特病单议申请核准表申请单位（盖章）：日期：年月日申请单位情况说明申请特病病例基本情况：申请理由：申请科室负责人：医疗机构医保负责人：医保经办机构初审意见申请科室负责人：经办机构负责人签字（盖章）：年月日医药服务管理科审核意见年月日审批意见局分管负责人意见年月日局主要负责人意见年月H备注：除疑难危重病人单次住院医疗总费用超过同病种次均费用4倍以上（含4倍）、之外的需核准可申请特病单议其他情况病例需填报该表。
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