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1、1 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：神经内科 年度： 2014 2 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有 专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责 填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及 医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质 量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一 次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进 行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医 疗质量控制总结
2、，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 3 内一科医疗质量与安全管理小组及职责 科室医疗质量管理小组成员： ?组长： 吴彦忠 负责科室医疗质量与安全全面监督管理及考核 ?副组长：孙美芝护理质量全面监督管理及考核 ?副组长：梁先领医疗质量与安全全面监督管理 ? ?质控员：王建东院感监控、病历质控 ?质控员：孙美芝院感监控、护理质控 ?质控员：李慧云院感监控 具体职责分工： ?医生责任分工： ?1. 病历质量管理：梁先领王建东 ?2. 医院感染管理：王建东 ?3. 合理用药（及抗生素）管理：王建东 ?4. 危急值管理：赵单 ?5. 临床路径管理实施管理：赵单
3、 ?6. 临床输血管理：刘方 ?7医疗安全（不良事件）管理：刘方 ?8. 住院患者超过 30 天管理：武梅 ?9. 抢救记录监督管理、危重病例讨论、 死亡病例讨论：陈洪芹 ?10. 继续教育及三基三严培训考核管理：吴彦忠 科主任签字：吴彦忠 2014.1.1 4 内一科质量与安全管理小组 一.科室质量与安全管理小组工作职责 1.在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室 的医疗、护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2.根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室 质量与安全管理小组年度活动计划和年终总结，制定并完善科室质量与安
4、全管理 相关制度并督促落实。 3.每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质 量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操 作规范、医院规章制度、 各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改 意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4.根据医院综合目标管理考核方案下达的质量管理目标，收集、整理和 分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量 管理方法与工具进行科室的质量管理。 5.认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信 息，严格执行各项核心医疗、护理制度，提高医
5、疗质量，保障医疗安全。 6.贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室 医护人员进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、 安全责任意识以 护理 质量 管理 小组 科室质量与安全管理小组 组长：吴彦忠副组长：孙美芝 组长： 孙美芝 组员： 李慧云 药物 管理 小组 输血 管理 小组 院感 质量 控制 小组 组长： 孙美芝 组员： 梁先领 组长： 孙美芝 组员 刘方 组长： 吴彦忠 组员： 王建东 继续 教育 科研 管理 小组 组长： 吴彦忠 组员： 孙美芝 临床 路径 管理 小组 组长： 吴彦忠 组员： 赵单 病历 质量 管理 小组 组长： 梁先领 组员 王建东 5
