1、口腔修复学0501一、病因及影响牙列缺失是指上颌或下颌或上下颌的天然牙全部缺失。用以修复上下颌牙列缺失的义齿称为全口义齿，又称总义齿。用以修复上颌或下颌牙列缺失的义齿，称为上半口义齿或下半口义齿，又称单颌全口义齿。（一）牙列缺失的病因牙列缺失的常见病因是龋病和牙周病，其次是牙及颌骨的炎症、外伤和肿瘤，老年人生理性退行性改变等，少数亦可见于发育障碍。（二）牙列缺失后的组织改变1.影响颌骨改变的因素牙列缺失后，牙槽骨失去正常的功能性刺激，逐渐吸收变得低而窄。牙槽骨吸收的速度和量与下列因素有关：（1）骨质的疏密程度：骨松质较骨密质吸收快。（2）缺牙的原因：牙周病患者较龋病和外伤致缺牙者牙槽骨吸收速度
2、快。（3）全身健康状况：全身健康状况差者较健康者牙槽骨吸收快。（4）所戴义齿适合情况：义齿设计制作不合理者较合理者牙槽骨吸收快。(5) 缺牙时间的长短：缺牙时间越长，牙槽骨吸收越明显。一般缺牙后13个月吸收快，35个月吸收逐渐减缓，1年后相对稳定。2颌骨改变上颌骨的改变：上颌牙槽骨唇颊侧骨板较腭侧薄而疏松，吸收快而多。牙槽骨沿牙根方向吸收，颌弓前段向上、向后，颌弓后段向上、向内，使上颌弓逐渐变小。牙槽嵴变低、窄。严重者切牙乳突、颧突根与牙槽嵴顶接近或平齐。下颌骨改变：下颌牙槽骨舌侧骨板较唇颊侧薄而疏松，吸收快而多。牙槽骨沿牙根骨方向吸收，在颌弓前段向下、向前，在颌弓后段向下、向外。使下颌弓逐渐
3、变大，牙槽嵴变低变窄，严重者下颌舌骨嵴、外斜线、颏孔等可接近牙槽嵴顶。上下颌弓牙槽骨吸收的方向相反，常致下颌弓大于上颌弓。给修复带来一定困难。3. 软组织改变(1) 牙槽骨不断吸收，变得低而窄，使附着其上的唇、颊、舌系带与牙槽嵴顶的距离变短或与之平齐，唇、颊、舌沟变浅。(2) 舌失去牙弓的限制，向前、向侧扩展，舌体变大。(3) 口腔黏膜失去功能性刺激，发生萎缩，变薄变平，弹性润泽性降低，对疼痛和压力的敏感性增强。(4) 面颊部软组织失去正常张力和弹性而内陷，面下1/3高度变短，口角下垂，鼻唇沟加深，面部皱纹增多，呈苍老面容。4. 颞下颌关节改变颞下颌关节内各结构关系可能失调，髁突向后上移位，压
4、迫关节后壁的神经和血管，出现疼痛、弹响、下颌运动障碍等颞下颌关节功能紊乱综合征的一系列症状。二、治疗设计（一）无牙颌的解剖标志牙列缺失患者的上下颌称为无牙颌。无牙颌解剖标志与义齿的固位密切相关。1.无牙上颌解剖标志（1）上牙槽嵴：牙列缺失后，牙槽骨逐渐吸收，形成牙槽嵴。其上覆盖着厚而致密黏膜。黏膜表层为高度角化的鳞状上皮，黏膜下层与骨膜紧密结合，能耐受较大压力，是承受力的主要部位。（2）上唇系带：是位于上牙槽嵴唇侧中线上的一束线形或扇形黏膜皱襞，是口轮匝肌在上颌的附着处。系带随唇的运动而做较大范围活动，影响义齿固位，因此义齿基托在此处应形成切迹。（3）上颊系带：是位于上颌前磨牙根部一组数目和形
5、状不定的黏膜皱襞。唇颊部运动时，系带亦有一定动度，影响义齿固位。义齿基托在此处也应做切迹。（4）上颌前弓区：是位于唇、颊系带之间的区域。此区黏膜下层为疏松结缔组织，不能承担力。但黏膜与基托边缘紧密贴合，形成良好封闭作用，利于义齿固位。义齿基托在此处应尽可能伸展，以增强固位。（5）颧突区：是位于牙槽嵴颊侧，相当于上颌第一磨牙根部的骨突部分。此区黏膜薄，受压会产生疼痛。因此，义齿基托组织面在此处应做相应缓冲。（6）上颌结节：是上颌牙槽嵴两侧远端的圆形骨突，表面覆盖黏膜。颊侧多有明显倒凹，与颊黏膜间形成颊间隙。义齿基托应覆盖整个结节颊面，并尽量伸展，以增强固位。（7）翼上颌切迹：位于上颌结节之后，是
