北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科.pdf

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1、东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 东南大学附属中大医院ICU 体外膜肺氧合 (ECMO) 医嘱单 姓名 性别 年龄 身高 体重 (PBW) 住院号 日期时间 1 适应证 禁忌证 适应证 严重的急性心肺功能衰竭，常规治疗无效，预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施 心脏术后心源性休克移植或心室辅助的过渡 急性心肌炎急性心肌梗死、心源性休克 急性肺栓塞的支持抢救肺移植术前术后支持 急性呼吸窘迫综合征心肺脑复苏 重症肺炎无心跳供体支持 新生儿肺疾患其他： 相对禁忌证 无机械通气大于7天无法建立合适的血管通路口低氧性脑病各种严重不可逆状态 手

2、术后或严重创伤后24 小时内严重活动性出血颅脑损伤合并颅内出血24 小时内恶性肿瘤 高龄患者 (年龄 70岁) 进展性肺纤维化无法解决的外科问题 2 管 路 连 接 和预充 管路预冲液平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) 白蛋白 ml 血浆 ml 红细胞 ml 预冲液是否进入病人体内：是否 1.检查管路外包装、有效期，套包条形码粘贴在操作记录单上； 2.连接静脉引流管与离心泵头口，连接紧密，扎带固定； 3.连接二根预充管，将二根预充管中间管路用阻断钳阻断, 去除黄色小帽，在氧合器后加输注血小板使 用的三通一个； 4.将靠近离心泵头静脉端预充管( 1 号管 )

3、 针头插入预充袋内，利用重力排气超过离心泵头，排气钳夹预 充管 ( 1 号钳 ) ； 5.另一预充管 ( 2 号管 ) 针头插入预充液袋内，备排气，钳夹预充管( 2 号钳 ) ； 6.均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵，松 1 号钳 ，去除三通上的蓝色小帽，打开三通通向空气， 打开离心泵，转速500RPM 进行预冲， 待液体将从三通流出时，打开2 号管三通旋向预冲袋方向，离心泵转 速逐渐调至2000RPM ，预充氧合器与管道，充分排气，确保管道内无明显气体； 7.氧合器内无明显气体，氧合器预充完全，1 号和 2 号钳钳夹阻断两根预充管，关闭预充管三通，松 二 根预充管中间的阻断钳，旋紧氧合器

4、上黄色肝素帽，再次确认管路内预充情况，如有气体再次预充； 8.预充结束，管路自循环备用，去除1 号和 2 号管 ； 9.理顺整个循环管路，并固定于适当位置，避免管道弯折； 10.连接空氧混合气管道( 气源空氧混合器氧合器) ，设定 FiO2和气体流量； 11.连接变温水箱，设置适宜水温，并进行水循环， 12.待台上动静脉插管插好后，打开台上管包装，将管路递给台上医生；再次确认管路内无气体，管路通 畅无误，连接管路准备运行ECMO 。 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 导管型 号选择 V A-ECMO 导管选择动脉F 静脉F 体重 kg 70 动

5、脉 F 8-10 10-16 12-17 17-19 21-23 23 23 静脉 F 8-10 8-14 16-20 17-21 17-21 19-21 21 V V-ECMO 导管选择引血导管F 回血导管F 体重 kg 2-4 4-15 15-20 20-30 30-50 50 动脉 F 双腔插 管 14-19 17-21 19-23 21-23 静脉 F 14-19 17-21 19-23 21-23 导管放置 签署知情同意书 术前镇静镇痛 置管用品及ECMO 插管准备 穿刺部位选择股静脉：左右颈内静脉：左右股动脉：左右 1.无菌操作 ( 洗手、穿戴口罩、帽子、手套) 2.术区消毒、铺巾

6、 3.再次确认手术部位(B 超引导或体表标志定位) 4.局部麻醉及穿刺试穿次数次 5.置入导丝、扩张皮肤和皮下，扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大， 可先放置动脉导管进行扩张，后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO 导管。 6.拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管, 防止出血，避免凝血 7.手术后处理 (器械处理；利器处理；医疗垃圾处理) 8. 医嘱开立，书写记录，导管条形码粘贴在记录单上 置管位置 确认 导管确认：是否确认方式：摄片超声 注意：摄片确认位置，颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平，股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查：直接找到上下腔静脉，明确导管尖端在上腔或下