6、 及质量管理理论和实际操作能力。 7.每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动反馈会，分 析探讨科室医疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 8.科室质量与安全管理小组活动情况每月上报相关职能部门。 二.科室质量与安全管理小组活动内容及要求 1.活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全日常管理 外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。 2.活动的形式：采取现场评估、抽查追踪、访视病人、查阅病历等方式开展 活动。 1.科室医疗组：病案质量管理、医院感染管理、临床路径管理、“单病 种管理、合理用药（检查） 管理、 三基三严” 培训考核管理、 医疗安全（不良）
7、 事件管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理，各类技术准入、 人员资质准入管理， 急危重症患者的管理， 患者安全目标的管理， 大额医疗费用 患者的管理，住院超30 天患者管理等内容。 2.护理单元：护理服务的管理，出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安 全管理，各类技术准入、人员资质准入管理，急危重症患者的管理，患者安全目 标的管理，医院感染管理，护理文书管理，临床路径管理，单病种管理，整体护 理管理， “ 三基三严”培训考核管理，医疗安全（不良）事件管理等内容。 3.活动记录及上报要求 科室质量与安全管理小组认真记录每月活动情况，并对上月活动中存在问 题的整改情况有效果评价，充分
8、体现所查项目质量与安全的持续改进。 科室质量与安全管理小组活动要求 一.活动时间：每月月底前活动一次。 二.活动频次：每月由科室主任组织开展一次活动，并主持召开活动情况总 结反馈会。 三.活动内容 1. 诊疗指南、操作规范定期检查、分析、整改。 2. 定期进行病情评估制度检查、分析、整改。 3. 定期对患者诊疗计划的适宜性进行监督管理、检查、分析、整改。 4. 定期对病历质量进行检查、评价、整改。 5. 定期收集质量与安全指标， 并分析变化趋势， 提出有针对性的改进措施。 6. 定期检查各项医疗管理制度，重点是核心制度的落实。 7. 定期开展介入手术质量评价、分析、整改。 8. 抗菌药物管理。
9、 9. 每月召开一次科室质量与安全管理专题工作会议，在科室通报检查情况。 内一科 2014.1. 6 科室质量管理目标 2014年度科室质量控制计划 在院医疗质量管理委员会领导下，认真施行科室质量管理和全程 质量控制，强化诊疗规范，使全科医疗质量达到以下目标： 一、科室管理： 1. 健全科室质控组织，每周定期开展科室质控自查。 2. 持续改进医疗质量、做到有计划有检查，有记录有反馈、有整 改措施有实际效果，每月总结科质控活动情况。 3. 每季度定期进行医疗安全教育与培训，认真遵守执行医疗法律 法规，不断规范医疗行为。 4. 确保医疗服务的安全性有效性， 认真落实临床 13 项核心制度， 规范三
10、级查房制度，特别强化主管医生对病人住院的全程管理。 5. 建立医疗风险预警机制， 完善技术损害处置预案、 对危重病例 及死亡病例要及时开展病例讨论。 6. 探索单病种临床路径应用。 7. 坚持以病人为中心， 加强医患沟通和随访， 持续改进医疗服务 质量。 二、医疗质量标准 1. 甲级病例达到 95% ； 2. 入院诊断与出院诊断符合率96% ； 3. 单病种治疗好转率和单病种重危病人抢救成功率与同级医院 相比在平均水平上；单病种病死率与同级医院相比在平均水平下； 5. 住院病人转诊率 3% ； 6. 平均住院天数 13； 7. 院内感染率 7% ； 8. 传染病漏报率及院内感染漏报率0； 9.
11、 力争无医疗差错，事故和投诉。 内一科 2014.1.1 7 每月质控重点 一月份：病例质量检查 二月份：三级查房制度落实情况； 三月份：死亡病例和疑难病例讨论； 四月份：交接班制度的落实； 五月份：查对制度的落实； 六月份：会诊制度落实情况； 七月份：知情谈话制度落实情况； 八月份：抗生素合理使用； 九月份：分级护理制度的落实情况检查； 十月份：药品不良反应及上报、医疗十大安全目标落实情况； 十一月份；院感防控检查、危急值、输血管理； 十二月份：合理用药检查。 8 一月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期2014130 检查人员 吴彦忠 梁先领 孙美芝 陈洪芹 主要检查内容 其它检查内
