温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准一.pdf

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1、附件 2 温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准（一） 考评内容 分 值 操作方法评分标准 得 分 备注 自 律 管 理 90 组 织 机 构 10 建立医保领导小组，并有一名院领导分 管医保。 2 查阅文字记录 和档案，听取 介绍，人员访 谈，结合劳动 保障部门和医 保经办机构掌 建立医保领导小组得1 分；明确院领导 分管医保得 0.5 分，并切实履行职责的 得 0.5 分。 组织有创 新可最多 加 2 分； 设立独立的医保办公室。4 设立一级行政科室的得4 分；设立二级 科室的得 2 分，有设立科室但未独立的 得 1 分，无设立科室的不得分。 配备医保管理人员并职责明确。3 握情况

2、。三级综合医疗机构专职人员达3 人 （含） 以上的、二级综合医疗机构与二级及二 级以上专科医疗机构专职人员达1 人 （含）以上的、其他医疗机构专（兼） 职人员达 1 人（含）以上的得 1 分；专 职人员超过上述人员配置数加1 分；职 责明确得 1 分。 有中级以上医护职称的专职管理人员。1 查 阅 文 字 记 录、职称证书。 有配置的得 1 分。 培 训 宣 传 40 上岗医师须取得医保服务资格。20 查阅文字记录 和档案（含照 片） 。 发现未取得医保服务资格的医师为参 保人员开具医保处方或提供医保医疗 服务，核实 1 例扣 5 分，扣分不封顶。 不定期举办有时间、有地点、有医保服 务资格的

3、 1 名人员范围的医保政策培训 会。 2 每年不少于 2 次，缺 1 次扣 1 分。 印发医保宣传资料。2 查 阅 宣 传 资 料。 无印发的扣 2 分。 充分利用医院局域网宣传医保政策。1 浏览局域网。 上网宣传每年更换不少于2 篇次，少 1 次扣 0.5 分。 医保宣传栏上墙。2 现场检查、查 阅档案。 每年更换不少于 4 次， 少 1 次扣 0.5 分。 医护人员较熟练掌握和正确运用医疗保 险相关政策。 6 随意抽查不同 科 室 工 作 人 员，组织笔试。 人均成绩在 95 分以上得 6 分，90 分以 上得 5 分，85 分以上得 4 分，80 分以 上得 3 分，75 分以上得 2

4、分，60 分以 上得 1 分。 公布医保就医流程。2 现场检查。 无上墙的扣 2 分。 悬挂医疗保险定点标识牌。2 无悬挂上墙扣 2 分，悬挂位置不显著扣 1 分，挂假牌扣 4 分（扣完 2 分，再扣 2 分） 。 设立医疗保险政策咨询台或窗口，公布 本单位医保办电话号码及劳动保障部门 举报投诉电话。 3 现场检查、提 问。 少 1 项，扣 1 分；询问医保相关政策， 如有 1 项不能正确回答均扣1 分。最高 扣 3 分。 制 度 建 设 20 医保工作纳入年度综合目标考核。2 查阅文字记录 和档案。 缺文件的扣 1 分，缺年度总结记录的扣 1 分。 医保办人员深入病区巡查服务制度。2 每月巡

5、查不少于 4 次， 少 1 次扣 0.5 分。 医保管理内部奖惩制度。2 无制度的扣 1 分， 无奖惩记录的扣 1 分。 及时做好医保管理工作总结。2 提出问题，及时分析，改进措施，缺项 扣 2 分。 医保就医管理制度。2 缺项扣 2 分。 按规定办理转诊转院手续。2 不按规定流程的，查实1 例扣 1 分。最 高扣 10 分。 建立与劳动保障部门工作联系制度，及 时报送医保有关材料。 3 查 看 文 字 记 录，由劳动保 障部门提供其 平时工作表现 及工作记录。 建立与劳动保障部门工作联系制度得1 分，及时报送医保有关材料得2 分。 配合检查工作，及时提供需查阅的医疗 资料。 3 由劳动保障部

