医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科).pdf

《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科).pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科).pdf（10页珍藏版）》请在三一文库上搜索。

1、1 医疗质量管理与持续改进方案 及质量考核标准 检验科 一、质量管理相关目标及评价指标 （一）质量管理相关目标 1. 贯彻落实病原微生物实验室生物安全管理条例、医疗机构临床实验室管理办法等有关规定。临床实验室集中设置，统一管 理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 2. 临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。 3. 开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。特殊实验室取得审批许可。 4. 临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。 5. 落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参

2、加室间质评。对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 6. 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 7. 遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 8. 患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。 （二）相关评价指标： 1. 血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间30 分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始 到出具结果时间 6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天。 2 2. 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）。 3. 血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指

3、数DI2）。 4. 免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。 5. 细菌室间质评全年鉴定正确率80。 6. 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。 （三）检验科质量考核标准 项目质量考核内容及标准评分方法 质量管理 临床实验室集中设臵，统一管理。按照病原微生物实验室 生物安全管理条例进行管理，不开展淘汰和未经批准的项 目。 实验室是否有生物危险标识、禁止非工作人员进入等标识，无相关标识扣5 分； 技术准入 PCR 、HIV 检测项目已取得规定的验收合格证；PCR 、HIV、大 型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检测工作人员均取得相关项 目上岗证； 1. 查工作人员的上岗证和相关项目的检验报

4、告单，1 人无上岗证人员扣10 分； 服务质量 建立标本接收登记、核对制度并落实，报告发放实施签字制 度； 能提供 24 小时急诊检测服务；急诊检测报告及时，能做到一 般项目 30 分钟、其它项目2小时。 血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间30 分钟， 生化、 凝血、 免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6 小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4 天。 执行危急值报告制度； 1. 因制度未履行造成标本遗失或检验结果错误，每次扣 20 分，造成纠纷按相关规 定扣罚。 2. 从在院急诊留观病历和临床危重病人病历中抽查检测结果报告单，看检测报告 是否及时， 1 份急诊检测报告超时

5、扣10 分； 1 份其他项目的报告超时扣5 分； 24 小时内存在脱岗扣20 分； 3. 查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度，查危急值报告登记本（临床 科室和检验科对照查看），1 例报告不规范或登记不规范扣10 分； 质量保证 临床科室设臵的实验室不得出具临床检验报告。 检验科成立质量管理小组，科主任是第一责任人； 建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；有 分析和持续改进措施；室内质控结果和检测精密度在质控范 围内方可发出检测报告； 1. 查看现场和抽查临床科室病历，看临床科室设臵的实验室是否出具临床检验报 告；发现有临床科室设臵的实验室出具临床检验报告扣该临床科室10 分

6、； 2. 查阅文件资料， 看是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序； 现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，室内质 控 1 项不符合要求扣10 分，室内质控品数量不足扣10 分；室间质评成绩1 项不 3 病房建立检验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、 标本储存、标本运送、标本接收等程序； 临床化学室间质评全年平均及格（VIS120）；血液学室间 质评全年平均及格（改良偏离指数DI2）；免疫室间质评 全年平均成绩在全国平均水平以上；细菌室间质评全年鉴定 正确率 80。 合格扣 10 分； 3. 查阅室内、 室间总结、 分析记录本，无总结分析及纠正措施

7、扣10 分；纠正措施 落实无成效扣10 分； 4. 查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3 个病区各 1 名护士， 1 名护理人 员掌握不准确扣5 分； 技术规范 所有检测项目有标准操作程序； 细菌培养阳性率30% ，尿干化学分析镜检率为100% 、尿沉 渣分析仪复检率为60% ；血液分析镜检率符合要求； 1. 检查资料，操作程序缺一项扣5 分； 2. 现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜 检率，看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多 少， 1 项阳性率或镜检率不符合要求扣10 分； 检验报告 检验申请单、报告单书写规范（中文形式、字

