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1、附件 苏州市长期护理保险失能等级评估 参数表（修订版） 表一：感知能力评估参数表 程度等级 评估参数事项判断评分 正常轻度障碍中度障碍重度障碍 有否视力障碍，虽有视力障碍， （ 1） 视觉 能 否 安 全 照 顾 自己。 （若平日 带 老 花 镜 或 近 视镜， 应在佩戴 无视力障碍（能 看 清 书 报 上 的 标准字体），在 正 常 环 境 下 能 能看清大字体， 但 看 不 清 书 报 上的标准字体； 自 理 行 为 上 偶 低视力（能辨认 物体），在正常 环 境 下 生 活 需 视力丧失（眼睛 不 能 跟 随 物 体 移动），无法适 应 周 边 起 居 环 正常 轻度障碍 10 分 5
2、分 中度障碍1 分 要照顾。重度障碍0 分 眼 镜 情 况 下 评安全照顾自己。尔 需 要 他 人 帮 境而需要照顾。 估）助。 （ 2） 听觉 若 平 时 佩 戴 助 可正常交谈，能 正 常 交 流 有 些 听器， 应在佩戴 听 到 电 视 ， 电 困难，需在安静 助 听 器 的 情 况话 ， 门 铃 的 声的 环 境 或 大 声 讲 话 者 大 声 说 话或说话很慢， 才能部分听见。 完全听不见。 正常 轻度障碍 10 分 5 分 中度障碍1 分 下评估。音。说话才能听到。重度障碍0 分 若 为 偏 瘫 或 同 正常10 分 皮肤的触觉、温 觉 和 痛 觉 的 敏 触觉感。 一点受触压。
3、感度。知能力正常。时，只能感知出 完 全 丧 失 触 压轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分总和参考值参数项目一评估结论 1. 评分总和 正常 30 分感知能力正常 轻度障碍10-29 分感知能力轻度障碍 2. 判断等级3-9 分感知能力中度障碍 中度障碍 0-2 分感知能力重度障碍 重度障碍 3. 结论备注 1 表二：认知能力评估参数表 程度等级 评估参数事项判断评分 正常级级级 昏睡，一般的外正常 界刺激不能使轻度缺失（ 级） 其觉醒，给予较昏迷，处于浅昏重度缺失（ 级）0 分 单 项 判 定 认 知 能 力 重 度缺失 昏睡 或 昏 迷 病 人的 单 次 意 识 水平 强烈的刺激时 可
4、有短时的意 识清醒，醒后可 简短回答提问， 迷时对疼痛刺 激有回避和痛 苦表情；处于深 昏迷时对刺激 重度缺失（ 级）0 分 单次意识水平 或级，直接 评定为认知能力为“重度缺 失”。 当刺激减弱后无反应。 其他认知能力的评估参数（1） 又很快进入睡 - （ 4）项不再做评估。即认知 眠状态。 能力评分总和为0 分。 （1）近 回想近期发生 期记忆的事情。 对近期发生 的事情记忆 清晰。 对 近 期 发 生 的 事 情 记 忆 模糊。 对近期发生的 事情遗忘，在提 示下能记起部 分。 对近期发生的 事情提示也不 能记起。 正常 轻度缺失（ 级） 中度缺失（ 级） 重度缺失（ 级） 10 分 5
5、 分 2 分 0 分 （2）程 序记忆 记忆习得的自 理技能（如穿 衣，烧水泡茶等 程序）。 依赖他人在依赖他人在提 正确完成。提示下能正示下能部分记 确记忆。忆。 经提示也不能 正确记忆。 正常 轻度缺失（ 级） 中度缺失（ 级） 重度缺失（ 级） 10 分 5 分 2 分 0 分 现实导向能力，在提示下，能在提示下，能部经提示也不能正常10 分 （3）定5 分 对人物，地点，定向 力正正确说出人分说出人物，地正确说出人物，轻度缺失（ 级） 向力时间，空间等识常。物，地点， 时点，时间， 空间地点， 时间， 空中度缺失（ 级）2 分 别和判断能力。间，空间等。等。间等。重度缺失（ 级）0 分
6、 提示后能够理 解别人的言语， 有表达障碍，不 （4）沟 通能力 失语障碍的症 状表现。 理解准确， 表达清晰。 能 够 理 解 别 人 的 言 语 和 表 达 自 己 的 需要，但语速 能说出想说的 话，只能以简单 的单词或以手 势表达意愿；提 不能理解别人 的言语，也无法 表达。 正常 轻度异常（ 级） 10 分 5 分 中度异常（ 级）2 分 重度异常（ 级）0 分 示后不能或部 迟缓。 分理解别人的 言语，但能表 达。 判断评分总和参考值参数项目二评估结论 1. 评分总和 正常 40 分认知能力正常 轻度缺失 10-39 分认知能力轻度缺失 2. 判断等级 中度缺失8-9 分认知能力中
7、度缺失 重度缺失0-7 分认知能力重度缺失 3. 结论备注 2 表三：行为能力评估参数表 程度等级 评估参数事 项判断评分 正常轻度依赖中度依赖重度依赖 （1） 进食 使用餐具将饭菜送 入口、咀嚼、吞咽 等步骤。 独立完成 （在合理的 时间内独立 进食准备好 的食物）。 需部分帮助 （前述 某个步骤需要一 定的帮助）。 需要极大帮助。 需要完全依赖他 人（如喂食，鼻饲 等）。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 分 5 分 0 分 0 分 （2） 洗澡 从 洗 澡 的 准 备 工 作：准备洗澡水， 换洗衣物到梳洗穿 衣整齐全程。 全程独立完 成。 准备好洗澡水、换 洗衣物后， 自己独 立
8、完成洗澡过程。 在协助 下 和 适 当的时间内，能 完 成 部 分 洗 澡 过程。 完全依赖他人。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 5 分 0 分 0 分 0 分 （3） 修饰 指洗脸，刷牙，梳 头，刮脸洗手，牙 齿清洁， 口腔护理， 洗脚，清洁会阴部， 洗头，修剪指甲等。 全程独立完 成。 需部分帮助完成。需要极大帮助。完全依赖他人。 需部分帮助，在适 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 5 分 0 分 0 分 0 分 （4） 穿（脱） 衣 指穿脱衣服，系扣， 拉拉链， 穿脱鞋袜， 系鞋带。 独立完成。 当的时间内能自 己穿或脱， 但需他 人帮助整理衣物， 系扣 / 鞋带 / 拉拉 链。