7、腔静脉内但未入右心房。 摄片或 B 超确认并调整导管位置，引血管外露钢丝管长度 cm，回血管外露钢丝管长度 cm； 治疗模式 及基本参 数设置 V A-ECMO 血流速：初始设定目标血流速 (1.5-2L/min,或 CPB不能脱机患者大致需辅助流量) FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速 : 血流速 (1: 1) V V-ECMO 血流速：初始设定目标血流速 (2.0-4.0L/min) FiO2 = (1.0-0.6 ) 气体流速：血流速 (1：1-2 ：1) 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 抗凝选择 监测 注意事项 抗凝选择肝素

8、无活动出血： ACT维持在 160200s 有活动出血： ACT维持在 130160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平 负荷量： U /kg 肝素 5-50 U /kg 维持剂量： U/(kg ) 持续泵入肝素520 U/ (kg ) ECMO运 行和参数 调整 ECMO 运行 1.预充结束和ECMO 导管置管成功后，将ECMO 导管和预充的管路连接紧密，注意防止气泡进入，如管路连接 处内有少量进气，可在管路连接处三通连接注射器，打开导管阻断钳，抽出气泡； 2.设定初始设置：调节初始泵速，气体流量和吸入氧浓度，开放ECMO

9、 管道通路，开始运行ECMO ； 3.每日根据 ECMO 检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。 ECMO 运行中参数调整 调节泵速或血流速，气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在 92% 以上 ) ， MAP大于 65mmHg ，动脉氧分 压大于 80mmHg ，动脉二氧化碳分压小于50mmHg ，维持组织氧供，DO2/VO2大于 4：1 ECMO期 间呼吸机 设置 采用保护性机械通气，容量辅助控制通气模式(AC 或 SIMV+PS) ，呼吸机 FiO2设置在 30%-40% ，PEEP 设 置为 8-10cmH2O左右， Vt 在 4(3-6)ml/预计体重，限制平

10、台压力在25cmH2O以下，根据动脉血气分析进行适当 调整。 ECMO期 间监测 上机前监测：血常规，纤溶功能，肝、肾功能、电解质，动脉、混合或中心静脉血气分析 肝素抗凝上机后每 3-4 小时监测ACT，随监测调整肝素用量，如输注血小板，血浆或大量蛋白后会导致患者 凝血功能改变，需要输注后30 分钟测定 ACT ；如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向，将ACT下调至 160s 左右 定期复查血常规，白蛋白水平，凝血功能，动静脉血气分析； 监测 ECMO 血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度； ? ECMO 管 理注意事 项 导管管路相关注意事项 1. ECMO 插管处无菌

11、贴膜覆盖( 大于 10cm ，无明显渗血三天更换一次) ； 2. 避免管路扭曲和成角； 3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎，分别固定于腿部或头部，保证引流和回血通畅，防止滑脱、翻身或活动时 脱出或位置变动( 翻身时专人固定引血管和回血管) ，检查并记录外露钢丝管长度 离心泵相关注意事项 1. 离心泵报警显示“SIG” ，提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障，需停泵更换导电 胶，步骤如下：夹闭管路动静脉端管路阻断血流，停止离心泵( 转速调为 0 转) ，打开取出离心泵 头，清水纱布擦洗玻管，再次均匀涂擦导电胶，安装离心泵泵头，设定泵转速，打开动静脉 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件

12、 023 版本号： 2013-03 共 6 页 端阻断钳运行ECMO ； 2. 离心泵失稳，剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合，导致离心泵失稳，离心泵泵 头处可听见明显杂音，需要立即通知医生，钳夹动静脉端，停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行； 3.密切关注 ECMO 流量变化，在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min ，立即通知医生，首先关注管道是 否打折扭曲，其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生； ECMO 管理相关注意事项 1.如进出氧合器管路内血颜色变一致，颜色均变深考虑膜肺氧合不全，可能为供气管脱落、氧合器血栓、 气体流速和血流速不匹配(V/Q 失调 )

13、等所致； 颜色均变鲜考虑VV-EMCO 时引血和回血端插管开口太近( 再 循环率增加 ) ； 2.管路进气、漏血或血栓，立即以阻断钳钳夹动静脉插管处，阻止气体或血栓进入患者体内并立即 通知医生，立即重新预充或更换套包； 3.维持 HB在 10-13g/dl，或 HCT在 35% 以上，增加氧输送； 4.如患者尿色明显加深，考虑血液破坏导致溶血，查尿游离血红蛋白，也可尿液离心3000 转/ 分后观察上 清液颜色，如色深考虑溶血； 5.如发生停电或离心泵故障，立即取下离心泵泵头，用备用手摇泵运转离心泵 抗凝和凝血监测相关注意事项 1.密切关注患者出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺，气道吸引时注意

