1、医疗美容病历范本（适用于民营医疗美容机构）中国整形美容协会编病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合乎书写规范又贴近民营机构实际的病历范本。为了推动民营医疗美容机构加强医疗质量和安全管理，指导其规范病历书写，中国整形美容协会于2019年委托四川省美容整形协会和浙江省整形美容协会组织专家编写了医疗美容病历范本（试行）
2、以下简称范本）。范本内容包括美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科病历和相关配套的病历文书，分为医疗美容行业各学科的门诊病历和美容外科的住院病历。范本编写的主要依据为医政医管局主编的病历书写基本规范详解（2014），同时参考了北京大学人民医院出版的医疗知情同意书汇编。医疗美容病历范本编写组医疗美容病历范本编写组组长：张斌副组长：曹德全曲晓光岑瑛赵启明潘宁成员：方刚方秋萍黄建琼黄琪平蓝露芳郎桂荣李自明刘晓丽卢唐坚陶小华王琳许靖张雅乐使用说明范本可作为民营医疗美容机构在医疗服务实践过程中参照使用，卫生健康行政部门另有特殊要求的，以行政部门的意见为准。范本遵循规范、实用原则，仅涵盖医疗美容服务
3、过程中常见的病案文书，未列入本范本的，不意味该文书不必要，医疗机构应根据临床工作需要和病历书写基本规范或中医病历书写基本规范予以客观记录。范本分为常用病历、知情同意书和选用病历。常用病历和知情同意书为临床工作必不可少的医疗文书，医疗机构应如实完整书写；选用病历可根据临床工作需要选择应用。病历排序应按照国家病历书写基本规范的先后顺序排列归档，实行病案规范化管理。目录前言2使用说明4常用病历7门诊病历记录9住院病历.13麻醉记录单20护理记录单.123临时医嘱单29长期医嘱单30出院记录31美容皮病历32专科检查单34光电仪器治疗记录单36美容牙科病历39知情同意书48授权委托书49木,口夕/I。
4、fs53美容中医科侵入性治疗知情同意书55美容牙科治疗知情同意书57美容牙科手术治疗知情同意书58植入材料使用知情同屈书60A型肉毒毒素注射治疗知情同意书.61透明质酸填充注射治疗知情同意书65自体毛移植木治疗知情同居67选用病历73美容卜；斗住院观）评估单75美容外;斗跌倒/坠床风险因素评估及护理措施表77美容外科跌倒/坠床风险护患沟通表.79美容外科压疮风险因素评估及护理措施表80美容外科压疮风险护患沟通表82美容外科门诊/住院术后宣教单83病危病重通知书84离院评估单87常用病历病历号:医疗美容机构名称医疗美容门诊病历（通用封面）美容外科美容皮肤科美容牙科口美容中医科姓名：性别：出生日
5、期：年月日国籍：民族：婚姻：职业：药物过敏史：联系电话：身份证号码：住址：联系人：联系人电话：关系：美容外科门诊病历门诊病历记录就诊时间：年月日一时一分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）:现病史：.既往史：外伤及手术史：无口有高血压病史：无口有糖尿病史：无口有心脏病史：无口有肺病史：无口有肝病史：无口有肾病史：无口有药物、食物过敏史：无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：无口有瘢痕体质：口是口否其他：个人史：烟、酒、药物嗜好口无口有正在服药/保健品的情况：无口有月经史（女性就医者填写）：1.MP（或绝经年龄）,经量（口少一般多），痛经（无有），经期（规则不规
6、则）。婚育史：是否备孕：口是口否体格检查：体温：脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg发育：正常一般口不正常营养：口良好口一般口肥胖口较差双肺呼吸音：口正常异常心脏：心率次/分心律：正常口异常心脏杂音：无口有腹部：口软，无压痛口有压痛肝：口正常异常脾：正常口异常其他：专科情况（可附页）：辅助检查：口无异常异常初步诊断：治疗方案：就医者确认签字：医师签字：签字时间：年月日门诊手术安全核查表科别：就医者姓名：性别：年龄：病历号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前就医者离开手术室前就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：就医者姓名、性别、年龄正确：是口否口是口
