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1、精心整理 康复科优势病种诊疗方案 膝痹病（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案 【概述】 膝关节骨性关节炎又称膝骨关节病、退行性关节病、增生性关节病、肥大性关 节病、是一种常见的慢性、进展性关节疾病。其病理特点为关节软骨变性、破 坏、软骨下骨硬化、关节边缘和软骨下骨反应性增生、骨赘形成。临床上以关 节疼痛，僵硬，活动受限，活动时可有摩擦响声为特征，属中医“膝痹病”范 畴。 【病名】 中医病名：膝痹病 西医病名：膝关节骨性关节炎 【诊断】 参照中华医学会骨科学分会骨关节诊治指南（2007 版） 1、临床表现 膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动 障碍。 2、影像学检查
2、 X 线检查：骨关节炎的X 线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化 和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。 3、实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜 炎者可见 C 反应蛋白（ CRP ）及血沉（ ESR ）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体 阴性 4、具体诊断标准 近 1 个月内反复膝关节疼痛 X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、 关节缘骨赘形成 关节液（至少 2 次）清亮、黏稠， WBC2000 个/ml 中老年患者（ 40 岁） 精心整理 晨僵 30min 活动时有骨擦音（感）
3、综合临床、实验室及 X线检查，符合+条或 +条或 +条， 可诊断膝关节骨性关节炎。 5、骨性关节炎的分级 根据 Kellgren和 Lawrecne 的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级： 0 级：正常； I 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘； II 级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄； III级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范 围较小； IV 级：大量骨赘形成， 可波及软骨面， 关节间隙明显变窄， 硬化改变极为明显， 关节肥大及明显畸形。 【疾病分期】 根据临床与放射学结合，可分为以下三期： 早期：症状与体征表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时犹重，无
4、明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验（+） ，关节活动可。 X 线表现 （0I 级） 中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈膝畸形及活动受限，压痛，髌 骨研磨试验（ +） ，关节不稳。 X线表现（ II III级） 晚期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨 研磨试验（ +） ，关节活动度明显缩小，严重不稳。X线表现（ IV 级） 。 【辨证】 ? 1. 风寒湿痹证 肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感， 关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。 2. 风湿热痹证 起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不
