行考核。6临床科室POC协调员(POCC):组织POCT委员会会议的召开。 协调临床科室合理使用POCT督导临床科室合理选择能够满足临床需 要的POCT仪器及试剂，审核并确立每项检测项目质量要求，确保病 人佥测结果的质

4、量。 督导临床科室建立质量保证体系， 制定本科室现 场快速检测质量控制程序，审查质控数据。督导使用POCT仪器、试剂的相关临床科室定期开展理论和技术培训， 保障佥测人员掌握需要 的专业知识。7.院感科：负责审核POCT设备消毒流程，负责检测后医疗废物分 类的监控与管理。监督pocT佥测仪使用者，严格遵循无菌技术原则。三、人员资质认定 :从事poc操作的人员应是同时满足下列条件的护士、医生、临 床实验室专业技术人员或其他医务人员 :（ 一 ） 具备卫生专业技术职称 :（二）新进人员需经专门的POCT培训并考核合格;长期从事POCT 的工作人员需经专业的能力评估并合格。检验科培训完成后进行考核，各

5、临床科室 pocT管理员将考核合 格医务人员名单上报至pocTT理办公室，由pocTT理委员会审核后 统一进行授权，授权有效期为三年。四、操作人员的培训与考核（一）POCT管理委员会：1. POCT管理委员会负责监督从检人员的培训、能力评估、考核 并给予指导。2. POCT管理委员会要认真安排POCT从检人员的培训，培训要规 范化、定期化、加强检查，保证培训时间和培训质量，特别重视对非 实验室专业背景的操作人员的培训。（ 二 ） 检验科1. 检验科每年至少一次安排新进人员的培训以及长期从事 POCT 人员的能力评估，并授权。2. 检验科负责质量管理的监督， 不定时抽查从检人员的操作情况， 发现

6、严重违规现象时，上报 POCTT理委员会进行相应处置。（ 三）操作人员 ：1. POCT操作人员必须了解POCT佥测仪的应用价值和局限性；必 须详细阅读POCT检测仪的产品使用说明：熟练掌握检测项目的危急 值范围及临床意义2. POCT操作人员在了解POCT相关监测系统的产品知识外，还必 须通过检验科对POCT日常操作流程的培训，正确地掌握：质量控制和 质量保证的操作流程、样本采集流程、操作步骤、测定结果相关的应 急措施和误差来源分析、 正确的结果记录、 安全性及预防传染的措施 等。3. POCT 操作人员必须通过针对该项目的培训考试 （ 包括笔试和 临宋测试），并由检验科认可授权后方可进行操

7、作。未经授权人员严禁POC啲操作。五、仪器与试剂 ：（一）预申购仪器的科室需向 POCT管理委员会提出书面申请， POCT管理委员会开会讨论并安排工作人员实地考察，通过后由医务 处审批立项， 医学工程部进行申购并记录， 检验科进行质量管理的监 督。（ 二）选用的仪器、 试剂和耗材应当符合国家食品药品监督管理局 的有关规定并按照要求妥善放置、 保存。尽量选用与仪器配套的原装 试剂。（ 三） 为便于质量管理和售后服务，全院应尽量使用同一品牌仪 器并尽量统一使用同一型号。（ 四） 一个科室只能使用同 - 品牌的仪器和与其相匹配的试剂或 试纸。（ 五）试剂应正确选用、存放及使用。不使用过期试剂。六、质

8、量控制（一）POCT项目由医务处和检验科共同管理。临床科室确因工作需要开展POC顾目时，须提出书面申请，由医务处审批立项，POCT管理委员会审批通过 , 医学工程部统一采购，检验科实施质量监督。（二）医学工程部配合POC操作人员的培训和组织厂方定期校准， 检验科定期检查POCT质控和实验室比对工作，对存在问题提出整改 措施。（ 三） 选用的仪器、试剂和耗材等必须符合国家有关部门的规定、 统一由医院医学工程部采购及登记。（四）使用部门须制定POCT目的标准操作程序，检测人员应熟 悉POCT质量控制理论和具体方法，并定期对仪器进行维护、保养及 协助厂方校准，严禁使用过期试剂。（五）POCT项目须每日开展室内质控，对超出允许范围的应及时 进行校准和纠正，并有详细记录 ; 检验科参加室间质评工作，对反馈 情况认真分析并作整改和总结。（六）检验科每年至少组织一次 POCT吉果的比对，无故不参加比 对或比对不合格的，一律停用。（ 七）科室不得随意增减或更换仪器， 如果仪器的确损坏， 需事先 向医务处提出书面申请，医务处审核后 POCT管理员用报废血糖仪来 到医学工程部更换新仪器 , 检验科对新仪器校正后方可使用。七、结果报告POCT结果报告（或记录）单上须有检测仪器的统一编号和操作人员、 申请医师和审阅医师 /技师签名，可黏贴在病历上