7、否口是口否口手术方式确认：是口否口手术方式确认：是口否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是口否口是口否口是口否口手术用药、输血的核查手术知情同意：是口否口是口否口麻醉知情同意：是口否口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是口否口手术医师陈述：是口否口麻醉设备安全检查完成：预计手术时间口手术标本确认：是口否口是口否口预计失血量口皮肤是否完整：是皮肤是否完整：是口否口手术关注点口口否口术野皮肤准备正确：其它口各种管路：是口否口麻醉医师陈述：中心静脉通路口静脉通道建立完成：麻醉关注点口动脉通路口是口否口其它口气管插管口患者是否有过敏史：手术护士陈述：伤口引流
8、口是口否口物品灭菌合格口同官尿誓11抗菌药物皮试结果：仪器设备口其他口有口无口术前术中特殊用药情况口就医者去向：术前备血：有口无口其它口恢复室口假体口/体内植入物口/影像学资料是否需要相关影像资料：病房口是口否口离院口其他：其他：其他：手术医师签名：手术医师签名：手术医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：麻醉医师签名：手术室护士签名：手术室护士签名：手术室护士签名：门诊手术记录科室：病历号：就医者姓名性别年龄病室床号手术日期手术开始时间：手术结束时间：术前诊断术中诊断手术名称麻醉方式手术指导医师手术医师助手手术经过、术中发现的十手术标示：轴青况及处理：(注意：手术记录中应(该有类似手术部位、解
9、剖层次标示。I手术医师签名记录日期第页美容外科住院病历住院病历医疗机构：（组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康卡号：第一次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年一月一日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系_地址_y_电话_入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院时间年一月一日一时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门
10、急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏11.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检口1.是2.否.血型口1.A2.B3.04.AB5.不详6.未查Rh1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任O雌医师主治医师住院医箭责任护士进修医师_实习医师_g员病案质量口1.甲2.乙质控日期空3.丙质控医师质控护士A月日及编码及操作日期手术缎J及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助11助离院方式口1.医嘱离院2.医嘱转院，拟
11、接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划口1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前一天一小时一分钟入院后一天一小时一分钟住院费用(元)：总费用(自付金额：)1 .综合医疗服务类：(1)一般医疗服务费：(2)一般治疗操作费：(3)护理费：(4)其他费用：2 .诊断类：(5)病理诊断费：(6)实验室诊断费：(7)影像学诊断费：(8)临床诊断项目费：3 .治疗类：(9)非手术治疗项目费：(临床物理治疗费：)(10)手术治疗费：(麻酹费：手术费：)4 .康复类：(11)康复费：5 .中医类：(12)
