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1、- 1 - 目录 一、 医院感染管理工作手册使用说明3 二、医院感染管理小组成员名单4 三、医院感染管理小组职责4 四、医院感染管理监控医师职责5 五、医院感染管理监控护士职责5 六、医务人员医院感染管理工作职责6 六、医院感染管理办公室年度工作计划7 七、医院感染管理办公室年度培训计划8 八、科室医院感染管理考核标准9 九、科室医院感染管理年度工作计划10 十、科室医院感染管理年度质控计划11 十一、一季度医院感染管理活动记录12 十二、一月份工作记录13 十三、二月份工作记录18 十四、三月份工作记录23 十五、一季度医院感染管理总结分析28 十六、二季度医院感染管理活动记录29 十七、四
2、月份工作记录30 十八、五月份工作记录35 十九、六月份工作记录40 - 2 - 二十、二季度医院感染管理总结分析45 二十一、三季度医院感染管理活动记录46 二十二、七月份工作记录47 二十三、八月份工作记录52 二十四、九月份工作记录57 二十五、三季度医院感染管理总结分析62 二十六、四季度医院感染管理活动记录63 二十七、十月份工作记录64 二十八、十一月份工作记录69 二十九、十二月份工作记录74 三十、四季度医院感染管理总结分析79 三十一、科室环境卫生学监测结果80 三十二、科室抗生素使用、标本送检登记表82 三十三、科室感染病例登记表83 三十四、科室多重耐药菌登记表85 三十
3、五、科室职业暴露登记表87 三十六、科室医院感染管理小组年度工作总结88 - 3 - 医院感染管理手册使用说明 根据医院感染管理办法的有关规定，为了加强医院感染管理，有 效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的 医院感染管理规范化，我们特制定了郓城诚信医院医院感染管理手册。 要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。 内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、 本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐 药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒 剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业
4、暴露（锐器伤）记录等。要 求各科室做到： 1 、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须及时 如实填写，字迹清楚，书面清洁，内容客观，写自己所做的，做自己所写 的。 2 、本手册应由科室医院感染管理小组长（科主任或护士长） 妥善保管， 不得让无关人员随意翻阅。 3 、感染办工作人员将定期对科室医院感染管理质量进行考核（标准附 后），考核结果与奖金挂钩，对于自查存在的问题，要在科室医院感染管 理小组会议上有记录，并提出整改措施。 4 、科室组织的相关学习，应有讲义。 5 、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。 6 、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。 7 、本手册按年度编印
5、，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同 时将旧册妥善保管备查。 - 4 - 年科室医院感染管理小组成员名单及职责 姓名性别毕业院校学历专业职务职称 参加工 作时间 职责备注 医院感染管理小组职责 一、在医院感染管理办公室指导下，负责制定本科室医院感染监测控 制计划，并组织实施。 二、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，总结分析医院感 染的的危险因素，并针对医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。 三、按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例，建立有效的医院 感染监控制度，发现医院感染散发病例24小时内登记报告：对暴发、流行 病例应立即报告。分析感染源、感染途径，采取有效的处理控制措施
6、，积 极救治患者。 四、按照要求对疑似或者确诊医院感染病例留取检验标本进行细菌学 检查和药敏试验。 五、监督本科室抗菌药物的使用情况。 六、组织和参加有关医院感染的培训学习。 七、严格监督执行无菌技术操作，切实做好对陪住、探视及保洁人员 - 5 - 的医院感染知识宣教与管理工作。 八、开展与本科室有关的医院感染目标性检测，及时总结分析，提出 改进措施并进行效果追踪，降低科室医院感染发病率。 医院感染监控医师职责 一、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科室医院感染工作 计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测、针对病因 采取有效控制措施，降低医院感染发病率。 二、监督和检查本
7、病区医师无菌技术操作、消毒隔离技术的应用和抗 菌药物合理使用情况。 三、对疑似和确诊医院感染患者及时上报，督促主管医师及时送检标 本进行细菌培养和药敏试验。 四、发生医院感染暴发和流行趋势时，应立即通知科主任、医务部和 医院感染管理办公室，积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措 施救治患者，控制医院感染发展和蔓延。 五、完成医院感染监测资料的收集、汇总分析，做好资料登记、存档 工作，必要时上报医院感染管理办公室。 六、在科主任的领导下，组织本科室开展预防、控制医院感染知识的 培训。 医院感染监控护士职责 一、在护士长及医院感染管理专职人员的指导下，监督、检查本病区 医院感染管理制度、消毒
8、隔离制度、无菌技术操作、医疗废物处置等实施 情况。 - 6 - 二、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管 医师，正确采集标本进行细菌学检查和药敏试验。 三、监督检查病房日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、多重耐药 菌病人消毒隔离管理情况。 四、做好高危病人的保护性隔离工作。 五、监督检查病房消毒药械配置和使用、一次性医疗用品的使用和管 理情况。 六、负责对本科室病人有关医院感染知识的宣教，做好保洁员、配膳 员、陪探视人员的卫生学管理与日常宣教工作。 七、学习、掌握医院感染管理知识，并组织科内护理人员进行医院感 染培训、考核。 医务人员医院感染管理工作职责 一、掌握医院感染管
9、理知识，落实医院感染管理的各项规章制度。 二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。 三、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时做病原学检查 及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗患者，及时向 科主任、护士长汇报，并上报医院感染病例。 四、积极参加医院和科室组织的医院感染管理知识培训。 五、配合医院感染管理办公室进行各种医院感染的常规监测和调查。 六、熟练掌握并严格执行无菌技术操作规范和手卫生规范，正确处置 医疗废物，防止医院感染及意外事件发生。 七、对病人做好医院感染预防知识宣教。 - 7 - 医院感染管理办公室年度工作计划表粘贴处： - 8 - 医院感染管理办公室
10、年度培训计划表粘贴处： - 9 - 科室医院感染管理考核标准粘贴处： - 10 - 年科室医院感染管理小组年度工作计划 组长： - 11 - 科室医院感染管理小组年度质控计划 组长： - 12 - 一季度科室医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . - 13 - 1 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 14 - - 15 - 1 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 16 - 1 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员
