1、2019 年全国职业院校高职组护理技能赛项案例(100 题)1. 病历摘要: 患者李某,女, 70 岁。发热,咳嗽、咳痰 6 天,加重2 天入院。患者咳黄色黏痰,量多,不易咳出,既往体健。查体:T38.5,P110次/ 分,R22次/ 分,BP130/80mmHg。呼吸音粗,右下肺闻及干湿性啰音。实验室检查: WBC13.9109/L ,N80%。胸部 X 线:右下肺叶可见密度均匀的阴影。初步诊断:右下肺炎。入院后患者精神欠佳,睡眠差,多次提及担心孙女在家中无人照顾, 要求早日出院照顾孙女。给予抗炎、化痰等治疗。2. 病历摘要: 患者王某,男, 68 岁。咳嗽、咳痰 20 多年,近半月无明显诱
2、因出现胸闷、呼吸困难,进行性加重入院。患者轻微活动即胸闷气急,双下肢轻度水肿,咳白粘痰,不易咳出。查体:T37.2 ,P108 次 / 分, R26 次/ 分, BP130/90mmHg。动脉血气分析: pH7.35,PaCO255mmHg,PaO259mmHg,SaO288%。胸部 X 线示:肺动脉高压,右心室肥大。肺功能检查: FEV1/FVC65%。入院后患者情绪不稳,夜间失眠。初步诊断:右心功能不全,肺心病。3. 病历摘要: 患者孙某,女, 52 岁。咳嗽、胸闷气喘 1 个月,加重 3 日入院。昨日夜间患者端坐呼吸,呈呼气性呼吸困难,大汗淋漓,咳少量粉红色泡沫痰。既往有“慢性支气管炎”
3、病史 12 年。查体: T37.0 , P118 次/ 分, R26 次/ 分, BP130/80mmHg。叩诊过清音。胸部 X 线:心影增加明显;肺血管纹理增多,边缘模糊,上肺野血管扩张,下肺野血管变细;肺纹理增粗,肺门密度增高,结构模糊。动脉-血气分析 pH7.46,PaCO229.7mmHg,PaO266.0mmHg,HCO321.0mmol/L ,SaO288.8%。初步诊断:急性左心衰。给予吸氧,氨茶碱,氢化可的松,盐酸氨溴索,纠正电解质紊乱等治疗。患者情绪不稳,烦躁,饮食不振,睡眠欠佳。4. 病历摘要: 患者周某,男, 73 岁。1 月前着凉后出现咳嗽,昨晚咯鲜红色血约 350ml
4、 入院。既往有“支气管扩张”病史 5 年。查体: T37.0 , P118 次/ 分, R20 次/ 分, BP130/80mmHg。右上肺闻及固定而持久的湿啰音。胸部 X 线:卷发样阴影,轨道征。胸部 CT:右上肺柱状扩张。初步诊断:支气管扩张。给予吸氧、止血、抗感染等治疗,仍有反复咯血。患者情绪不稳,夜间睡眠差,食欲不振,消瘦。5. 病历摘要:患者夏某,男,21 岁。1 个月前患 “感冒” 后时有咳嗽、胸部不适,今日上午突发左侧胸痛、呼吸急促急诊入院。患者疼痛随呼吸运动加重,患侧卧位时减轻,伴明显胸闷。患者情绪不稳,夜间失眠。查体: T37.1, P114 次/ 分, R20 次/ 分,
5、BP126/78mmHg。左侧胸部隆起,语颤减弱,气管向右侧移位,心浊音界消逝,左肺呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。胸部 X线:左侧透亮度增强,肺纹理消逝,肺压缩 50%。初步诊断:左侧气胸。6. 病历摘要: 患者张某,男, 51 岁。自觉右足背疼痛,行走不便 1 个月,昨日来院就诊。有“糖尿病”史 10 余年,间或自行服用降糖药,未定期检测血糖。查体: T36.6 , P76 次 / 分, R18 次 / 分,BP120/70mmHg;右足背轻度红肿,疼痛明显,无法下地行走,皮温升高,双侧足背动脉搏动减弱。实验室检查:尿糖 +,尿酮体15mmol/L,空腹血糖 9.8mmol/L,餐后 2h
6、血糖 18.6mmol/L 。初步诊断:糖尿病足。7. 病历摘要: 患者吴某,男, 25 岁。多饮、多尿、消瘦伴有头晕、乏力 2 月余入院,体重下降约 5kg,偶有心慌,无发热,手足麻木。查体:T36.6 ,P66 次/ 分,R16次/ 分,BP110/60mmHg;实验室检查:空腹血糖 22.5mmol/L ,餐后 2 小时血糖 24.6mmol/L ,尿糖 +,甘油三酯 10.81mmol/L,总胆固醇 8.09mmol/L 。初步诊断:糖尿病。现患者情绪低落, 夜间失眠,多次询问医护人员发病缘故、 治疗过程、饮食、运动、预后等事宜。8. 病历摘要:患者杨某,女,50 岁。3 月前始感疲乏