12、中医治疗费：6,西药类：(13)西药费：(抗菌药物费用2)7 .中药类：(14)中成药费：(15)中草药费：8 .血液和血液制品类：(16)血费：(17)白蛋白类制品费：(18)球蛋白类制品费：(19)凝血因子类制品费：(20)细胞因子类制品费：9 .耗材类：(21)检查用一次性医用材料费：(22)治疗用一次性医用材料费：(23)手术用一次性医用材料费：10 .其他类:(24)其他费：.说明：(一)医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他(二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住
13、院病案首页中可不填写“住院费用”。入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻：_职业：床号：一住院号：出生地：入院日期：记录日期：病史陈述者：主诉（就诊意愿）：现病史:既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查T：P：R：BP：其他：（根据专科情况，酌情记录身高及体重等）。一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门（必要时检查），外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等。专科检查：辅助检查检查日期：检查项目：检查结果：初步诊断：医师签名：美容主诊医师签名：术前小结及手术计划核准书姓名：性别：年龄：病历号：科室：床号：
14、术前诊断：拟定手术时间：拟定手术方式：手术级别：口一级口二级口三级口四级拟定麻醉方式：病情摘要手术指征术中术后可能出现的并发症及预防措施术前准备一般情况：口好口一般口差肝功：心脏情况：肾功：肺部情况：血常规：配血：m1.凝血：其它：血糖：尿常规：参加手术人员指导医师,主刀医师:医助：审批（一般情况下科主任审批，特殊类手术需医院负责人审批）审批日期：年月日会诊记录会诊类型：口急会诊普通会诊口多科会诊外院会诊姓名：科室：床号：病历号：就医者病情及诊疗经过：申请会诊理由及目的：被邀请会诊科室：申请会诊科别：申请会诊医师：申请时间：年月日时分会诊时间：年月日时分会诊意见：会诊科室：会诊医师：外院会诊医
15、师所在医疗机构名称:麻醉术前访视记录姓名：性别：年龄：一岁科室：床位：病历号：进手术室前完成以下栏位术前诊断：拟行手术：病史病史摘要：药物/食物过敏史：口无口有手术史：口无口有输血史：口无口有家族史：口无特殊口特殊饮酒：口无口少口中口多口酗酒疼痛敏感性：口极高口高口一般口低安眠药物史：无口有吸烟：口无口有目前用药：口无口止痛药口抗凝血药口抗高血压药利尿药口心脏病药口抗过敏/排斥口类固醇药物（包括中药）口您或您的家人中曾有异常出血情形（如拔牙后流血不止）一般情况：血压：mmHg,心率：次/分，呼吸：次/分，体重：kg,身高：cm营养状况：口良好口不良，意识状态：口清醒口嗜睡口昏睡，张口度：口1指
16、口2指口3指，假牙：口无口有（口活动口固定），牙齿松动：口无口有，吞咽：口正常异常，气道：MaIIanIPati分级：口1口11I11IV脊柱：口正常口畸形近期呼吸系统感染：口无口有呼吸音：口正常口异常泌尿：口正常口异常消化：口正常口异常内分泌：口正常口异常神经系统：口正常口异常相关辅助枪查：Hbg/1.,Nammo1.1.,C1.mmo1.1.,Kmmo1.1.,血糖mmo1.1.,Crmmo1./1.凝血项目尿常规肺功能ECG胸片UCG其他特殊情况：NYHA心功能分级：口1口1111IWASA病情评估分级：口1口11IIIIVVE麻醉计划：ASA分级：3口111I11IVVE拟实施麻醉方法