6、 门提供。 根据其平时工作表现打分。 按时参加医保会议。2 查阅劳动保障 部门会议签到 台帐。 根据其会议签到率打分。 信 息 管 理 20 重视医疗机构信息管理系统的开发与建 设， 软硬件与医保经办机构系统相匹配， 实时连接。 4 由医保经办、 信 息 机 构 提 供，查看工作 记录。 根据信息中心工作记录打分。 新政策出台或调整政策时，应该及时修 改程序。 2 保证信息传输通畅、完整、准确，确保 不出现非客观原因导致数据篡改、 丢失。 2 做到定时下载数据。2 配备专业人员主管医保计算机系统。2 听取介绍，人 员访谈。 委托外院管理扣1 分。 按规定进行日终对帐及传送、导入医保 明细数据，

7、及时按规定处理对帐错误。 4 由医保经办机 构提供并实地 检查。 根据其平时工作表现打分。 医保诊断信息准确、完整、及时。4 由医保经办机 构提供并实地 检查。 诊断信息不上传扣4 分，上传不准确或 不完整扣 2 分，上传不及时扣2 分。 诚 信 服 规 范 服 提供正规医疗费用发票、明细清单。5 现场检查。不能提供的， 1 项扣 1 分。最高扣 5 分。 存在医院原因引起的应刷卡未刷卡或部 分费用刷卡。 5 根据医保经办 机构日常窗口 发现 1 例， 扣 1 分。 两项最高各扣 5 分。 务 150 务 60 住院期间转外院医药费，符合医保范围 的应予记帐处理。 5 * 报 销 收 件 记

8、录。 按实与参保人员结算，不分解处方、不 分解住院人次。 6 * 根据劳动保障 部门和医保经 办机构日常监 管情况打分。 发现 1 例分解处方、分解住院人次，扣 1 分。扣分不封顶。 门诊医护人员应认真核对人、证、卡， 要求三者相符。 10 以暗访形式随 意抽查科室。 发现不核对人、证、卡的，1 例扣 1 分 人、证、卡不符的，门诊1 例扣 2 分， 住院 1 例扣 10 分。最高扣 40 分。 发现冒名顶替就医应如实记录或复印相 关依据，并及时通知医保办、劳动保障 部门。 6 由劳动保障部 门根据日常监 督管理情况打 分。 年度内劳动保障部门或医保经办机构发现 1 例冒名顶替就医，此项不得分

9、。劳动保 障部门和医保经办机构未发现的，医疗机 构也未发现的，此项得 6 分；劳动保障部 门和医保经办机构未发现的，医疗机构发 现及时通知劳动保障部门或医保经办机构 并查实的，门诊 1 例加 1 分，住院 1 例加 2 分，本项最高加分值为 6 分。 医保患者入院人、证、卡审核制度，住 院病历中应保留参保人社保卡与身份证 图像或复印件。 6 * 抽阅 20 份存 挡病历与住院 病历 。 缺审核文字记录的， 1 例扣 1 分；缺图 像或复印件的， 1 例扣 1 分。最高扣 6 分。 无开搭车药、无医嘱用药的现象。6 * 违规 1 例，扣 0.5 分，扣分不封顶。 无把门诊费用转嫁到住院费用中现象

10、。5 * 查实 1 例，扣 4 分，扣分不封顶。 无将医保基金不予支付的单味、复方中 药饮片及药材按医保用药出售给医保患 者的现象。 6 抽查门诊医保 处方、根据医 保经办机构计 算 机 审 核 情 况。 违反 1 例，扣 1 分，扣分不封顶。 诚 信 医 疗 90 病历记录规范、清晰。5 现场抽查门诊 病历、劳动保 障部门或医保 经办机构日常 监 督 管 理 记 录。 不记载病历的， 1 例扣 2 分；记载病历 不真实的， 1 例扣 5 分；病历记载不清 楚、不完整、或病历记裁与发生的医疗 费不符合的，或发生的医疗费与病情不 符的， 1 例扣 1 分。最高扣 10 分。 医疗服务 项目价格