7、无力, 夜间失眠,怕热多汗,食欲亢进。两周后出现低热, 体重下降,突眼,诊断为“甲状腺功能亢进症”,经药物治疗后好转。 3 日前其子意外死亡悲痛欲绝,出现恶心、呕吐,烦躁不安,心慌气短,出大汗急诊入院。 查体:T39.6 , P142次/ 分, R30次/ 分, BP100/60mmHg。患者面无表情,目光呆滞,欲哭无泪,眼球突出,瞳孔正常,视力减退。甲状腺对称性肿大,质软,无结节、无压痛,有震颤和杂音。两肺 ,心律齐,心尖部有收缩期 II 级杂音,第一心音增强,腹部 ,神经系统。初步诊断:甲亢危象。9. 病历摘要: 患者吴某,女, 60 岁。口干、多饮、多食、消瘦 10 余年,确诊为“糖尿病
8、 。因水肿、头晕、气促、四肢乏力2 周入院。查体: T36.8 , P88 次/ 分, R20 次/ 分, BP160/100mmHg,患者视物模糊,眼睑、颜面浮肿,双上肢轻度浮肿,双下肢中度凹陷性浮肿。实验室检查:空腹血糖21mmol/L,尿素氮 24.51mmol/L ,肌酐 181.4 mol/L ,钠 130.2mmol/L ,钙 1.74mmol/L, 尿蛋白 (+) 。初步诊断:糖尿病肾病。10. 患者赵某,女, 48 岁。患“糖尿病”多年,一直注射胰岛素治疗,近半个月因与家人不和,情绪不佳,拒绝使用胰岛素;因纳差、恶心呕吐、多尿、意识不清入院。查体: T36.8 , P100
9、次/ 分, R28次/分, BP90/60mmHg,患者皮肤干燥,双眼球下凹,呼之不应,呈昏迷状态,呼吸有烂苹果味。实验室检查:尿糖 +,尿酮体强阳性,血糖 21.5mmol/L ,血气分析 pH7.02。初步诊断:糖尿病酮症酸中毒。11. 病历摘要: 患者王先生, 32 岁。左上腹痛伴恶心、呕吐 12 小时急诊入院。患者昨晚饮酒后,出现左上腹隐痛, 2 小时后疼痛加剧,呈持续性刀割样,并向左腰背部放射,伴恶心,呕吐,吐后疼痛无缓解。查体: T39.2 ,P106次/ 分,R30次/ 分,BP96/68mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹肌紧张,全腹明显压痛和反跳痛。实验室检查:WBC11.610
10、9/L ,N84%;血淀粉酶 850U/L,尿淀粉酶 1830U/L。初步诊断:急性胰腺炎。患者第一次生病,情绪紧张、可怕,担心预后。12. 病历摘要: 患者张先生, 52 岁。患者入院前一天大量饮酒,餐后即感上腹不适, 1 小时后出现持续性中上腹痛伴阵发性加剧,感恶心,呕出胃内容物 4 次,约 300ml,遂来就诊,以“急性胰腺炎”收住入院。患者常有应酬在外吃饭; 饮食喜荤,不吸烟,喜饮酒。查体:T38,P100次/ 分,R22次/ 分,BP110/70mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹软,中上腹压痛明显,无反跳痛。近来工作较忙,担心住院妨碍工作,担心疾病预后。13、病历摘要: 患者陈女士,
11、54 岁。8 小时前因劳累突发剧烈恶心呕吐,呕出咖啡色胃内容物约 1200ml 入院。患者有“肝硬化”病史 8 年。查体: T37.5 , P120 次/ 分, R22 次/ 分, Bp90/45mmHg;身高160cm,体重 45kg;面色晦暗,四肢厥冷,眼睑结膜及口唇苍白,巩膜轻度黄染,皮肤瘙痒;腹部平软,可见腹壁静脉曲张, 肝肋下未及,脾肋下3cm。实验室检查: RBC3.01012/L ,WBC4.2 109/L ,PLT80 109/L ;大便隐血 +。经 B 超检查:提示为肝硬化。初步诊断:肝硬化,食管胃底静脉曲张破裂出血。患者因大量呕血情绪紧张、可怕。14. 病历摘要: 患者吴先