17、口全麻气管插管口椎管内麻醉口基础+局麻口不插管全麻其它：拟使用的麻醉药、剂量：拟实施麻醉医师：监测计划：口常规监测（EKG、Sp02BP、R）PetC02有创血压口CVPBIS漂浮导管口T口TEE术前医嘱：预期麻醉后去向：口PACUICU口病房口离院口其他术后镇痛：口必要口不必要口准备实施口不准备实施口特殊处理：术前麻醉医师签字：时间：年月日时一分Timeout时完成以下栏位麻醉诱导前评估：暂停操作，按核对清单进行核对禁食：小时禁水小时术前用药：口已给口未给肺部：呼吸音：口正常口异常BpmmHgHRbpmSPO2%诱导前评估结论：口实施麻醉口不实施麻醉麻醉医师签字：.时间：一年月一日一时一分
18、科别:麻醉记录单医疗机构名称麻醉记录页码：第页/共页痫历号:姓名.性别年龄身庙cm体InkgH期.月I1.ASA分嫌口急渗口择期术前禁食（是口杳口）|术制特殊情况：术前诊断拟施F术麻解前用的手术体位HOU（min）-用药及糊液情况龄Ki1.（血型:十*CO8642086420862X43333322222111TTY.HMM-V-+k.TY+ftu:v一-*-4、-J，J-脉搏/!压mmHg图例260H1.IJ1.iXX240脉搏220自主呼吸OQ机械通气W麻醉开始X180aw160拔管140r术开始手术结束120备注：10080-6040200术中监W请勿n过此线麻醉方式手术界麻髀并器械护k
19、巡回护士医疗机构名称麻醉记录贞码：第负/共由病历号：全身麻辞口椎管内麻醉湾M方法：口腰麻口硬般外麻醉口快诱导口腰硬联合麻醉口瓶麻口慢透导穿刺点1：cm穿刺点2tff1.Wam口气管楠方：麻却平面：口气管内药:口支气竹内口左/在口神经阻滞口经口/口经口/经气管道1口殖从神经用湘型号：浅从口左/口力深度：cm深丛口左/口右C玄囊：口有/口无口皆从神经阻滞：口左/口右口肌间沟法/口触路法/口帧伸上法口腰丛神经阳滞：口左/口右口喉罩口坐件神经阻滞：口左/口右型弓：一般神经阻滞：口废/口右口股外1皮神经阳滞：口左/口右维持方法：Kift:口麻醉监护口仃创操作：口动脉穿刺的竹口深静脉穿刺四行口箕他的注：肉
20、室肌力恢复：口好口差咳嗽分明反射：口白口无定向力恢亚：口是口否意识：口消解口靖睡口麻醉状态口修爰口昏迷病人自控忸疝：口田口无麻咻平而：_需注：_公向PACUDICU口牖房口门/急诊观察室口返家口无特殊情况口仃特殊情况（I1.体说明）注：“C”代表颈椎注1:包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况及处理。注2:抢救时应记录参加抢救人员的蟀名和职称,抢救记录可在抢救i6h内补齐.请勿n过此线麻醉者麻醉术后访视记录单科别：病历号：姓名：性别：年龄：诊断：麻醉方法：实施手术名称：就医者一般情况：麻醉恢复情况（顾客离开PACU或手术室之前）神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷澹妄清醒时间：年月日时分拔除气管导管
21、否是拔除气管导管时间：年顾客去向：观察室离院其他：有无即刻麻醉并发症：其他特殊情况及处理：月日时分术后麻醉医嘱：麻醉医师签名：日期：年月0时分术后访视记录（术后48小时之内）神志：呼吸系统恶心呕吐（无、有及处理）：下肢肌力：异感：脊麻后头痛（无、有及处理）：其他特殊情况及处理：*循环系统：声音嘶哑：继续随访：是否（以后的麻醉访视记录在病程记录上）麻醉医师签名：日期：年月日时分护理记录单姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：诊断：日期及时间护理记录护士签名示例:2019-8-1218：OO示例:TtptRtBPtSPO2.至少包括麻醉名称、手术名称,回病房时间,回病房情况如生命体征、伤口、引流
22、情况等,必要时有疼痛评估、跌倒评估、压疮评估情况,术后宣教等护士审核签字:危重患者护理记录单姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：诊断：日期时间体温血压mmHg脉搏次/分呼吸次/分血氧饱浓度药物治疗入T.：m1.出昂:m1.护理/病情变化、护问题/理措施及结果签名术前护理评估及交接记录单姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：术前诊断：拟手术名称：术前评估及转科记录（护士在术前2小时内填写）术前评估时间：年月日时分生命体征：T：P：R：BP：意识状态：口清醒口嗜睡口昏睡口昏迷口澹妄口躁动口其他:腕带：口规范不规范口无腕带皮肤：口正常口异常（异常情况描述：）肢体活动度：口正常口异常：（异常情况描述