8、清、注正常范 围、检验复核签名），报告及时，有免责声明等其他需要说 明的内容； 诊断性临床检验报告由执业医师签发； 1. 从每个检验室各抽查5 份检验报告单和10份骨髓检验报告单进行评价1 张报告 单不规范扣5 分； 2. 从 10 份骨髓检验报告单，发现1 张非执业医师签发的报告扣10 分； 试剂耗材 使用的试剂和耗材检定合格、有注册证、生产许可证及批准 文件 .（暂未批准的试剂有质量证明文件）；定性或半定量试 剂应标明“临界值”的说明，有相关的质检程序；使用“批 批检”试剂； 1. 现场抽查 5 种试剂，并核查证件，发现1 种试剂或耗材缺“三证”扣10 分；发 现使用过期试剂扣10 分；

9、2. 抽查暂未批准的试剂，发现1种试剂无质量证明文件扣10 分； 3. 查看检测的原始记录，发现1种试剂未标明未标明“临界值”或质检程序扣5 分； 4. 现场抽查 5 种”批批检”试剂，1 种试剂缺“批批检”扣5 分； 仪器校验 所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、 计量、 检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的 仪器按规定送检； 1. 是否按要求维护、有无校准记录，无校准记录一次扣5 分； 2. 查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣5 分； 比对试验 不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相 对偏差不超过1/2PT 可接受范围；床旁检验项目每

10、季有检查 和结果比对； 1. 查看比对试验原始数据记录本，现场测试不同仪器和方法的同一标本结果，发 现 1 种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣5 分； 发现 1 种比对试验不符合要求扣5 分； 2. 检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣5 分； 生物安全制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本1. 查看文件资料，无制度或操作规程扣5 分； 4 及实验所需的菌（毒）种的管理规定； 配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装 臵等）。 配臵消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、 压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用

11、记录；压力蒸 气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。 废物废弃标本管理符合医疗废物管理办法要求。分类放 臵，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、 菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感 染性废物处理。 2. 查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣5分；现场检查看毒 菌种保管不符合规范扣5 分，无专人保管扣5 分； 3. 现场查看未按要求使用防护用品，每次扣5 分； 4. 现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣10 分； 5. 现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣10 分； 医疗服务安全 和指令性任务 1. 每季度至少开展一次科室医疗服务

12、安全教育，提高医疗服 务安全意识。 少开展一次扣分； 2. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分； 3. 认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织 的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣分； 科室质量管理 小组职责 1. 医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了 一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大 程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般 业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。 环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管 理小组的职责及经常性工作。 2. 科室质量管理小组负责组织本

13、科室各级人员落实质量管理 的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量 管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3. 科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资 料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和 质控科汇报质量管理工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50% 。 年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 科室医院感染1. 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50% 。 5 管理小组职责检查和指导； 2. 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针 对问题提出控制措施并指导实

14、施； 3. 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染 管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4. 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废 物管理 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 相关指标患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90。每月到临床各科对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1% 扣 5 分 二、医院感染管理 质量考核内容及标准评分方法 1. 是否根据国家有关的法律、法规，按照医院感染管理办法要求， 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 未根据本科实际情况制定相关制度扣5 分；制度未落实每项扣10 分； 2. 是否根据医院感染管理办法要求和医

15、院功能任务，建立完善的医 院感染管理组织体系； 1. 科室未建立感染管理小组扣5 分； 2. 院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50% 。年终院 感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3. 医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5 分；责任一处未落实扣5 分； 4. 医院的建筑布局、设施是否合理；设施布局不合理扣5 分； 5. 工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5 分； 6. 是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监 测和医院感染报告制度； 未建立制度扣5 分； 7. 是否按规定报告；

16、未按规定时限报告每例扣5 分；漏报1 例扣 10 分 8. 是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性 疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、 血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 未制定制度扣5 分； 6 三、患者安全目标管理 质量考核内容及标准评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 9. 是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5 分 10. 是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺 炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感 染、透析相关感染等。上述医院感染率10%

17、每超过 1% 扣 2 分（总计10 分） ； 11. 是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、 职业暴露防护制度。 无制度扣5 分； 1 项制度未落实扣10 分； 12. 是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5 分； 13. 是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20 分； 14. 按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或 者灭菌；并进行效果监测。 重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20 分； 15. 监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10 分； 16. 是否开展耐药