6、蝶骨翼突与上颌结节后缘之间的骨间隙，表面覆盖黏膜，形成软组织凹陷；是上颌全口义齿两侧后缘的界限。（8）切牙乳突：是位于上颌腭中缝前端的软组织小突起。其下方为切牙孔，内有鼻腭神经和血管通过。它不能承受压力，义齿基托组织面在此处应缓冲。切牙乳突与上颌中切牙之间有较稳定的关系，是排列上颌中切牙的参考标志：切牙乳突位于上颌两中切牙近中邻接点和上颌骨的中分线上；上颌中切牙的唇面位于切牙乳突中点前810mm。另外上颌两侧尖牙牙尖顶的连线应通过切牙乳突或它的后缘。（9）腭皱：位于硬腭前部，为自腭中缝前部向两侧略呈辐射状排列的软组织嵴，有辅助发音的作用。（10）上颌硬区及上颌隆突：硬腭的中央部分黏膜薄而缺乏弹
7、性，称为上颌硬区。在硬区前部有时可出现骨质隆起，称上颌隆突。义齿在此区应缓冲。（11）腭小凹：是位于硬软腭连接处、腭中缝两侧对称的两个或几个小凹，是黏液腺导管的开口。它是前颤动线的定位标志，上颌全口义齿的后缘应盖过腭小凹后2mm处。（12）颤动线：位于硬腭与软腭的交界处。当患者发“啊”音时，此区出现颤动现象。颤动线分为前颤动线和后颤动线。前颤动线在硬软腭交界处，约在两侧翼上颌切迹和腭小凹的连线上。后颤动线在软腭腱膜和软腭肌的交界处。前后颤动线之间的区域称为后堤区。上颌全口义齿基托后缘的组织面，在该区制备成一定形状的微型突起，形成后堤。对此处黏膜产生轻微压迫，起到良好的边缘封闭作用。2无牙下颌解
8、剖标志（1）下牙槽嵴：下牙槽骨逐渐吸收，形成牙槽嵴。它的形状和结构与上牙槽嵴相似，是承受力的主要部位。（2）下唇系带：是位于下牙槽嵴唇侧中线处的黏膜皱襞。它随下唇运动而移动，影响义齿的固位，义齿基托在此处应形成切迹。（3）下颊系带：是位于下牙槽嵴的颊侧、下颌前磨牙根部的黏膜皱襞。义齿基托在此处亦应做切迹。（4）下颌前弓区：是位于下颌唇、颊系带之间的区域。组织结构同上颌前弓区。在不影响下唇活动的情况下，义齿基托在此区应适当伸展。（5）颊侧翼缘区：又称下颌后弓区，位于颊系带和咬肌前缘之间，此区面积较大，能承受一定力。义齿基托在此区应尽可能伸展，并形成良好的边缘封闭，增强义齿固位作用。（6）远中颊角
9、区：位于颊侧翼缘区的后方，咬肌的前份。因受咬肌前份活动的影响，义齿基托在此区应尽量缩小，以免引起组织疼痛和使义齿松动脱位。（7）磨牙后垫区：是下牙槽嵴远端突起的软组织垫，由疏松结缔组织构成，其中含有黏液腺。软组织垫的深层为骨性磨牙后三角。磨牙后垫的前1/31/2处是下颌义齿后缘的边界。（8）舌侧翼缘区：是指下半口义齿舌侧基托边缘与口底黏膜接触的区域。该区包括舌系带、舌下腺、下颌舌骨肌、舌腭肌、翼内肌、咽上缩肌。舌侧翼缘区的后段是下颌义齿固位的重要部位，基托在此区应有足够的伸展，形成蝶翅状。（9）下颌舌骨嵴：位于下颌骨舌侧，是从第三磨牙斜向前磨牙区由宽变窄的骨嵴。有下颌舌骨肌附着，其上覆盖着薄层
10、黏膜。下颌舌骨嵴的下方有不同程度的倒凹，义齿基托边缘必须盖过此嵴，并在组织面上进行缓冲。否则，黏膜受压会产生疼痛。（10）舌隆突：又称下颌隆突，是位于下颌前磨牙区舌侧的骨质隆起。舌隆突可见于单侧或双侧，形状和大小不一。隆突上黏膜较薄，受压易产生疼痛。义齿基托组织面在此处应缓冲。（11）舌系带：位于口底中部，是连接口底和舌腹的黏膜皱襞，活动度较大。义齿基托在此处应形成切迹。如果基托压迫舌系带，不仅限制舌的活动，压伤舌系带，而且舌活动时可使义齿自前部脱位（12）舌下腺：位于舌系带两侧，下颌骨舌侧舌下腺窝内，左右各一。其浅面是下颌舌骨肌，舌下腺可随下颌舌骨肌的运动而升降。义齿基托边缘的伸展，在此处不