14、有无气道出血，降低吸引负压； 2.维持血小板在10010 9/ 以上， 低于 5010 9/ 必须及时输注血小板 ，输注血小板时，应在膜肺 后回血端三通注射器推注，防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗，加重膜肺凝血； 3.常规应用肢体加压装置，防止下肢静脉( 尤其是 ECMO 插管处 ) 血栓形成。 感染相关注意事项 1.严格无菌操作，所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行 2.维持鼻咽温35.5 -36.6 ，防止寒战和高热，预防低温，同时警惕感染引起持续低热 营养支持相关注意事项 1.尽可能给予肠内营养，避免输注脂肪乳，如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度( 脂肪乳自由基破坏膜肺中 空纤

15、维膜，影响膜肺氧合)，尽量不使用异丙酚镇静 12 ECMO的 撤离 筛查 -ECMO撤离筛查标准 1. 原发疾病改善或得到控制 2. 肺部 X 线影像好转，氧合良好 3. ECMO 血流速减低至1.5-2 L/min 4. 最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素 0.04 g/kg. min 5. 心脏指数 2.0 L/min 6. 肺动脉嵌顿压和/ 或中心静脉压 16 mmHg 7. 血气分析结果良好，无组织灌注不足表现 评估 -能否撤离 ECMO 1. 患者每日进行筛查，如达到筛查标准，进行ECMO 自主循环试验 (SCT, Spontaneous Circulation Trial)和 自主氧

16、合试验 (SOT，Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估 2. 心脏功能评估：心室辅助流量 1 L/min；进行自主循环试验。将血流速降为1L/min，(或阻断动静脉插管 通路，开放 ECMO 桥，流量减至 0.5L/min)， 观察 6 小时，血压、心率较基础值变化大于20%继续行 ECMO 支持，如呼吸循环各项指标变化低于20%，无明显组织灌注不足表现，可考虑撤离心脏辅助 3.肺功能评估：进行自主氧合试验(SOT，ECMO 血流速不变，关闭进气口气体和出气口，膜肺停止氧合)， FiO2 60% ；PEEP 5cmH2O；观察 10 分钟，如动

17、脉血氧饱和度92%，动脉血二氧化碳分压50mmHg ； 静态肺顺应性 0.5ml/cm kg， ScvO2 维持在 70%以上，心率、 血压、 氧合波动小于20%，继续观察 6-24 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 小时， 心率、血压、 氧合波动小于20%，血气分析未有明显恶化，组织灌注良好， 如可考虑撤离VV-ECMO ECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组 织缺血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔管后需要按压1 小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝 素，使 ACT恢复正

18、常水平；注意穿刺点局部有无出血 ECMO撤离日期时间：医生：护士 13 ECMO并 发症 机械并发症 氧合器功能障碍 通气 - 血流比例失调 血栓形成 血浆渗漏 - 静水压升高超过膜的抗渗 透能力 插管置管并发症 导管置入困难或插入夹层 出血，局部血肿 插管位置异常导致静脉/ 引流不畅 动脉 / 灌注阻力增大插管崩脱，血液 破坏 插管及管路松脱 离心泵断电、设备故障 患者相关并发症 出血 血栓形成及栓塞 感染 循环系统并发症 心肌功能受损 心包填塞 气胸或张力性气胸 低钙血症或血钾异常 肾功能不全 神经系统并发症 溶血 高胆红素血症 ( 红细胞破坏，肝功能受损) 肢体末端缺血 ECMO 上机医

19、生签字：护士 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 ECMO的撤离流程 原发疾病改善或得到控制 肺部 X 线影像好转，氧合良好 ECMO 血流速减低至1.5-2 L/min 最低剂量的正性肌力药物，肾上腺素0.04 g/kg. min 心指数 2.0 L/min 肺动脉嵌顿压和/ 或中心静脉压 16 mmHg 血气分析结果良好，无组织灌注不足表现 ECMO撤离；将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者 体内或弃去，动脉插管需行动脉缝合术，防止远端组织缺 血，股静脉需要外科修补，颈内静脉插管可直接拔管，拔 管后需要按压1小时以上；并予以鱼精蛋白中和肝

20、素，使 ACT恢复正常水平；注意穿刺点局部有无出血 进 行ECMO自 主 循 环 试 验 (SCT,Spontaneous Circulation Trial) 和自主氧合试验(SOT ， Spontaneous Oxygenation Trial)进行患者心脏功能和呼吸功能评估 进行 SCT 后观察 6 小时，血压、心率较 基础值变化大于20%继续行 ECMO 支 持，如呼吸循环变化低于20%，无明显 组织灌注不足表现， 可考虑撤离心脏辅助 进行 SOT 后观察 6-24 小时，心率、血压、 氧合波动小于20%，血气分析未有明显 恶化，无明显组织灌注不足表现，可考虑 撤离 VV-ECMO S