12、容 1. 病例质量检查； 2. 科室医疗安全； 医疗质量检查 存在的问题 （包括患者姓 名、住院号、 存在问题、相 关责任人等） 1. 病历存在问题： 1401227 1) 心电图未标记姓名； 2)楣栏填写不及时； 3)化验单粘贴不整齐。相关责任人：武梅 1401145 1) 缺相关辅助检查； 1401236 1) 医嘱乱，未及时整理。相关责任人：陈洪芹 1400691 尿潜血阳性、两次血糖高，病程记录无分析和记载。 相关责任人：武梅 1401117 病人发热，病程中无分析及处理记录。 相关责任人：王建东 改进措施 1. 心电图要标记姓名、床号； 2. 病历楣栏要及时填写； 3 化验单粘贴要整
13、齐； 4. 病历要有支持诊断的相关的辅助检查； 5. 对化验阳性结果要在病程记录中有分析； 6. 病情变化及相关临时处理应有相关记录。 效果评价 （对上月质控 活动改进措施 的落实和成效 评价） 1. 整改后医生能按诊疗常规和临床路径规范进行药物治疗； 2. 激素、抗生素、均能规范使用； 3. 加强了新入院病人病情的风险的评估； 4. 主管医生管理力度加强，三级查房质量提高； 5. 医患沟通加强，无投诉和纠纷事件发生。 6. 病房未发生不良事件，火灾隐患、失盗等现象。 质控员签字梁先领孙美芝陈洪芹 2014 年 1 月 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 1 月 29 日 9 二月份医疗
14、质量管理与持续改进检查记录 检查日期2014228 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹 孙美芝 主要检查内容 其它检查内容 1. 三级查房制度落实情况； 2. 病历质量； 3. 手卫生； 医疗质量检查 存在的问题 （包括患者姓 名、住院号、 存在问题、相 关责任人等） 三级查房存在问题： 1. 主管医生查房达不到每天两次以上； 2. 主任查房秩序差，有下级医生随意离开现象； 3. 主管医生对病历内容掌握不全，病情汇报不详细； 4. 上级医生查房后所下医嘱执行不及时， 相关责任人：武梅 陈洪芹 王建东 病历质量存在问题 1. 病历打印后主管医生不能及时签字； 相关责任人：赵单 2. 病情告知书无病
15、人方签字； 相关责任人：陈红芹 手卫生： 1. 春节上班后手卫生坚持不好，依从性不够，个别医生查房还 不能达到查病人前后逐个洗手； 2. 消毒液未能每床配备。 相关责任人：全科医护 改进措施1. 加强三级医生查房制度落实，主任加强督导检查； 2. 对违反查房制度的医生进行必要的处罚； 3. 加强病历检查督导，及时弥补漏洞，防止出现病历中的低级 错误； 4. 加强手卫生依从性，对住院病人每床和走廊扶手均配备消毒 液，便于及时手消毒。 效果评价 （对上月质控 活动改进措施 的落实和成效 评价） 经整改病历存在问题均有改进： 1. 病历中心电图均有病人姓名床号标记； 2. 病历中均有支持临床诊断的主
16、要相关辅助检查项目； 3. 加强了三级查房质量，深入沟通，严防医疗差错和医疗纠纷； 4. 对阳性化验检查病程中有分析记录； 5. 病情变化做相关分析、处理，并在病程记录有相应记载。 质控员签字梁先领陈洪芹孙美芝 2014 年 2 月 28 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 2 月 28 日 10 三月份医疗质量管理与持续改进检查记录 检查日期2014329 检查人员 吴彦忠 梁先领 陈洪芹 孙美芝 主要检查内容 其它检查内容 1. 死亡病例和疑难病例讨论； 2. 科室医疗安全； 3. 核心制度落实； 医疗质量检查 存在的问题 （包括患者姓 名、住院号、 存在问题、相 关责任人等） 死亡病例和
17、疑难病例讨论： 1. 疑难病例讨论及时，病情分析深入； 2. 各级医生均能发表意见，具有较好的专业性发挥； 3. 记录完整； 4. 存在不足是讨论前应较多了解相关文献，提高讨论层次。 相关责任人：全体医生 科室医疗安全存在问题 1. 非本业专病人收治后未能及时请相关专业会诊； 2. 对病人病情重视不够，护理级别低； 相关责任人：武梅赵单 核心制度落实： 1. 首诊负责制、交接班制度责任落实不到位； 2. 交接班过程中对存在意外风险病人管理意识处理措施强度不 够。 相关责任人：梁先领王建东 改进措施1. 继续保持病例讨论的良好效果； 2. 尽可能遵守医院规定，按专业收治病人，对非本专业病人 及时请相关科室会诊，充分评价病情，防止发生病情意外； 3. 加强首诊医生负责制，及时修正诊疗方案； 效果评价 （对上月质控 活动改进措施 的落实和成效 评价） 1. 通过强化核心制度落实，加强三级查房纪律，三级查房质量 提高，各级医师查房达到查房制度要求； 2. 病历质量明显改善，杜绝了低级错误发生。 3. 通过督导，提高了手卫生依从性。 4. 消毒液已按规定配备。 质控员签字梁先领陈洪芹孙美芝 2014 年 3 月 29 日 科主任签字吴彦忠 2014 年 3 月 29 日