5、可触，得冷则舒为特征。可 伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。 3. 瘀血闭阻证 肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干 涩，脉弦。 精心整理 4. 肝肾亏虚证 膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉 细无力。 【治疗】 ? （一）中医治疗 1. 辨证论治 风寒湿痹证 治则：祛寒散寒，除湿止痛 代表方剂：防己黄芪汤合防风汤加减 方药：防己 6g黄芪 15g 防风 12g 羌活 12g 独活 12g 桂枝 9g 秦艽 9g 当归 12g 川芎 12g 木香 6g 乳香 6g 甘草 6g。 中成药：可选用具有祛风通络、散
6、寒除湿功效的中成药，如风湿康胶囊（5 粒， 口服，睡前服）。 风湿热痹 治则：清热疏风，通络止痛 代表方剂：大秦艽汤加减 方药：秦艽 15g羌活 12g当归 12g甘草 6g 防风 9g 白芷 12g 熟地 10 茯苓 9g 石膏 30g 川芎 9g 白芍 12g独活 9g 黄芩 12g生地 12g白术 12g 细辛 3g 瘀血闭阻 治则：活血化淤、通络止痛。 代表方剂：身痛逐瘀汤加减； 方药：桃仁 10g红花 6g 当归 10g 五灵脂 9g 地龙 9g 川芎 9g没药 6g 香附 12g 羌活 12g 秦艽 20g 牛膝 9g 甘草 3g. 中成药：可选择具有祛风除湿，活血止痛功效的中成药
7、，大活络胶囊等 肝肾亏虚 治则：滋补肝肾、强壮筋骨。 代表方剂：肾气丸加减； 方药：熟地 30 g 山萸肉 15 山药 15 泽泻 10 精心整理 仙灵脾 15g骨碎补 15g 土茯苓 30g 川牛膝 15g 炒莱菔子 12g 秦艽 10g 白芍 10g 鸡血藤 15g 鹿含草 15 g 全蝎粉 1 g( 冲)蜈蚣粉 1 g( 冲) 中成药：可选择具有补肝肾、强筋骨的中成药，营筋壮骨丸(10g，口服，日 次)等。 用药特点：风寒湿痹证：关节肿胀或积液，可加茯苓30g、泽泻 20g；如服药后 有咽干、咽痛者，可酌加玄参10g、麦冬 10g、知母 10g。风湿热痹证：关节热 甚加忍冬藤 30g，关
8、节肿胀明显加防己15g、生米仁 30g，关节游走痛加海风藤 15g。瘀血闭阻证：痛在腰腿者，加乌梢蛇10g、土鳖虫 10g；痛在肩颈者，加 片姜黄 15g、葛根 15g。肝肾亏虚证：腰膝疼痛较重者，加骨碎补20g、补骨脂 10g、狗脊 20g；兼头晕耳鸣者，加天麻15g、枸杞子 15g。 对各证型膝骨关节炎可选择丹红注射液、丹参注射液或血塞通注射液等活血化 瘀类注射剂静滴。 2. 中药外治疗法 中药外用治疗膝骨关节炎，通过药物适当的配伍，具有明显的促进血液循环, 改善软骨细胞和组织的血液供应, 从而减少局部无菌性炎症反应, 解除病变部位 的肌肉痉挛 , 减轻炎性物质对神经根和周围组织的刺激,
9、缓解和消除临床症状, 收到满意疗效。常见的方法有以下几种： 膏药贴敷：中药膏药贴敷是中医治疗骨关节炎的最为常见、也是非常有效的 方法之一，且种类繁多，可供广大患者选择。常用消炎散、寒凝膏、麝香壮骨 膏等等。通过局部贴敷疏通经络，祛除风寒湿，消肿止痛,? 能够有效缓解关节 轻中度疼痛 , 且不良反应轻微，注意局部皮肤过敏者慎用。 中药热敷治疗：是用加热的中药敷于患处，以治疗疾病的方法。将已配制好 的中药加热至 6070， 装入纱布袋中，敷于患病关节，边敷边按摩。一般 30 60min/次，1 次/d 。? 中药熏洗疗法：将诸药置于盆中，加水1500?2000ml煎沸 20?30 分钟，将患 肢放
10、在盆口上方高于 ?药液 30cm左右，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸10?15 分 钟注意防止烫伤，待药液 ?温度在 60左右时，将患膝放入盆中浸洗，边洗 边按摩膝关节，并做主动伸屈关节的 ?运动至药液变凉。 每日早、晚各熏洗 1 次， 每日 1 剂，10 剂为 1 疗程。也可借助腿浴 ?治疗器、熏蒸床（坐式等设备进 行治疗。 ? 外洗方：麻黄 20g，桂枝 20g，细辛 10g，制南星 20g，威灵仙 20g，白芷 20g， 精心整理 鹿含草 20g，花椒 10g。? 3. 特色针灸 在治疗骨关节炎时，多采取“以痛为输”的取穴方法，也就是局部选取痛点针 刺，一般不局限于某一经络，同时结合远道取穴