12、生, 56 岁。因腹胀、乏力、尿少伴双下肢浮肿 2 周入院。患“肝硬化”已 2 年,时有乏力、纳差,经保肝、利尿对症治疗,病情能操纵,但时有反复。查体:T37.1 , P86次/ 分,R18次/ 分,BP95/60mmHg;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性;肝肋下未及,脾肋下4cm;双下肢凹陷性水肿。血常规:Hb90g/L,RBC3.11012/L ,WBC4.4109/L ,PLT60109/L 。B超检查:提示肝硬化。15. 病历摘要: 患者赵女士, 42 岁。5 年前感受经常乏力、食欲不振、恶心、腹胀,近期加重伴尿少 10 天入院。患者平时在家务农,劳动强度不大,生活能自理。查
13、体: T37.1 , P86 次/ 分, R18 次/ 分,BP110/60mmHg。身高 158cm,体重 42kg;面色晦暗,皮肤、巩膜轻度黄染,两手肝掌明显;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝肋下未及,脾肋下 4cm,移动性浊音阳性;双下肢凹陷性水肿。经B 超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。此次住院自费,担心预后不良。初步诊断:肝硬化。16. 病历摘要: 患者陈先生, 62 岁。昨晚突发上腹痛,后排黑便3 次入院。患者“胃溃疡”10 年,近半年来疼痛无规律性,食欲减退、体重减轻,乏力。查体:T37.1 ,P86 次/ 分,R18次/ 分,BP100/60mmHg。身高 172cm,体重
14、 54kg;贫血貌,消瘦;腹部平软,剑突下有轻压痛,无反跳痛。大便隐血+;胃镜检查胃小弯溃疡。患者担心病情加重,发生癌变。17. 病历摘要: 患者吴某,男, 38 岁。两天前饮酒后,上腹部疼痛难以忍受来院就诊。 近 2 个月因工作劳累出现右上腹痛, 餐后 3-4 小时为甚,时在睡眠中痛醒伴嗳气、反酸、多汗。患者平素生活无规律,常因工作熬夜;喜喝咖啡、浓茶;不吸烟,常饮酒。查体: T37.1,P88 次/ 分,R20 次/ 分, BP100/68mmHg。精神较差,表情紧张;心肺正常;腹部平软,剑突下有压痛;肝脾肋下未触及。胃镜示“十二指肠球部溃疡”。初步诊断:十二指肠球部溃疡。患者入院后情绪不
15、稳,担心疾病预后。18. 病历摘要: 患者赵先生, 53 岁。右上腹痛 2 月,呕血 2 小时急诊入院。患者 2 年前诊断有“肝硬化” ,近 2 个月来出现右上腹持续性胀痛,伴纳差消瘦、全身乏力,今晨忽然呕血,总量约 1200ml。查体:T36.8 ,P118次/ 分,R22次/ 分,BP80/44mmHg;表情紧张,面色苍白,腹软,肝肋下 1cm,质硬,有触痛,表面不太光滑;脾肋下3cm,腹部无移动性浊音。经B 超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。初步诊断:上消化道出血,肝硬化。19. 病历摘要: 患者林先生, 48 岁。今日进食硬玉米饼后 2 小时,忽然呕血 1000ml,暗红色;排柏
16、油样便 800ml,急诊入院。有“肝炎”病史 10 余年。近 2 年来常感疲劳、乏力,食欲减退,经常出现鼻衄和牙龈出血。查体:T36.6,P124次/ 分,R22次/ 分,BP70/40mmHg;患者出大汗,四肢发凉,心肺正常,腹平软、无压痛及反跳痛;肝肋下触及;肠鸣音亢进。经B 超检查见肝硬化回声图像,未见占位性改变。初步诊断:上消化道出血,肝硬化。患者因第一次出现呕血、便血情绪紧张、可怕,对疾病缺乏了解,担心疾病预后。20. 病历摘要: 患者钱先生, 32 岁。左上腹痛伴恶心、呕吐 12 小时急诊入院。患者昨晚饮酒后,出现左上腹隐痛,今晨疼痛加剧,呈持续性刀割样疼痛,并向左腰背部放射,频繁