11、： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 17 - 1 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 18 - 2 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 19 - - 20 - 2 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 21 - 2 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 22 - 2 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 23 - 3 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 2
12、4 - - 25 - 3 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 26 - 3 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 27 - 3 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 28 - 一季度科室医院感染总结分析粘贴处： - 29 - 二季度科室医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： - 30 - 4 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 31 - - 32 - 4 月份科室感
13、染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 33 - 4 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 34 - 4 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 35 - 5 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 36 - - 37 - 5 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 38 - 5 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 39 - 5 月份医院感染管理质量督
14、导反馈表粘贴处： - 40 - 6 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 41 - - 42 - 6 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 43 - 6 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 44 - 6 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 45 - 二季度科室医院感染总结分析粘贴处： - 46 - 三季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . - 47 - 7
15、月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 48 - - 49 - 7 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 50 - 7 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 51 - 7 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 52 - 8 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 53 - - 54 - 8 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 55
16、- 8 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 56 - 8 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 57 - 9 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 58 - - 59 - 9 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 60 - 9 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 61 - 9 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 62 - 三季度科室医院感染总结分析粘贴处： - 63 - 四
17、季度医院感染管理活动记录 时间：地点： 主 持 人：记录人 参 会 人（签名）： . 会议主题： 会议内容： . - 64 - 10 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 65 - - 66 - 10 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 67 - 10 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 68 - 10 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 69 - 11 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名
18、： 培训内容： - 70 - - 71 - 11月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 72 - 11 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题： 原因分析： 整改措施： - 73 - 11 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 74 - 12 月份科室医院感染培训记录 培训日期：地点： 内容：主 讲 人： 参加者签名： 培训内容： - 75 - - 76 - 12 月份科室感染培训考核结果及分析 考试时间 考试内容 考 试 成 绩 效 果 评 价 - 77 - 12 月份科室自查反馈记录 检查时间：检查人员： 检查存在问题
19、： 原因分析： 整改措施： - 78 - 12 月份医院感染管理质量督导反馈表粘贴处： - 79 - 四季度科室医院感染总结分析粘贴处： - 80 - 科室环境卫生学监测结果 科室环境监测结果粘贴处（按月份） - 81 - 科室环境监测结果粘贴处（按月份） - 82 - 年科室抗生素使用、标本送检登记表 月份 出院总人 数 抗生素使用 人数 抗生素使用 率 标本送检人 数 标本送检率 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 - 83 - 年科室感染病例登记表 姓名住院号入院日期原发病诊断院感诊断感染日期病原体危险因素手术名称手术切口分类治疗结果 姓名住院号入院日期原发病诊断院感诊断感染日期病原体危险因素手术名称手术切口分类治疗结果 - 84 - 年科室多重耐药菌登记表 - 85 - 时间姓名性别年龄住院号诊断标本名称反馈日期病原菌敏感药物 隔离措施落实情况 解除时间 是否 时间姓名性别年龄住院号诊断标本名称反馈日期病原菌敏感药物 隔离措施落实情况 解除时间 是否 - 86 - 年科室职业暴露登记表 姓名性别年龄职业暴露时间暴露方式暴露部位暴露源情况处理措施血清学检查上报时间 - 87 - - 88 - 年科医院感染管理小组年度工作总结 组长：