11、应超过其升高的位置。否则，当舌运动时会将义齿抬起。（二）无牙颌的分区无牙颌被全口义齿基托覆盖着的部分，由黏膜、黏膜下组织及骨组织构成。因各部分组织结构的不同，承受力的能力也不同，故义齿基托与各个部分的接触关系各异。根据无牙颌各部分组织结构特点与全口义齿修复的关系，将无牙颌分为四个区。主承托区是指上、下牙槽嵴顶的部分。其表面覆盖着高度角化的鳞状上皮，下方有致密的黏膜下层，坚韧而有弹性，是承受力的主要部位。义齿基托与主承托区的黏膜应紧密贴合。牙槽嵴高而宽者，与基托接触面积大，利于固位，反之，不利于固位。副承托区是指上、下牙槽嵴的唇、颊、舌侧及腭侧，但不包括上颌硬区。此区有黏膜、疏松的黏膜下组织、腺
12、体、脂肪组织及肌肉附着点。此区不能承受较大力，只能辅助主承托区分担部分力边缘封闭区是指基托边缘接触的软组织区域：唇、颊、舌沟区；上颌后堤区；下颌磨牙后垫区。该区黏膜下有大量疏松结缔组织，不能承受力，但可紧密贴合、包裹基托边缘，形成良好边缘封闭，增强义齿固位。上颌后部封闭区软组织有明显的可让性。义齿基托后堤对其造成压迫，可使其形成轻度凹陷而利于固位。此区因腭部形状不同，分为以下三种类型：（1）硬腭平坦形：硬腭平坦，向后延伸进入软腭后稍下垂，硬软腭成水平连接。封闭区较宽，义齿基托可向后延伸，对固位有利。（2）硬腭高拱形：硬腭高拱，软腭向下弯曲明显，硬软腭近似垂直连接。圭寸闭区较窄，义齿基托向后延伸
13、受限，不利于固位。（3）中界形：硬腭形状界于平坦形和高拱形之间，硬软腭成弧线形连接。封闭区宽窄适度，义齿基托可适当向后伸展，对固位比较有利。缓冲区是指无牙颌口腔内不能承受压力的部分。主要指义齿基托覆盖区内的骨突部分。其表面覆盖薄层黏膜，受压产生疼痛。如上颌隆突、上颌结节、腭中缝、颧突区、下颌舌隆突、下颌舌骨嵴及牙槽嵴上残存的骨尖、骨嵴，另还有切牙乳突等。根据无牙颌各分区组织结构的生理特点，要求义齿基托与黏膜间有正确的接触关系是：基托与主承托区、副承托区、边缘封闭区的黏膜应紧密贴合；上颌义齿基托后堤应轻微压迫后堤区黏膜，使之略呈凹陷状；义齿基托与缓冲区间应存在微小间隙。如此，既利于固位，又不损伤
14、口腔组织。（三）全口义齿的固位与稳定1. 全口义齿的固位原理全口义齿必须固位在牙槽嵴上，而且保持稳定，才能很好地行使功能。固位是指义齿不向戴人的相反方向脱位。稳定是指义齿不发生侧向移位或翘动。全口义齿是靠基托紧密贴合在黏膜上产生吸附力和大气压力的作用获得固位和稳定的。（1）吸附力：是指两种物体分子间的吸引力，包括附着力和黏着力。附着力是不同分子间的吸引力。黏着力是相同分子间的凝聚力。全口义齿基托与其覆盖的黏膜紧密贴合，其间有一薄层唾液膜存在。基托与唾液间、口腔黏膜与唾液问均可产生附着力；唾液本身分子间可产生黏着力。附着力与黏着力构成了基托与黏膜间吸附力，使基托紧密地吸附在黏膜上而获得固位。吸附
15、力的大小，与基托和黏膜间的接触面积及密贴程度成正相关。接触面积愈大，愈密贴，则吸附力愈大，固位效果愈好。（2）大气压力：根据物理学原理，当两个物体问产生负压而空气又不能进入时，大气压力则将两个物体紧紧压在一起。只有当负压破坏后，两个物体才能分开。全口义齿基托与口腔黏膜紧密贴合，基托边缘与周围黏膜组织形成良好的边缘封闭，使空气不能进入。当上下牙咬合时，基托与黏膜间的空气被排出而形成负压。大气压力作用在基托磨光面上，可使义齿获得足够固位力。大气压力作用的大小，与基托和黏膜间接触面积及密贴程度亦呈正变关系。接触面积愈大，愈密贴，大气压力的作用愈大，固位效果愈好。2. 与全口义齿固位有关的因素（1）颌