17、恶心,呕吐,吐后疼痛未缓解。查体: T38.8 ,P100次/ 分,R22次/ 分,BP90/70mmHg;精神萎靡,表情痛苦;腹肌紧张,全腹有明显压痛、 反跳痛。实验室检查:WBC10.5109/L ,N82%;血淀粉酶 600U/L,尿淀粉酶 1800U/L。诊断为“急性胰腺炎”。患者平时很少生病,感受一旦生病就那么严峻,很可怕,担心预后。21、病历摘要: 患者张某,男, 52 岁。昨晚聚餐后持续上腹痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐入院。既往有“脂肪肝”病史,自觉无不适症状,未予重视。查体:T37.8 , P109 次 / 分, R25 次 / 分,BP150/90mmHg。精神萎靡,表情痛苦
18、腹软,中上腹压痛明显,肌紧张、反跳痛存在。实验室检查:血清淀粉酶800U/L。初步诊断:急性胰腺炎。担心疾病预后,睡眠差。22、病历摘要: 患者陈某,女, 54 岁。8 小时前因劳累突发剧烈恶心呕吐,呕出咖啡色胃内容物约1200ml 入院。既往有“肝硬化”病史8 年。查体: T37.2 , P120次/ 分,R22次/ 分, BP90/48mmHg;身高160cm,体重 42kg。面色灰暗,四肢厥冷,睑结膜苍白,巩膜轻度黄染。腹部平软,可见腹壁静脉曲张,肝肋下未及,脾肋下3cm。实验室检查:RBC2.9 1012/L ,WBC2.8109/L ,PLT55 109/L ;大便隐血+。初步诊断
19、胃底静脉曲张破裂出血,肝硬化。患者入院后因呕血情绪紧张、可怕,失眠。23. 病历摘要: 患者历某,男, 56 岁。因腹胀、纳差、乏力症状加重伴双下肢浮肿近 2 周入院。既往“肝硬化”病史 2 年。查体:T37.8,P78 次/ 分,R22 次/ 分, BP130/90mmHg;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝肋下未及, 脾肋下 4cm,移动性浊音阳性; 双下肢凹陷性水肿。实验室检查: Hb90g/L,RBC3.31012/L ,WBC3.0109/L ,PLT60 109/L 。初步诊断:肝硬化腹水。患者担心疾病预后,经常彻夜不眠。24. 病历摘要:患者张某,女, 42 岁。因乏力、食欲不振、
20、腹胀 5 年,近 2 周加重,伴尿少 2 天入院。查体: T36.5 ,P78次/ 分,R20次/分,BP108/70mmHg;身高 158cm,体重 40kg;面色灰暗,皮肤、巩膜轻度黄染,两手肝掌明显;腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张;肝肋下未及,脾肋下 4cm,移动性浊音阳性;双下肢凹陷性水肿。B 超检查:提示肝脏表面轮廓不光整,边界尚清,肝实质回声欠均匀,未见占位性病变。初步诊断:肝硬化腹水。患者既担心住院怕花钱,又担心病情加重预后不好。25. 病历摘要: 患者陈某,男, 62 岁。昨晚进食辣椒后上腹部疼痛难忍伴恶心、呕吐入院。既往“胃溃疡”病史10 年,上腹胀痛多于餐后半小时发作,服制酸剂
21、可缓解。平素喜食辣椒。查体:T37.0 ,P102次/ 分,R20次/ 分,BP98/66mmHg。患者呈贫血貌,消瘦,乏力;腹平软,剑突下压痛,无反跳痛。大便隐血+。胃镜检查:胃小弯溃疡。初步诊断:消化性溃疡。患者担心病情加重,发生癌变。26. 病历摘要: 患者王某,男, 38 岁,教师。 2 天前右上腹痛疼痛加重伴反酸、嗳气入院。近期在夜间经常出现右上腹疼痛,妨碍睡眠。查体: T37.2 , P89次/ 分, R20次/ 分, BP126/80mmHg;精神较差,表情紧张;腹部平软,剑突下压痛,肝脾肋下未触及。胃镜检查:十二指肠球部溃疡。初步诊断:十二指肠球部溃疡。患者担心疾病妨碍职称晋升
22、不安心住院治疗。27. 病历摘要: 患者赵某,男, 53 岁。今晨忽然呕血约 1200ml,急诊入院。患者近 2 月来出现右上腹持续性胀痛,伴纳差、全身乏力。查体:T36.8 ,P116次/ 分,R22次/ 分,BP80/46mmHg;表情紧张,面色苍白,四肢湿冷,腹软,肝肋下 1cm,质硬,有触痛,表面不太光滑;脾肋下 3cm。B 超示:肝脏表面不光滑,肝实质回声增强,未见占位性病变。初步诊断:上消化道出血,肝硬化。28. 病历摘要:患者林某,男,48 岁。晚餐进食辣子鸡 2 小时后腹痛、呕吐暗红色血 900ml,随即排出排柏油样便 600ml 急诊入院。发病前半年来经常感受疲劳、乏力,食