11、调节脏腑虚实，疏通经络气血， 两者相辅相成，提高疗效。也可以结合神经节段和神经干的走行路线取穴。 体位：坐位或仰卧位，膝关节屈曲90 度。 取穴：局部取穴：阳陵泉，阴陵泉，足三里，犊鼻穴，膝眼等； 远处取穴：昆仑，悬钟，三阴交，太溪等。 针具： 30 号（针体直径： 0.3mm ） ，长 2.5 寸（针体长： 65mm 或 40mm ）不锈 钢毫针（中研太和牌）。 方法：进针前穴位皮肤安尔碘消毒；采用指切或夹持进针法，垂直于皮肤进 针，针刺深度按部位不同在10-25mm范围，捻转得气（局部酸，胀，重，麻感） 后留针，留针 20 分钟后起针，起针后以消毒棉球轻压针孔约3 分钟。 剂量：每次 20
12、 分钟，每日 1 次。 注意事项：明显关节肿胀者只以远道取穴方式治疗。艾条灸、电针、针刀治 疗、穴位注射等特色疗法亦可选择使用。 4. 耳穴治疗 根据全息医学理论，在临床实践中总结出双耳“膝痛区”贴敷中药王不留行籽 可有效改善颈部不适症状。同时配合相应脏器及特点穴位反应点，可进一步缓 解其它伴随症状。 方法：医用橡皮膏剪成 66mm 斜型方块， 将经过炮制的中药王不留行籽2-3 粒 贴压固定于“膝痛区”耳穴处，拇食二指分别按压耳穴，直至耳廓酸胀、热痛、 潮红，并活动膝部。 5. 中药离子导入： 按病人辨证分型选用不同方剂，具体参考辨证论治。 6. 针刀治疗 体位：坐位或卧位。 取穴：阿是穴（阿
13、是穴多为肌肉附着点处）。 方法：用小针刀于痛处进针，平肌纤维方向刺入病灶部位或达骨面，行针刀松 解，感剥离处组织有松动即可出针。2 周后如不愈再行针刀治疗。 7. 推拿疗法 ? 循经推运法 :患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉、法，辨病循经，推 精心整理 运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运36 次，病位处可推运810次。 活动髌骨分筋法 : 以拇指按压于髌骨两侧，有节律地从外向内拨动髌骨; 五指 拿住髌骨作一紧一松的上提手法; 再将髌骨缓慢地环转、滑动。每项可作35 次。? 点穴通经法 :分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、 阴陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以
14、患者能忍受为宜。 按揉理筋法 :患者俯卧位， 沿足太阳膀胱经， 从承扶、殷门、委中一直到承山、 昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行46 次。 屈伸展筋法 :以左手托其腘窝，右手握住踝部，有力缓慢、沉稳地做屈伸关节 被动运动，尽量达到屈伸的极限性，反复进行68 次。然后，将膝关节尽量伸 直，一手压住膝部，一手握住前足部用力背伸踝关节，重复35 次。 搓擦膝关节 :以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可 按之过紧，以透热为度。以上手法应根据患者的病或证循经加减选用，其临床效 果更佳。手法治疗每天1 次，10 天为 1 个疗程。推拿治疗不适合于风湿热痹证 8. 体
15、疗恢复功能法 膝关节功能锻炼的原则是以主动不负重的活动为主，练习关节活动，增强肌肉 力量，以保持和改善关节活动范围，稳定关节的平衡力。? 股四头肌等长收缩功能锻炼：直腿抬高（约30 度） ，用力将腿伸直，尽可 能坚持，双腿交替进行。每次1520 分钟，每天 35 次。 提踵训练：扶墙站立，脚跟抬起，脚尖站立，坚持2030 秒，双腿交替进 行。每次 1015 分钟，每天 35 次。 抱膝锻炼：仰卧位，将一侧膝关节屈曲，尽量贴向胸部，用双手将膝关节 固定 1530 秒，然后逐渐伸直。两腿交替进行。重复进行3050 次，每天 3 次。 坐位伸膝：坐在椅子上，逐渐将一条腿的膝关节伸直，并保持直腿姿势，
