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1、妇 产 科 学 （gynecology and obsterics) 妊娠晚期出血 妇产科教研室,课时安排：2节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握:前置胎盘的诊断、鉴别诊断及防治原则。胎盘早剥的诊断、鉴别诊断及防治 熟悉:前置胎盘的临床表现，胎盘早剥的临床表现和处理原则及并发症，前置胎盘与胎盘早剥的病因及对母儿的影响,教学重点与教学难点 重点:前置胎盘的诊断、治疗与预防、胎盘早剥的临床表现和处理原则及并发症 难点:前置胎盘及胎盘早剥的诊断与鉴别诊断，前置胎盘的处理原则 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学,孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘甚至达到或覆盖宫颈内口
2、，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘（placenta previa）。,定义,子宫内膜病变或损伤 胎盘异常：胎盘面积过大 副胎盘 受精卵滋养层发育迟缓,病 因,完全性前置胎盘（complete placenta previa ）或称中央性前置胎盘（central placenta previa ） 部分性前置胎盘（partial placental previa） 边缘性前置胎盘（marginal placental previa）,分类,完全性前置胎盘/中央性前置胎盘,宫颈内口完全被胎盘覆盖,部分性前置胎盘,宫颈内口部分被胎盘覆盖,边缘性前置胎盘,胎盘下缘附着于子宫下段，未超越宫颈内口。,
3、前置胎盘临床分类,无痛性阴道流血 贫血休克 胎先露高浮及胎位异常,临床表现,1.病史 妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性的反复阴道流血，应考虑为前置胎盘 2.体征 贫血貌，急性大量出血，可发生休克 腹部体征,诊断,3.辅助检查方法 1）B型超声检查 2）磁共振检查（MRI） 3）产后检查胎盘及胎膜,胎盘早剥 帆状胎盘前置血管破裂 胎盘边缘血窦破裂 宫颈病变：如息肉、糜烂、宫颈癌等,鉴别诊断,产后出血 产后感染 植入性胎盘 羊水栓塞 早产儿及围生儿病率、死亡率高,对母儿的影响,原则 抑制宫缩、止血、纠正贫血及预防感染 1）期待疗法 目的 是在保证孕妇安全的前提下保胎 绝对卧床休息 抑制宫缩
4、纠正贫血 预防感染,处理,2）终止妊娠 （1）剖宫产术： 是处理前置胎盘最安全而有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段 终止妊娠时间的选择 术前准备 剖宫产切口的选择 术后注意加强子宫收缩,（2）阴道分娩： 边缘性前置胎盘、阴道流血不多； 没有产科剖宫产指征； 宫口已经开大，估计在短时间内可结束分娩 者。 （3）紧急情况转送时的处理： 不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应注意纠正贫血及预防感染。,搞好计划生育，采取有效的避孕措施 加强产前检查及宣教，重视妊娠期的出血,预防,胎盘早剥 Placental Abruption,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁
5、剥离，称为胎盘早剥,定义,1.孕妇血管病变 2.机械因素 (1)外力 (2)脐带牵引 (3)宫腔内压力骤减 3.子宫静脉压突然升高 4.其他,病 因,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。,病理及类型,显性剥离 Revealed Abruption,剥离面积大，继续出血，形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,隐性剥离 Concealed Abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,混合出血 Mixed Hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈
6、管流出,胎盘早剥尤其是隐性剥离时，随着胎盘后血肿增大及压力增加，使血液渗入子宫肌层，造成肌纤维分离、变性及坏死。当血液浸入浆膜层时子宫表面出现紫蓝色瘀斑，在胎盘附着处特别显著，称为子宫胎盘卒中（uteroplacental apoplexy）,又称Couvelaire子宫。,子宫胎盘卒中,严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍 从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血活酶,激活母体凝血系统,DIC,激活纤溶系统，产生大量FDP,消耗大量的凝血因子,凝血功能障碍,度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。 度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。突然发生持续性腹痛。腹部
7、检查见子宫大于妊娠周数，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2。患者休克症状。腹部检查见子宫板状硬，于宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 若患者无凝血功能障碍属a，有凝血功能障碍属b。,临床表现及分类,1. B型超声检查,辅助检查,2.实验室检查 (1) 了解贫血程度及凝血功能 (2) 若有子痫前期，了解肝肾功能等 (3) 重症患者：DIC筛选试验 纤溶确诊试验,病史与症状 查体与体征 辅助检查 鉴别诊断,诊断,DIC与凝血功能障碍 产后出血 羊水栓塞 急性肾功能衰竭 胎死宫内,并发症,1.纠正休克 2.及时终止妊娠 原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠 方法
8、：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿 宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：(1) 经阴道分娩 (2) 剖宫产,处理,（1）经阴道分娩： 经产妇一般情况较好 出血以显性为主 宫口已开大，估计短时间内能迅速分娩者,（2）剖宫产： 度胎盘早剥，尤其是初产妇不能 在短时间内分娩者； 度胎盘早剥，但有胎儿窘迫； 度胎盘早剥，胎儿已死，产妇病 情恶化，但不能立即分娩者； 破膜引产后，产程无进展者。,3.防止产后出血 4.凝血功能障碍的处理 （1）补充血容量及凝血因子 输新鲜血：及时、足量 输纤维蛋白原或新鲜冰冻血浆 输血小板 （2）肝素：肝素有较强的抗凝作用，适用于DIC高凝阶段及不能直接去除病因者 （3）
9、抗纤溶剂：若病因已去除，DIC处于纤溶亢进阶段，出血不止时则可应用 5.预防肾功能衰竭,病例,29岁经产妇，妊娠40周，今晨5时突然出现阴道多量流血。 入院查体：血压100/70mmHg，心率84次/分，胎位清，LSA，胎心144次/分，检查子宫无压痛，有近月经量的阴道流血；B超提示：胎盘位于子宫后壁下段，距宫颈内口2.5cm。 诊断？ 处理？ 可能的病因？,病例,27岁初孕妇，妊娠33周，自觉头痛眼花一周，经治疗5日未见显效。今晨4时突然出现腹痛并逐渐加重,伴阴道流血，呈持续性. 入院查体：收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 问题： 1.诊断？ 2.如何处理？ 3.病因？,作业与思考：,1. 简述前置胎盘的病因。 2. 前置胎盘的分类及诊断。 3. 前置胎盘期待疗法包括哪些内容？ 4. 简述胎盘早剥与前置胎盘的鉴别要点。 5. 简述胎盘早剥的高危因素。,