23、欲减退,间歇出现鼻衄和牙龈出血。既往“肝炎”病史 3 年。查体: T36.6 , P124次/ 分, R22次/ 分,BP70/40mmHg。精神萎靡,四肢发凉,腹软,肝肋下1cm,质硬,有触痛,表面不太光滑;脾肋下3cm;肠鸣音亢进。 B 超:肝脏表面不光滑,肝实质回声增强,未见占位性病变。诊断:上消化道出血,肝硬化。入院后,患者情绪紧张,对疾病缺乏了解,担心疾病预后。29. 病历摘要:患者杨某,男, 33 岁。反复左下腹痛、 慢性腹泻 5 月,最多时每天可达 10 次,粘液便为主,偶有脓血便,食欲下降入院。因疾病反复发作,患者担心预后。查体:T36.6 , P84 次/ 分, R18次 /
24、 分, BP120/80mmHg。精神差,消瘦,皮肤巩膜无黄染,心肺未见异常;腹部平软,肝脾未扪及,左下腹压痛,无反跳痛。大便常规:脓血便,红细胞 +,脓细胞 +。肠镜检查:溃疡性结肠炎。患者因疾病反复发作,患者担心预后。30. 病历摘要: 患者王某,男性, 43 岁。咳嗽,咳痰伴胸痛发热一周入院。自觉胸痛剧烈, 间断性咳嗽,有痰、不易咳出, 2 年前查出 HIV +,担心自己 HIV 感染被他人明白,夜不能寐,要求医务人员保密。查体: T38.5 、P84次/ 分、R24次/ 分、BP116/78mmHg。精神差,左下肺部听诊有干湿啰音。 X 线检查:左下肺阴影,肺纹理增粗。初步诊断:左下肺
25、炎。31. 病历摘要: 患者王某,女性, 32 岁。患“甲状腺功能亢进症” 2年,应用抗甲状腺药物操纵良好。因子宫肌瘤入院预备手术切除。术前 1 日,护士在做术前教育时发明患者紧张,焦虑,心率达142 次分。自觉四肢无力, 烦躁不安,心慌气短,多汗。 查体:T39,P110次 / 分, R24次/ 分, BP158/96mmHg;甲状腺无肿大,表面光滑、无结节,听诊有血管杂音;心律不整,心率大于脉率。初步诊断 : 甲状腺功能亢进,甲状腺危象。32. 病历摘要: 患者缪某,女, 86 岁。 1 周前出现左侧肢体麻木,今日晨起出现左侧口角流涎,左下肢站立不稳,言语不清入院。自诉头痛,头晕,视物模糊
26、浑身无力。既往有“高血压”、“糖尿病”史30 余年。查体: T36.5 , P96 次/ 分, R24次/ 分, BP160/100mmHg。身高 155cm,体重 76Kg。左侧上肢肌力 3 级,左下肢肌力 2 级。 CT检查:提示基底动脉双侧腔梗。初步诊断:脑梗塞。33. 病历摘要: 患者朱某,女, 40 岁。尿频、尿急、尿痛 2 天,今晨自感发热,来院就诊。患者主诉小便时有疼痛和烧灼感,乏力,不想进食,夜尿 10 余次,量约 800ml。查体: T39, P100 次/ 分, R24次 / 分, BP120/70mmHg,精神萎靡。心肺正常,胸腹部无异常。实验室检查:尿液浑浊,尿中 W
27、BC+,RBC+,WBC11.0109/L ,初步诊断:尿路感染。34. 病历摘要: 患者吴某,男, 12 岁。颜面部浮肿 2 周,晨起双眼睑水肿明显入院。患者 2 月前感冒、发热、咽痛,治疗后症状消逝。查体:T37.8 ,P90次/ 分,R20次/ 分,BP130/90mmhg,精神差、乏力、纳差。实验室检查:血尿 +,红细胞 +,白细胞 0-3/Hp ,尿蛋白 +。初步诊断:急性肾小球肾炎。患者入院后由于环境改变不易入睡,入睡后易醒。35. 病历摘要: 患者俞某,男, 73 岁。反复咳嗽、咳痰、喘憋 20 余年,4 天前受凉后咳嗽咳黄色痰,不易咳出。今晨呼吸困难、烦躁不安入院。查体: T3