16、 双腿交替进行。重复练习3050 次，每天 3 次。 跪压法：跪坐床上，自行向后跪压以增加屈膝角度，感觉小腿稍有麻胀感为 止。每次 13 分钟，每天 60 次。 9. 护理 1）一般护理 耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同 个体成功的例子，消除紧张和顾虑，积极配合治疗和护理。 精心整理 注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。疼痛严重者应卧床 休息，膝关节制动，软枕抬高下肢。 膝关节注意保暖，勿受寒冷刺激，戴护膝保暖，保护膝关节。 进行必要的锻炼，如练气功、游泳、散步等，以维持肌力和保持关节活动， 但应注意避免过度活动引起损伤。 病人因体位改变，出现剧
17、烈的疼痛和功能障碍，应立即扶病人平躺，协助医 生帮助病人松解关节，减轻疼痛。 病人行走不方便，卧床期间要做好生活护理，定时洗头抹身、修剪指甲胡须， 整理床单位，使病人舒适。 饮食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、发物及煎炸品。 膝关节肿胀较甚，疼痛加重，应警惕关节内积液。及时报告医生在局麻下抽 出积液，并常规送检，加压包扎。 2)辨证施护 风寒湿痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 注意保暖，尤其阴雨天气，戴护膝保护，病房温湿度适宜。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 行膝关节穿刺抽液后，要加压包扎，患肢减少活动。 予祛风散寒的中药外洗患处，加强热疗，热敷。 饮食宜祛风胜湿，温经
18、通络之品，如姜蒜辣面条、防风葱白粥或牛膝、独活煲 猪胰等，趁热食用，以汗出为度。 中药汤剂宜温服。 风湿热痹证 卧床休息，膝关节制动，软枕抬高，做好生活护理。 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 予祛风除湿清热的中药外洗或外敷患处。 饮食宜祛风胜湿清热之品，忌食生冷、辛辣、滋腻之品。 服用中药汤剂宜以不热为度。 瘀血闭阻证 观察膝关节肿胀、疼痛的变化。 病人卧床休息，不宜下地行走，做好生活上的护理，患肢软枕抬高，协助生活 护理。 精心整理 膝部予艾灸、热敷或推拿疗法，以达到活血通络止痛的目的。 注意饮食，宜活血通络，温经壮阳之品，如参芪当归煲粥、乌鸡熟地汤。 中药汤剂宜温服。 肝肾亏虚证 卧床休息，
19、做好病情观察及安全防护措施，防止病人跌倒损伤。 病房保持安静、舒适，避免噪音，保证病人得到充足的休息。 关节、腰部酸痛按医嘱予理疗，如干扰电、频谱照射以缓解疼痛。 头晕、耳鸣明显时，绝对卧床休息，保持情绪稳定，对症处理。 食宜补益气血，益肝肾，可用熟地、当归、黄芪煲鸡汤，杜仲、牛膝煲猪脚筋， 桃仁粥。 中药汤剂宜分次温服。 （二）西医治疗 1、一般治疗 （1）物理治疗 微波照射：患者仰卧位，微波探头与皮肤间隔1-2cm 左右，对正膝局部，治疗 时间为 20min，7 天为一疗程。 中频治疗仪：患者仰卧位，每次双电极片，放置于双侧/ 单侧膝部，膝关节内外 侧各放一片，采用标准处方，每次治疗20-
20、30 分钟， 7 天为一疗程。 红外线理疗仪：一般配合针灸进行电热针灸治疗。也可单独使用。患者仰卧位， 灯头距离膝部 30-40cm左右，以患者不觉灼烫为度，照射时间为30min，7 天为 一疗程。 （2）减轻关节负荷，保护关节功能。 2、药物治疗 （1）控制症状的药物：如塞来昔布等。 （2）改善病情药物及软骨保护剂：如硫酸氨基葡萄糖片等 （3）骨质疏松患者，抗骨质疏松治疗，如：阿仑膦酸钠、鲑鱼降钙素、维生素 D复合钙剂等。 （4）根据病情静滴骨肽针营养关节软骨，调节骨代谢；静滴七叶皂苷钠改善局 部循环，消肿止痛。 3、关节腔内药物注射 透明质酸钠关节腔注射：适用于中度骨关节慢性期的治疗。帮助
21、恢复软骨层高 度及弹性并可保护软骨创面促进软骨修复，从而达到改善关节功能和症状的目 精心整理 的。透明质酸钠关节腔内注射5 周，每周 1 次。 4、手术治疗 有手术适应症者转关节科行手术治疗。( 三) 中医治疗难点分析及解决措施 1. 中医治疗难点分析 晚期膝痹病由于关节面破坏明显，采用单纯中医药的治疗方法往往效果不佳， 并且反复发作，因此了解膝痹的发病机制，寻找有效治疗方法，提高中医药治 疗水平是目前工作的难点和重点。 对于关节破坏严重，确实需要进行关节置换术的患者，如何充分利用中医药 优势，在围手术期针对性应用中医药预防膝关节置换术围手术期并发症，如术 后感染感染、术后深静脉血栓及假体松动