23、静脉通道：口无口有正在输入:术前药物:口已用药品及剂量：口带药药品及剂量:其它带入手术室物品：口病历口影像学资料其它：其它特殊情况：口无口有，具体为:入手术室时间:年月日时分术前科室护士:手术室护士：手术室转出记录（手术室护士手写填写）手术名称：麻醉方式：口全麻口局麻其它：转入科室：口原科室PACU口其他科室：转出时间：年月日时分生命体征：T：P：R：BP：SP02：意识状态：口清醒口未清醒口其它：术中输液及量:m1.术中尿量：m1.正在输入液体及量：带出未输液体及量：术中用抗菌药物名称及剂量:带出药物名称及剂量：人工气道：口无口气管插管口气管切开口咽通气管口鼻咽通气管伤口敷料：口无口清洁
24、干燥口其它引流管：口无口胃管口尿管口创腔引流根口其它（请注明名称及根数）：皮肤：口正常口异常（异常情况描述：转运物品：口病历口影像学资料口其它特殊交班：手术室护士：接收科室护士：手术清点记录单姓名：科室：床号：性别：年龄：病历号：药物过敏史：术前诊断：手术间：手术日期：入室时间：手术名称：出室时间：物品名称术前清点术中加数关体腔前关体腔后缝合皮肤后大纱布长纱条小纱布纱条刀柄镜子大弯小弯巾钳蚊氏中弯针持剪刀刀片缝针带针线牙签手术标本送病理检查情况:备注：器械护士签名：巡回护士签名:基本信息科室床号病历号姓名性别年龄手术日期手术类型手术间过敏史手术开始时间麻醉时间手术结束时间离室时间术前诊断术后诊
25、断手术名称主刀医生一助二助三助四助麻醉类型麻醉一唤医生二唤三唤术前意识评估手术体位口平卧位口左侧卧位口右侧卧位口截石位口坐位口俯卧位口其他电刀口单极口双极电刀功率电极板位置植入物名称/型号/厂家术中用药情况手术标本数量手术标本名称术中监测（全麻患者监测见麻醉记录单）时间神志体温HR次/分R_次/分收缩压舒张压用氧流速1./分氧饱和度%mmHg术后物资清点及患者情况敷料口正确口不正确（具体描述：）缝针口正确口不正确（具体描述：）器械口正确口不正确（具体描述：）各种管路口皮片引流伤口引流管负压引流口导尿管口其它皮肤完整性口完整口受损（具体描述：）巡回护士:洗手护:体温记录单姓名年龄性别床号诊断病历
26、号日期住院天数术后日数时间4812162024481216202448121620244812162024481216202448121620244812162021脉搏16015014013012011010090807060体摄温氏4241.5I1.40.5。S7X393837.53736.S3635.d3530252015呼吸（次/将分）血IR(mm11G药物过敏小便次数/量（】）大使次数入量（InD出量(m1.)引通量SD体重临时医嘱单姓名：科室：床号：病历号：日期时间医嗯医生签名执行时间执行签名长期医嘱单姓名：科室：床号：病历号：起始停止年月日时分医嘱内容医师签名护士签名年月日时分医
27、师签名医师签名出院记录科室：病历号：姓名：入院日期：性别：出院日期：年龄：住院天数：入院情况:入院诊断:诊疗经过:出院诊断:出院情况:出院医嘱:医师签名：主诊医师签名:美容皮肤科病历I初诊门诊病历记录（初诊）就诊时间：年月日时分就医者姓名：性别：年龄：岁病历号：主诉（就诊意愿）:现病史：既往史：外伤及手术史：口无口有高血压病史：口无口有糖尿病史：口无口有心脏病史：口无口有肺病史：口无口有肝病史：口无口有肾病史：口无口有药物、食物过敏史：口无口有（注明药物、食物名称）既往与本次就诊相关医疗美容史：口无口有瘢痕体质：是口否其他：个人史：目前服用药物：婚育史：月经史：是否备孕：专科检查：体温：C脉搏：次/分呼吸：次/分血压：/mmHg（可附页）辅助检查结果：（可附页）诊断：治疗方案:注意事项：（可附页）复诊计划:就医者
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