28、8.6 , P89 次分, R22次分, BP160/90mmHg。心律不齐,肺部闻及干湿啰音。胸部 X 线:双下肺纹理明显增粗、紊乱,透亮度增加, 肋间隙增宽。血气分析: PaCO284mmHg,PaO253mmHg。初步诊断:慢性支气管炎、肺气肿。入院后患者情绪不稳定,担心病情不能缓解。36. 病历摘要:患者唐某,男,45 岁。午饭后忽然呕吐褐色胃内容物,量约 800ml 急诊入院。患者情绪紧张,口渴、乏力。患“肝硬化” 7年。查体:T36.5,P100 次/ 分,R20次/ 分,BP90/60mmHg,神志清,精神较差,消瘦,面色晦暗,皮肤弹性较差。心肺正常,腹平软,肝脏右肋下触及。实验
29、室检查:肝功能 ALT113U/L、ALB17g/L、r-GT68U/L、A/G0.8 ,B 超:肝硬化、脾大。初步诊断:肝硬化并发上消化道出血。37. 病历摘要: 患者沈某,男, 50 岁。晨起突发呼吸困难,不能平卧急诊入院。 1 周前出现心前区不适、胸闷、憋气,无法入睡。既往有“冠心病”史 10 余年。查体: T36.8 , P110 次/ 分, R30 次/ 分,BP100/60mmHg,患者呈端坐位,神情紧张,大汗淋漓,烦躁不安, 面色青紫,四肢湿冷,双下肢肿胀,咳粉红色泡沫痰,两肺满布湿啰音和哮鸣音。初步诊断:急性左心衰。38. 病历摘要: 患者赵某,女, 57 岁。因淋雨受凉“感冒
30、鼻塞,流涕,咳嗽 2 天,今起突感畏寒, 发热,咳嗽加剧,伴有胸闷胸痛入院。查体: T40, P108 次/ 分, R24 次/ 分, BP90/60mmHg,神志清晰,痛苦面容。心律齐,左下肺呼吸音减弱,可闻及湿啰音。实验室检查:WBC20109L,N86%,胸部X 线:左肺下叶炎性浸润。初步诊断:左下肺炎。39. 病历摘要: 患者徐某,男, 68 岁。晚餐后感到胸部不适,恶心,呕吐,心前区压榨样疼痛,伴大汗,烦躁不安,口含硝酸甘油不能缓解急诊入院。患者主诉心前区有压迫感伴疼痛, 略微床上活动即感气短,腹胀,已有 3 日未解大便,不敢用力排便,特别可怕再次出现 “心梗”。既往“冠心病”病史
31、3 年。查体: T38,P88 次分, R22次/分, BP90/56mmHg,ECG示 V1V5ST 段弓背样抬高。初步诊断:广泛前壁心肌梗死。40. 病历摘要: 患者顾某,男, 50 岁。今天午餐进食油炸食物后觉上腹不适,忽然出现呕血含胃内容物约 800ml 急诊入院。自觉头晕、乏力,恶心、呕吐,排黑便,下床如厕后即感无力、心慌,面色、眼睑及甲床苍白,特别可怕再度大出血,担心预后。既往有“肝硬化”病史 5 年。查体: T37.0 ,P126次/ 分,R22次/ 分,BP88/50mmHg,患者神志清,皮肤苍白。心率快、律齐,肺部正常,腹部平软,肝脏右肋下未触及、剑突下 2.5cm、质硬 2
32、 度。实验室检查: Hb48g/L。初步诊断:肝硬化并发上消化道出血。41. 病历摘要: 患者孟某,男, 38 岁。发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰 2 天,加重 6 小时入院。患者既往身体健康。 2 天前,在农田干活时遭雨淋后,出现发热、头疼、咳嗽、胸痛。查体: T40.8 , P138次 / 分,R28/分,BP:110/76mmHg。面色潮红,呼吸急促;胸廓呼吸运动减弱,语颤增强,呼吸音减弱,右下肺闻及干湿啰音,心律齐,无杂音。实验室检查: WBC18109/L ,N85%。X 线检查:右下肺片状模糊阴影。初步诊断:右下肺炎。42. 病历摘要: 患者孙某,男, 35 岁。头晕、乏力 2 月,
33、鼻出血 2 周入院。既往刷牙后牙龈出血,四肢皮肤经常出现散在出血点。1 日前排柏油样便 4 次,量约 500g。查体: T37.5 , P100次/ 分,R20次/分,BP90/60mmHg。神志清晰,贫血貌,皮下多处瘀斑。实验室检查:Hb74g/L,RBC3.01012/L ,WBC2.64109/L ,PLT33109/L 。骨髓像提示再生障碍性贫血。初步诊断:再生障碍性贫血。入院后,患者未下床活动,如厕后即感疲乏无力,情绪低落,担心疾病预后不佳。43. 病历摘要:患者郑某,男,72 岁。今晨起床时突感左侧肢体乏力,口角歪向右侧,大小便失禁急诊入院。既往“高血压”病史30 年,“心脏病”