16、骨解剖形态：颔弓宽大，牙槽嵴高而宽者，基托覆盖的面积较大，吸附力和大气压力大，义齿固位效果好。反之，颌弓窄小，牙槽嵴低窄，腭穹隆低平，系带附着点距牙槽嵴顶近者，基托覆盖的面积小，吸附力和大气压力小，义齿固位效果差。（2）口腔黏膜的性质：口腔黏膜的厚度适宜，有一定弹性，使义齿组织面易于与之密贴，基托边缘也易于形成良好的封闭，利于义齿固位。如果黏膜过薄，缺乏弹性，基托组织面不易与之密贴，基托边缘的封闭作用差，固位作用差。同时当义齿受力时，黏膜易产生疼痛。如果黏膜过厚，活动度大，受压时黏膜变形移位，基托也随之移动，固位作用也差。（3）唾液的性质：唾液的质和量可影响义齿的固位。唾液的黏稠度、流动性和量
17、适中，在基托和黏膜间可形成一层唾液薄膜者，吸附力强，对义齿固位有利。如果唾液过于黏稠或稀薄，流动性过大或过小，唾液量过多或过少，在基托和黏膜间不能形成一层唾液薄膜者，吸附力差，对义齿固位不利。（4）基托磨光面的形态：基托磨光面是指义齿与唇、颊、舌组织接触的一面。基托磨光面一般应制成凹斜面，而且要高度磨平磨光，以适应唇、颊和舌的形态及其功能运动的需要，产生有利于义齿固位和稳定的作用力，同时给患者以舒适的感觉。（5）基托边缘伸展范围和形状：基托的作用是固位、稳定和传导、分散力。基托面积愈大，吸附力和大气压力愈大，固位和稳定作用愈强，同时可减轻和分散牙槽嵴局部承受的压力。因此基托面积应尽量扩展。但是
18、基托扩展过大，会影响周围软组织活动，或者压迫软组织产生疼痛。因此基托的扩展应适度。具体范围是唇、颊侧止于前庭沟底移行黏膜皱襞处，让开唇系带；下颌舌侧止于口底移行黏膜皱襞处，让开舌系带；上颌后缘止于后堤封闭区；下颌后缘盖过磨牙后垫前1/3或1/2。基托边缘的形状应稍厚，呈圆钝状。既可与黏膜保持紧密接触，形成良好的边缘封闭，又可保护周围软组织免受损伤。（6）排牙、咬合与固位的关系：为加强义齿固位，全口义齿的人工牙，应按一定规律排列，形成合适的纵曲线和横曲线。人工牙应尽可能排在牙槽嵴的顶上。人工牙列的形状，尽量与颌弓一致。人工牙列在正中位时，应保持均匀接触，并有正常的覆和覆盖。在前伸或侧向抬时，应保
19、持三点或多点接触的平衡。全口义齿牙列如果不能达到平衡接触，过于偏向唇、颊侧，在行使功能时产生不利的杠杆作用，义齿发生前后或左右（颊、舌向）翘动，破坏边缘封闭作用和基托与黏膜问的密贴，致使义齿脱位。由于牙槽嵴受力不均匀，还可加速牙槽骨的吸收，损伤口腔组织。如果人工牙排列过于偏向牙槽嵴顶的舌侧，咬合力偏向舌侧，义齿稳定性虽好，但妨碍舌运动，也不利于义齿固位。（7）舌与固位的关系：牙列缺失后，舌体可能变大，位置发生变化。戴用全口义齿后，舌的活动受到限制，患者一时适应不了，容易使义齿移动、脱位。为此，排列人工牙不能过于偏向牙槽嵴顶的舌侧。注意留出舌活动的空间。如果颌弓过小者，可适当减小人工牙唇舌径及颊
20、舌径。另外，临床上发现，下颌义齿的固位作用不如上颌好。原因有：下颌骨依据颞下颌关节不时地进行功能活动；下颌牙槽嵴承托区面积小；附着在下颌骨上的肌肉多，活动性大；舌参与语言、咀嚼、吞咽等功能，活动频繁等，均影响义齿固位。为了使义齿获得良好固位作用，应尽可能使义齿基托与黏膜密贴，扩展基托面积，尤其注意舌侧翼缘区后段的伸展。（8）心理因素：心理学家认为人类心理活动有很大潜力，当不幸失去某种心理功能时，其他心理功能可予以代偿。修复科医生应按照心理规律，使患者克服消极、烦躁情绪，培养乐观、顽强、自信的心理状态；树立信心，克服困难，促进机体抗病能力；发挥唇、颊、舌、颞下颌关节等组织器官的代偿功能，寻求和建立新的平衡；促进义齿的固位和稳定，使全口义齿充分发挥作用，恢复和改善失去的功能，并促进愈合心理的创伤。
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