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1、糖尿病围手术期强化治疗,围手术期的概念,目前围手术期则定义为以手术治疗为中心，包括了手术前、手术中、手术后治疗的一段时期。,糖尿病发病人数日益增多 大约40% 50%的糖尿病患者在其一生中需要接受各种大小手术 糖尿病患者各类手术的总死亡率要比非糖尿病患者高1.52倍,重视围手术期的意义,手术对糖尿病的影响,反调节激素分泌增加，升高尤为明显的是糖皮质激素以及儿茶酚胺，使胰岛素敏感性减弱； 交感神经的兴奋性增加，血中去甲肾上腺素的浓度增加，抑制胰岛素分泌； 在麻醉方式中全麻对升糖激素的影响远大于硬膜外及局部麻醉；,手术对糖尿病的影响,这些代谢紊乱的结果可导致肝糖产生增加，蛋白和脂肪的分解增加可导致
2、高血糖和酮症，术后3小时酮体可上升2-3倍； 代谢率增加，禁食易出现低血糖。,糖尿病对手术的影响, DM患者各类手术的总死亡率要比非DM患者高1.5-2倍； 切口易感染、愈合延迟； 住院时间延长、费用增加。,糖尿病患者术前危险性评估,手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险 性大,据统计大约每4个接受手术的患者中就 有一个人既往从未确诊过糖尿病 有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能 是否受损，如心、肺、脑、肾功能，有受损 者手术风险大,糖尿病患者术前危险性评估,围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近 正常 ，手术危险性越小 手术本身的大小，范围、缓急及持续时间， 术前的准备时间是否充分 麻醉方式
3、及用药：全麻硬膜外麻醉局麻 手术者的外科技术是否娴熟也是很重要的,手术分类,小型手术：0.5-1小时完成，局麻，不需禁食的无菌手术。 中、大型手术：1小时以上，腰麻、全麻，需禁食，胃肠道或非无菌手术。,良好的血糖控制： 非精细手术，如腹部、胸腔手术等， 空腹血糖要求 8mmol/L，随机 血糖值12mmol/L 精细手术如眼科的手术，血糖的控 制要求更加严格，一般在 7.0mmol/L左右。,围手术期强化治疗的意义,更快的控制血糖； 减少术后与糖尿病相关的代谢紊乱如酮症的发生； 有利于术后伤口的愈合； 缩短血糖达标的时间，从而缩短住院时间，节省费用。,对于威胁生命的急症需立即进行手术者，可利用
4、术前短暂的准备时间静脉滴注胰岛素，以尽快改善高血糖状态，增加手术安全性,三种输注系统, Separate-line system GKI infusion system CSII system,Separate-line system,利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者 但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。,G-I-K infusion system,GIK混合液配方及使用方法： 5葡萄糖溶液加胰岛素再加10mmol(7.5g)的氯化钾 每小时滴注100ml以保持血容量 RI用量按每24g葡萄糖给RI 1
5、U 的比例加入 根据每2小时测一次血糖下降的速度调整胰岛素用量 静脉滴注葡萄糖要求术前空腹血糖在8mmol/l以下， 如手术日FBG14mmol/l，则先用生理盐水与RI和 氯化钾配合, GKI是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食 在手术当天8：009：00开始输液 控制目标：血糖值在611mmol/L 11mmol/L时，增加胰岛素5u 6 mmol/L时，减少胰岛素5u, 滴注时间超过24小时，应及时检查电解质 在患者输液的容量负荷有限制时,可加大各成分的浓度，而减少输液的容量,CSII输注系统,CSII的优势 使用速效胰岛素，吸收稳定性好； 仅使用身体的一个部位输注胰岛素，可以避
6、免因输注部位改变而致胰岛素吸收率发生变化； 不存在胰岛素皮下蓄积，低血糖发生率低 ； 血糖调节更快、更好 ； 病人生活更加方便。,术前CSII准备,与患者及家属沟通：应用CSII的好处及费用，低血糖的症状及处理； 与床位医生沟通：费用、医嘱、监测血糖、输液种类、手术时间。,初始总量的确定, 糖尿病类型 体形 饮食 活动 应激状态 既往糖尿病治疗 血糖控制 升糖药物 患者的期望,术前CSII的实施, 基础量，一般分三段： 0:00-5:00 0.4-0.8u/h 5:00-17:00 0.8-2.0u/h 17:00-24:00 0.6-1.5u/h 餐前大剂量：4-8u/次, 手术前应向外科医
7、师了解: 手术的全过程，包括手术所需的时间、 手术的方式、术中可能出现的情况 麻醉给药的种类，量、麻醉的类型、 是否给予镇静药物 给予的液体以盐还是以糖为主 这些对于预防术后高血糖与低血糖的发 生是重要的。,术前CSII的注意事项, 明确手术日期； 手术持续时间； 术前一天：基础量？餐前大剂量？注射部位？ 几点钟手术； 术前加测血糖一次； 术后饮食、输液； 术后去向, 术中处理, 手术时间2小时者，术中每2小时监测血糖Q2H，如为心脏等高风险手术予测血糖Q1H； 如为禁食手术，总量减为术前量的1/2-2/3； 手术时间长者，术中予5%GS静滴； 术中血糖控制：6.7-11.1mmol/L, 术后CSII的实施, 饮食正常者：同术前； 应用激素者：餐前量、基础量增加50-200%； 禁食者：只给基础量； 输液：GS：INS=2-4：1； 鼻饲者：只给基础量，剂量可大些； 晚夜间加餐者：某点基础量加大, 术后CSII注意事项, 何时进食； 进食种类； 何时停用激素； 术后医嘱； 是否存在感染等应激状态, 停止CSII的时机, 应激状态解除； 切口拆线或切口愈合良好； 正常进食,