34、病史 8 年并植入心脏起搏器。 查体:T36.7 ,P80 次/ 分,R20 次/ 分, BP160/90mmHg。神志清晰,精神差,左侧鼻唇沟变浅,饮水呛咳,吞咽困难;左侧肢体肌力级,右侧肢体肌力级,左侧躯体感受减退,左侧巴氏征+。CT 检查:右侧额颞叶、基底节区梗死。初步诊断:脑梗死。44. 病历摘要: 患者吕某,男, 50 岁。 4 小时前忽然大量呕血伴黑便急诊入院。今日午餐进油炸食物后忽然呕血约1000ml,解黑便 3 次,每次量约 300-500ml;伴疲乏、无力。有“肝硬化”病史已5 年。查体:T37.3 ,P120次/ 分,R20次/ 分,BP86/58mmHg。神志清晰,情绪紧
35、张,实验室检查:RBC3.61012L,Hb80g/L,WBC12109/L 。初步诊断:上消化道出血,肝硬化。45. 病历摘要: 患者何某,男, 49 岁。今晨呕血 2 次,量约 800ml 入院。入院后呕吐 3 次,为咖啡色胃内容物, 每次量约 600ml,伴头晕、心慌、乏力、出冷汗、口干。既往“胃溃疡”病史 12 年。查体:T36.8,P112次分, R23次分, BP9056mmHg。神志清晰、精神紧张。心肺正常,腹部平软,有压痛,无反跳痛。实验室检查:RBC3.31012 L,Hb90gL,PLT118109L,大便隐血试验 +。初步诊断:上消化道出血,胃溃疡。46. 病历摘要: 患
36、者郑某,男, 70 岁,2h 前与人争吵后突发头痛,并伴有恶心呕吐,右侧肢体活动障碍。急诊入院后出现意识不清、大小便失禁。“高血压”病史 20 年。体格检查: T36, P60 次/ 分, R12次 / 分, Bp200/104mmHg,昏迷,双侧瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,右侧肢体瘫痪,病理征阳性。初步诊断:脑出血。47. 病历摘要: 患者韩某,男, 65 岁。右下腹时有疼痛、排便适应改变,体重下降已 3 月。近一周上述症状明显加重,特别是疼痛持续不减,经服药后仍不缓解而入院。患者发病以来精神萎靡,情绪低落,头晕、乏力,腹胀、腹痛,排粘液脓血便每日 5-6 次,每次约 600
37、g。3 年前行“结肠息肉”手术。查体: T36.7 ,P84次/ 分,R18次/ 分,BP140/90mmHg。心肺正常, 右下腹压痛明显, 无反跳痛。实验室检查:Hb60g/L,肠镜检查:升结肠占位性病变。诊断:结肠癌。48. 病历摘要: 患者付某,男, 55 岁。昨晚大量饮酒后突发左上腹持续性钝痛,伴恶心、呕吐 4 小时急诊入院。发病时腹痛难以忍受,向腰背部放射,并逐渐加重。查体: T38.8 , P96 次/ 分,R22次/ 分,BP100/60mmHg。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,肠鸣音减弱。实验室检查:血清淀粉酶860U/L。初步诊断:急性胰腺炎。49. 病历摘要: 患者赵某,女, 4
38、7 岁。 3 天前进食油腻食物出现右上腹疼痛难忍急诊入院。发病以来恶心、呕吐,右上腹阵发性、刀割样绞痛并向右肩部放射。既往“胆结石”病史8 年。查体: T38.2 ,P72次/ 分, R16次/ 分, BP110/60mmHg。神志清晰,痛苦面容,右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。 Murphy 征阳性。 B 超检查:胆囊结石,胆囊炎。拟于今日下午在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。患者情绪不稳,对微创手术不了解,担心手术效果,无法入睡。50. 病历摘要: 患者顾某,女, 42 岁,教师。 3 天前无明显诱因出现腹痛,伴恶心、呕吐入院。发病时持续性腹痛阵发性加重,呕吐隔夜宿食,每天 3-4 次,每次约 50