11、单位同特 价部门规 定；药品 计价单位 为在一个 住院过程 单个品种 累计金 额。 严格执行卫生、物价部门制定的收费标 准，营利性医疗机构严格执行同等级非 营利医疗机构价格政策。 15 抽阅 20 份存 挡病历与住院 病 历 及 其 清 单。 凭空、分解、重复收费，擅自建立或抬 高收费标准，查实 1 项扣 3 分。最高扣 15 分。 因病情需要必须使用基本医疗保险支付 范围以外的金额较大（ 200 元以上）的 医疗项目时，医师必须履行告知义务， 经患者及其家属签字（签字材料与病历 一同保存）后方才执行。 10 抽阅 20 份存 挡病历与住院 病历。 每查出 1 例扣 2 分。最高扣 10 分。

12、 医保药品目录备药率： 三级综合医疗机构西药备药率 70%， 中成药50%； 二级综合医疗机构西药备药率 60%， 中成药40%； 一级及以下医疗机构西药备药率 55%，中成药30%； 专科医疗机构专科药备药率 70%； 中医医疗机构中西药、中成药各达 50%以上； 政府举办的基层医疗卫生机构全部配 备和使用基本药物。 10 现场检查医疗 机构药房，采 取抽查或普查 方式计算医保 药品目录备药 率。 以上各类医疗机构备药率低于标准1 个 百分点的扣 0.5 分。最高扣 10 分。 严格做到药品质量合格、安全、有效。10 现场检查。 发现假冒伪劣或过期药品1 例扣 10 分。 最高扣 10 分。

13、 严格执行本地医保药品、服务项目管理 数据库。 10 药品、服务项目未申报纳入本地医保数 据库却已进入医保支付范围的，发现一 个品种药品扣 2 分，扣分不封顶。 按规定执行门诊处方量，每张处方同类 药品原则不得超过2 种。 5 抽查处方。 不因病施治、 超量开药， 1 例扣 0.5 分， 重复配药， 1 例扣 0.5 分。最高扣分5 分。 严格执行门诊处方外配制度，参保人员 要求到定点药店购药时，不得以任何理 由拒绝，要按规定及时办理门诊处方外 配手续。 5 现场调查。 拒绝给参保人员开外配处方的，1 例扣 1 分；拒绝加盖外配处方章的， 1 例扣 1 分。最高扣 10 分。 住院参保人员自费

14、药品占用总费用的比 例应控制在 10%以内； 超过 10%的需经 患者或家属签字同意。 5 * 抽阅 20 份存 挡病历。 违规 1 例扣 1 分。最高扣 5 分。 出院带药量应按规定执行。5 * 违规 1 例扣 1 分。最高扣 5 分。 无因工伤或交通事故等赔付责任发生的 医疗费用作为基本医疗保险支付范围的 现象。 10 抽阅 20 份存 挡病历、现场 检查、日常审 核。 查实 1 例扣 5 分。最高扣 10 分。 公 众 信 誉 30 满 意 度 调 查 21 就诊时，是否碰到过因医保病人遭到推 诿、拒绝。 1 现场调查，发 放调查表。 参保人员对医疗机构门诊服务满意率 应大于 80%；每

15、低于 1 个百分点扣 0.5 分，扣完为止。 医务人员的态度是否耐心、细致。1 公布的医疗服务项目是否真实、准确。1 就诊病历记录是否及时、完整、清渐。1 医疗服务项目是否符合病情需要。1 检查报告是否及时。1 对医保相关政策向医务人员咨询时是否 能得到耐心的解答。 1 首诊医师是否熟练掌握门诊特殊病、慢 性病相关规定。 2 是否根据病情开据处方。1 是否向参保人员转嫁拒付金额。1 就诊手续是否简便、快捷。1 现场调查，发 放调查表。 参保人员对医疗机构住院服务满意率 应大于 80%；每低于 1 个百分点扣 0.5 分，扣完为止。 经治医师查看病情和处理是否及时、准 确。 1 每日费用清单是否