21、CT 开始日期时间通过时间 SOT 开始日期时间通过时间 ECMO 撤离日期时间 ECMO 撤离医生签字：护士 第 5 页 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 东南大学附属中大医院ECMO 每日检查记录单 (checklist) 姓名：- 住院号：- 序号- -页 时间： _年_月_日_时_ 至_年_月_日_时 1掌握离心泵操作须知( ) 2泵电源 (UPS)检查( ) 3离心泵风扇是否转动，泵头音响是否正常( ) 4检查离心泵流量报警设置和流量校正( ) 5管道/ 接头顺应性牢固性检查( ) 6监测静脉引流的负压 (管路是否有搏动 ) ( )

22、7备管道阻断钳两把6 把( ) 8氧合器每日吹气，血浆渗漏检查( ) 9氧合器气体参数调整( ) 15氧合器凝血检测，膜前、膜后压力监测( ) 16管道和氧合器内是否有气体( ) 10水箱性能检查 (水流，温度设置，温度报警) ( ) 11检查下肢的脉搏( ) 12记录 ACT 时间，调整肝素用量( ) 签名： - 3、通过活动，使学生养成博览群书的好习惯。 B比率分析法和比较分析法不能测算出各因素的影响程度。 第 6 页 东南大学附属中大医院ICU 医疗文件 023 版本号： 2013-03 共 6 页 C采用约当产量比例法，分配原材料费用与分配加工费用所用的完工率都是一致的。 C 采用直接

23、分配法分配辅助生产费用时，应考虑各辅助生产车间之间相互提供产品或劳务的情况。错 C产品的实际生产成本包括废品损失和停工损失。 C成本报表是对外报告的会计报表。 C成本分析的首要程序是发现问题、分析原因。 C成本会计的对象是指成本核算。 C成本计算的辅助方法一般应与基本方法结合使用而不单独使用。 C成本计算方法中的最基本的方法是分步法。X D当车间生产多种产品时，“废品损失” 、 “停工损失”的借方余额，月末均直接记入该产品的产品成本 中。 D定额法是为了简化成本计算而采用的一种成本计算方法。 F“废品损失”账户月末没有余额。 F 废品损失是指在生产过程中发现和入库后发现的不可修复废品的生产成本

24、和可修复废品的修复费用。 F 分步法的一个重要特点是各步骤之间要进行成本结转。( ) G 各月末在产品数量变化不大的产品，可不计算月末在产品成本。错 G工资费用就是成本项目。() G归集在基本生产车间的制造费用最后均应分配计入产品成本中。对 J 计算计时工资费用，应以考勤记录中的工作时间记录为依据。() J 简化的分批法就是不计算在产品成本的分批法。( ) J简化分批法是不分批计算在产品成本的方法。对 J加班加点工资既可能是直接计人费用，又可能是间接计人费用。 J接生产工艺过程的特点，工业企业的生产可分为大量生产、成批生产和单件生产三种，X K可修复废品是指技术上可以修复使用的废品。错 K可修

25、复废品是指经过修理可以使用，而不管修复费用在经济上是否合算的废品。 P品种法只适用于大量大批的单步骤生产的企业。 Q企业的制造费用一定要通过“制造费用”科目核算。 Q企业职工的医药费、医务部门、职工浴室等部门职工的工资，均应通过“应付工资”科目核算。 S生产车间耗用的材料，全部计入“直接材料”成本项目。 S适应生产特点和管理要求，采用适当的成本计算方法，是成本核算的基础工作。( ) W完工产品费用等于月初在产品费用加本月生产费用减月末在产品费用。对 Y“预提费用”可能出现借方余额，其性质属于资产，实际上是待摊费用。对 Y引起资产和负债同时减少的支出是费用性支出。X Y以应付票据去偿付购买材料的

26、费用，是成本性支出。X Y原材料分工序一次投入与原材料在每道工序陆续投入，其完工率的计算方法是完全一致的。 Y运用连环替代法进行分析，即使随意改变各构成因素的替换顺序，各因素的影响结果加总后仍等于指标的总差异，因此更换各因索替换顺 序，不会影响分析的结果。( ) Z在产品品种规格繁多的情况下，应该采用分类法计算产品成本。对 Z 直接生产费用就是直接计人费用。X Z 逐步结转分步法也称为计列半成品分步法。 A按年度计划分配率分配制造费用，“制造费用”账户月末( 可能有月末余额/ 可能有借方余额/ 可能有贷方余额/ 可能无月末余额) 。 A按年度计划分配率分配制造费用的方法适用于( 季节性生产企业)