39、0g,3 天以来未排便、排气, 1 个月内体重下降 5kg,精神紧张。既往行“子宫肌瘤”切除术后 2 年。查体:T37.1 ,P84次/ 分,R20次/ 分,BP110/70mmHg。心肺正常,腹部见肠型及逆蠕动波。实验室检查:RBC3.41012/L ,WBC12109/L ,Hb86g/L。腹部 X 线:可见液气平面。初步诊断:肠梗阻。给予一级护理,禁食、水,持续胃肠减压。患者担心妨碍教学工作。51. 病历摘要: 患者焦某,男, 77 岁。患者突发下腹部疼痛伴右侧腹股沟可复性肿块 1 日入院。 7 年前患者发明左腹股沟区可复性肿块,直径 2-3cm, 质软,近来常因大便干结用力排便时肿块突
40、起引起疼痛不能忍受。查体:T36.8 ,P100次/ 分,R18次/ 分,BP132/86mmHg。心肺正常,腹平软。初步诊断:左腹股沟斜疝。预备择期手术,患者对疝气修补术不了解,特别担心手术效果及疾病预后。52. 病历摘要: 患者李某,女性, 60 岁。因左颈前区有鸡蛋大小的肿物呈进行性增大入院。 1 月前发明左颈前区有肿块, 无红肿、无疼痛、无发热、无吞咽困难、无声音嘶哑,大小便正常。查体:T36.8 ,P100 次/ 分, R18 次/ 分,BP132/84mmHg。左侧甲状腺触及约233cm肿块,质硬。 B 超检查:提示左侧结节性甲状腺肿。入院后在全麻下行左侧甲状腺次全切除术,术后伤口
41、疼痛剧烈,24 小时引流管引流出血性液体约200ml。患者目前情绪紧张,不能入睡。53. 病历摘要: 患者林某,男, 48 岁。上班途中发生交通事故,全腹疼痛被送入医院急诊。查体: T38.2 , P128 次/ 分, R30 次 / 分,BP70/54mmHg。情绪紧张、极度烦躁、面色苍白;全腹明显压痛、反跳痛、腹紧张,以左季肋区为甚。1 小时尿量仅 10ml。实验室检查:血 WBC:21109/L ,N88%。辅助检查:腹腔穿刺抽出不凝固的血液。初步诊断:脾破裂。54. 病历摘要: 患者王某,男, 36 岁,现任某公司副总经理。因转移性右下腹疼痛伴恶心 2 天入院。查体: T38.5 ,P
42、86次分, R18次分, BP13286mmhg。心肺正常,右下腹麦氏点压痛反跳痛明显,伴局部腹肌紧张。实验室检查: WBC13.9 109/L,N82%。诊断:阑尾炎。拟在硬膜外麻醉下行“阑尾切除术” 。患者对病情不以为然,担心手术妨碍工作,不愿同意手术治疗。55. 病历摘要: 患者何某,男, 18 岁,学生。无明显诱因脐周疼痛 12小时,转移至右下腹6 小时伴恶心、呕吐入院。查体:T38.3 ,P98次 / 分,R20次/ 分,BP122/80mmHg。患者一般状况良好, 麦氏点压痛、反跳痛明显,肌紧张,腰大肌试验阳性;无明显黄疸病史,大小便正常。初步诊断:阑尾炎。入院后时患者情绪不稳,不
43、安心住院治疗,担心治疗妨碍高考。56. 病历摘要: 患者彭某,男, 49 岁。近 1 月以来活动后下肢沉重、乏力,伴双下肢肿胀入院。10 年前发明双下肢小腿内侧静脉迂曲、扩张,呈“蚯蚓状”改变,久站后酸胀疼痛明显,平卧后可消逝,无特别不适。查体: T36.2, P64 次/ 分, R18次/ 分, BP135/80mmHg。左小腿外侧见3cm3cm 皮肤损伤,伴有瘙痒和少量渗液。遵医嘱给予抬高双下肢。初步诊断:双下肢静脉曲张。患者多次拒绝“穿弹力袜”的建议。57. 病历摘要: 患者梅某,女, 72 岁。 5 小时前在家中呕咖啡样胃内容物约 600ml,排大量黑色糊状便 1 次入院。入院后突感恶心、 呕吐,呕吐物为鲜红色血液夹杂有血块,量约 800ml,非喷射状,伴心悸、气促、头晕、冷汗。既往有“胃溃疡”病史10 年。查体: T36.8 ,P96次/ 分,R26次/ 分,BP86/50mmHg:神志清晰,情绪不稳,精神倦怠,反应稍慢,皮肤、甲床苍白,四肢尚温暖。初步诊断:上消化道出血。58. 病历摘要: 患者吴某,男, 31 岁。1 个月来右下腹疼痛逐渐加重,右侧腹股沟肿物经常滑入阴囊,尚可回纳;近2 日回纳困难而入院。患者5