16、及时交于患者或家属 确认。 1 * 患者对治疗过程及疗效是否满意。1 检查、治疗、用药是否与费用清单一致。1 是否使用患者及家属易于接受的方式和 理解的语言进行沟通。 1 医务人员是否索要、 收受红包、物品等。1 自费药品是否过多。1 重复使用大型检查设备是否合理。1 * 是否无故拒诊、推诿参保患者。1 投 诉 情 况 9 举报投诉。4 根据劳动保障 部门日常工作 记录。 年度发生有效举报投诉并经查实，违规 1 例扣 2 分。最高扣 10 分。 投诉处理。5 对投诉人反映存在的问题未按规定要 求及时整改的，查实1 例扣 5 分。最高 扣 10 分。 基 金 绩 效 30 数据完整、真实 (医疗

17、保险门急诊次均费 用、住院次均费用、人均住院日、 日均住 院费、门住比等情况 )。 3 查阅文字记录 和档案，听取 介绍，核对医 保、信息机构 提供的数据资 料。 1 项数据不完整、真实，扣1 分。最高 扣 3 分。 住院次均费用增长率与上年度同比。3 * 与上年度同比无增长的得满分， 每增长 0.1 百分点，扣 0.5 分，扣完为止；与上年度 同比每下降 0.1 个百分点，加 0.2 分。每 门急诊次均费用增长率与上年度同比。3 人均住院日增长率与上年度同比。3 * 项最高加 2 分。 医保费用剔除率与上年度同比。4 基金利用水平（基金支付额医疗总费 用） 。 2 同级同类定点医疗机构比较按

18、从大到 小排名前 3 位的得分。其中排名第 1 位 得 5 分，排名第 2 位得 2.5 分，排名第 3 位得 1 分。 同 级 同 类 定 点 医 疗 机 构 数 不 到 3 家 的，不同 级医疗机 构可合并 医保门诊服务日平均工作量占统筹地区 总量的比率。 2 由医保、信息 机构提供相关 的数据。 同级同类定点医疗机构比较按从大到 小排名前 3 位的得分。其中排名第 1 位 得 2 分，排名第 2 位得 1 分，排名第 3 位得 0.5 分。 门诊人头人次比。2 住院人头人次比。2 同级同类定点医疗机构比较按从小到大 排名。其中排名第 1 位得 2 分，排名第 2 位得 1 分，排名第 3

19、 位得 0.5 分。 住院人次占统筹地区总量的比率。2 * 住院次均费用值在当地排名情况。2 * 药品费用占医疗总费用的比例。2 同级同类定点医疗机构比较按从小到 大排名。其中排名第1 位得 2 分，排名 第 2 位得 1 分，排名第 3 位得 0.5 分。 排名。同 类定点医 疗机构数 不到3 家 的，得分 分别按后 二位的分 值计分。 总得分 备注：信用等级划分标准有住院的医疗机构总分300 分，其中 A 级 270 分以上； B 级 230-270 分；C 级 180-230 分。 无住院的医疗机构总分250 分，其中 A 级 220 分以上； B 级 180-220 分；C 级 150

20、-180 分。 温州市基本医疗保险定点医疗机构信用等级评定标准（二） 考评内容操作方法评分标准 1、允许或纵容冒名就诊、挂名住院的； 2、为非定点单位提供医疗保险费用结算的； 3、将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其他服务项目、其他药品的、生 活用品、保健用品或其他物品的， 或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范 围的费用列入医疗保险基金支付的； 4、恶意攻击医疗保险计算机管理系统，造成系统瘫痪或数据破坏的； 5、未按规定参加定点医疗机构、零售药店年度审查或不按规定提交年审相关材料的； 6、未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的 7、医疗机构被卫生部门注销或吊销医疗机构执业许可证的； 8、违反基本医疗保险规定，经劳动保障部门责令整改而拒不整改，或经整改仍不符合要求 的，或拒不履行劳动保障部门的行政处理决定； 9、发生其他符合取消定点资格的行为。 根据劳动保障部门日 常监管情况和实地检 查情况。 实 行 一 票 否 决 制。有左列情形 之一，取消定点 医疗机构信用等 级评定资格，甚 至取消定点医疗 机构资格