18、菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5 分； 17. 是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10 分； 18. 是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5 分； 19. 是否建立员工职业安全制度； 未建立员工职业安全制度扣5 分；制度未落实扣10 分； 20. 发生职业暴露是否及时报告 发生职业暴露未报告扣10 分； 21. 相关评价指标 医院感染现患率10， 特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科15每超过 1% 扣 5 分； 医院感染现患调查实查率96。 每下降 1% 扣 2 分； 医疗器械消毒灭菌合格率100。每

19、下降 1% 扣 10 分； 7 1. 多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前， 必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法， 如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 每一环节执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 2. 实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属） 沟通， 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作 执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 3. 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产

20、房之间流程）的患者识别 措施 查对制度每一环节执行不到位每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 4. 建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前 等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新 生儿科 / 室） ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/ 室患者未建立腕带每发现一次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 5. 职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10 分； 目标二、提高用药安全 1. 诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/ 规范药柜无专人管理扣10 分， 误用风险的药品无醒目

21、标志并分区放臵扣10 分； 由此导致的差错扣每次扣30 分； 2. 所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证 明 未认真核对每次扣10 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 3. 在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌发现一次存在药物配伍禁忌扣20 分，由此导致的差错扣每次扣30 分； 4. 输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、 或病区有配制专用设施 输液配制和输注违法规范每次扣20 分；由此导致的差错扣每次扣30 分； 5. 病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并 能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

22、 考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5 分，临床使用 药品时未加强巡视和观察扣11 分； 6. 临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不 良反应的咨询服务指导 临床药师未履行职责每发现1 例不合理用药扣临床药师5 分； 1 例药品不 良反应临床药师未提供咨询服务扣5 分。 7. 合理使用抗菌药物每一例不合理使用抗菌药物扣20 分； 目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱 1. 在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使 用口头或电话通知的医嘱 除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10 分，由此导致的差

23、错扣每次 扣 30 分； 8 2. 只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时 医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查 紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10 分； 由此导致的差错扣30 分； 3. 接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获 者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认 无误后方可提供医师使用 接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用 每次扣 10 分；由此导致的差错扣每次扣30 分； 目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误 1. 择期手术在手术医嘱下达

24、之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部 完成 发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10 分；由此导致的差错扣 每次扣 30 分； 2. 建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10 分； 3. 多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5 分。 目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求 1. 手部卫生。 贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范， 配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与 有效的监管措施 每一环节不合要求扣5 分； 2. 操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确 保临床操作的

25、安全性 未遵循无菌操作规范每次扣10 分；由此导致感染每次扣30 分； 3. 器材。使用合格的无菌医疗器械使用不合格的无菌医疗器械每次扣10 分；由此导致感染每次扣30 分； 4. 环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10 分； 5. 手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10 分； 目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度 1. 制定出适合本单位的“危急值”报告制度未制定或不合实际扣5 分； 2. “危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。 “危急值”报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房

26、等部门的 急危重症患者 每一环节不合要求扣5 分； 3. “危急值”项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、 血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活 酶时间 等 包含项目不符合实际情况扣5 分； 9 4. 对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控 制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实 每一环节不合要求扣5 分； 目标七、防范与减少患者跌倒事件发生 1. 对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、 行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防 止患者跌倒事件的发生 对上

27、述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10 分； 2. 建立跌倒报告与伤情认定制度和程序未建立报告与伤情认定制度和程序扣5 分； 3. 认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10 分； 4. 护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配臵合理（开放床位与 出勤护士比为1：0.4 ） 护理人员配备不足扣5 分； 目标八、防范与减少患者压疮发生 1. 建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分； 2. 认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10 分； 3. 有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5 分；

28、 目标九、主动报告医疗安全（不良）事件 1. 建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚 性）与措施 发现 1 例医疗安全不良事件未主动报告扣10 分； 2. 鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办医疗安全（不良）事件报告 系统网上报告活动 3. 进行“医院安全文化”建设活动未进行“医院安全文化”建设活动扣5 分； 4. 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章 制度上进行有针对性的持续改进 未进行针对性的医疗质量持续改进扣10 分； 目标十、鼓励患者参与医疗安全 1. 针对患者的疾病诊疗信息，为患者 （家属） 提供相关的健康知识的教育， 协助患方对诊疗方案的理解与选择 未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5 分； 2. 主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操 作）前和药物治疗时 在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣 10 分； 10 3. 教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质 量与安全的重要 未告知每次扣5 分； 4. 公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5 分；