22、、术后异位骨化等等。缓解术后疼痛、 增加患者膝关节活动范围及延长假体寿命均是工作的难点。 患者软骨一旦开始损伤，其破坏速度比自身修复速度快，而且导致关节软骨 细胞损伤的病因病机十分复杂，因此目前尚无有效的方法来阻止关节软骨的进 行性破坏，采用中医药的方法有效提前预防膝痹病的发生、发展是工作的难点 和以后努力的方向。 2. 解决措施 ?针对骨性关节炎主要的特点，其主要表现是关节的疼痛，肿胀，因此在中医 药治疗的主要点应放在消肿止痛方面，我们将以前单纯中药外洗或熏洗的方法， 优化后加入中药辨证论治，必要时配合封闭主要是缩短时间，提高短期疗效， 而中医辨证论治能巩固疗效，提高远期疗效。对于疼痛的治疗
23、，针灸有明显的 优势，因此在后期的优化方案中我们结合针灸配合治疗，在缓解患者疼痛方面 得到明显的提高。我们的思路是不断优化和改进我们的治疗方案，逐渐提高疗 效，对目前尚不能有效控制和缓解的病例，采用综合的方法进行治疗，通过不 断提高疗效，尤其是对轻、中度患者，力争达到减轻或消除疼痛的目的，减少 消炎镇痛药物的使用。 ?对于经过正规中医药治疗半年以上或反复发作的晚期患者，积极寻求中西医 结合的方法治疗，必要时可行膝关节置换术，不能延误治疗。而在围手术期积 极需求对并发症和后遗症的预防和治疗。尤其是对深静脉血栓、异位骨化等的 治疗是明智的选择和有效的方法。目前需要解决的是不断提高中医药预防和治 疗
24、的疗效，以便在减少患者费用的同时保持较好的疗效。 ?其次是对能够预防软骨退变和能够修复软骨退变与缺损的中医药，以指导临 床的治疗，将骨性关节炎的发生较少和推后，将关节退变的进程延缓，从而减 精心整理 少重度患者的比例和延迟关节置换。 (四) 疗效评价 ?1.评价标准 ?临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。 ?显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工 作及生活。 ?有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动 稍受限。 ?无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。 ?2.评价方法 ?采用国际膝骨关节炎WOMAC量表（ v3.1 ）进行关
25、节指数评分判定法 WOMAC问卷（由患者了解以下说明后自行填写） 患者须知 三个部分的问题将用以下格式提出。您必须在直线上打一个“”作出回答 举例： 一、如果您把“”划在直线的左端（如图下所示），即表示您无疼痛感。 无疼痛感极度疼痛 二、如果您把“”划在直线的右端（如图下所示），即表示您极度痛感。 无疼痛感极度疼痛 三、请注意 a）您把“”越向右划，即表示您感到的疼痛越强烈。 b）您把“”越向左划，即表示您感到的疼痛越微弱。 c）请不要把“”划在线的两端之外。 请您在这种量度线上标明您在过去48 小时内感觉到的疼痛程度，僵硬程度， 或行动障碍的程 度。 当回答调查表上的问题时，请想着您的膝（研
26、究关节）。请把您感觉到的、由您的膝（研究关 节）所患关节炎引起的疼痛、僵硬和身体行动障碍的严重程度表示出来。 您的医生已经选择了您的研究关节，如果您确定不了哪一处才是您的研究关节，请在填写本 调查表以前询问清楚。 项目 分值 疼痛在直线上打一个“”作出回答 （1）在平坦的路上行 走 （2）上楼梯或下楼梯 （3） 晚上，在床上时， 就是说打扰您睡觉的 疼痛 精心整理 （4）坐着或躺着 （5）挺直身体站着 僵硬在直线上打一个“”作出回答 （6）您的僵硬状况在 早晨刚醒来时有多严 重 （7）您的僵硬状况在 坐、卧或休息之后有 多严重 进行日常活动的 程度 在直线上打一个“”作出回答 （8）下楼梯 （9）上楼梯 （10）由坐着站起来 （11）站着 （12）向地面弯腰 （ 13）在平坦的地面 上行走 进行日常活动的 难度 在直线上打一个“”作出回答 （ 14）进出小轿车或 上下公交车 （15）出门购物 （ 16）穿上您的短袜 和长袜 （17）从床上站起来 （ 18）脱掉您的短袜 和长袜 （19）躺在床上 （20）走出浴缸 （21）坐着的时候 （ 22）坐到马桶上或 从马桶上站起来 （ 23）做繁重的家务 活问题 （24）做轻松的家务活 精心整理