9、 在 他 人 极 大 的 帮助， 仍需在较 长时 间 内 完 成 部分穿（脱）衣。 完全依赖他人。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 分 5 分 0 分 0 分 （5） 大便 大便情况。 可 控 制 大 便。 排便顺畅， 每周大于3 次，形态正 常。 偶尔失禁（每周 1 次），或需要他 人提示。 排便不畅，连 续3 日未解大便。 经常失禁，在很 多 提 示 和协助 下尚能完成。 排便不畅，连 续 4-6 日 未 解 大 便。 完全失禁，完全需 要帮助。正常 轻度依赖 排便不畅，连 续7 中度依赖 日及以上未解大 重度依赖 便，伴腹胀腹痛。 10 分 5 分 0 分 0 分 （6） 小便
10、 小便控制。 可 控 制 小 便。 偶尔失禁（每天 24h 1 次），或 需要他人提示。 经常失禁，在很 多 提 示 和协助 下尚能完成。 完全失控，或留置 导尿管。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 分 5 分 0 分 0 分 （7） 如厕 （8） 床椅转 移 包括去厕所或移动 坐便器， 解开衣裤， 擦净，整理衣裤， 冲水。 简单的家具移动。 可 独 立 完 成。 可 独 立 完 成。 需部分帮助 （需他 人搀扶去厕所，需 他人帮忙冲水或 整理衣裤等）。 需部分帮助 （需他 人搀扶或使用拐 杖）。 需极大帮助。完全依赖他人。 需极大帮助（较 大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶 和
11、 帮 助）。 完全依赖他人。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 分 5 分 0 分 0 分 15 分 10 分 5 分 0 分 （9） 平地行 走 正常地行走。 可独立在平 地 上 行 走 45m 。 需部分帮助 （需他 人搀扶，或使用拐 杖、助行器等辅助 用具）。 需极大帮助（行 走 时较大 程 度 上 依 赖 他 人 搀 扶、或坐在轮椅 上 自 行 在 平 地 上移动）。 完全依赖他人。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 15 分 10 分 5 分 0 分 （ 10） 上下楼 梯 独立上下楼梯。 可独立上下 楼梯（连 续 上 10-15 个 台
12、阶）。 需部分帮助 （需扶 着楼梯，他人搀 扶，或使用拐杖 等）。 需极大帮助。完全依赖他人。 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 10 分 5 分 0 分 0 分 判断评分参考 值参数项目三评估结论 1. 评分总 和 100 分行为能力正常 正常 61-99 分行为能力轻度依赖 41-60 分行为能力中度依赖 2. 判断等级 轻度依赖 中度依赖 0-40 分行为能力重度依赖 重度依赖 3. 结论备注 3 表四：特殊护理项目评估参数表 程度等级 特殊护理项目判断评分 正常轻度异常中度异常重度异常 （ 1） 失禁性皮炎 失 禁 相 关 性 皮 炎 发 生情况。 皮肤健康、 完整，无红 肿渗出。
13、皮肤完整，有轻 度发红和不适， 无渗出。 皮肤中度发红， 有剥脱， 小水疱 或 小 范 围 部 分 皮层受损，伴有 疼痛或不适。 皮 肤 变 暗 或 呈 深红色，大面积 皮肤剥落受损、 水疱和渗出。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 （ 2） 压疮 长 期 卧 床 者 皮 肤 问 题。 皮肤健康、 完整，无红 肿热痛及渗 出。 皮肤表现为可疑 的深部组织损伤 或期。 皮 肤 表 现 为 期或 期。 皮 肤 表 现 为 期 或 不 明 确 分 期。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 （ 3） 脊髓受损 截瘫的情况。 正常感觉和 运动功能正 常。肌力表 现为V 级。 损伤平面以下存 在运动功能
14、和部 分肌力。肌力表 现为级。 损伤平面以下 存在感觉功能 但无运动功能。 肌力表现为 级或级。 损伤平面以下 深浅感觉、肌肉 功能完全消失。 肌力表现为0 级 或级。 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 无记忆障正常 神经系统 （ 4） 认知障碍 退行性疾 碍、失语、 失用、失认 轻度认知障碍。中度认知障碍。重度认知障碍。 轻度异常 中度异常 病。 等症状。重度异常 正常（认知、 （ 5） 重性精神病 大脑机能 活动。 情感、行为 和意志正 常）。 异常（以办理重性精神病门诊特定项目为准）。 正常 异常 一、上述（2）项的评判标准如下： 可疑的深部组织损伤 皮下软组织受到压力或剪切力的损害，
15、局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围 组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。 足跟部是常见的部位。 这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。需要谨慎处理！ 期 在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。 受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。 表明处于 “危险状态 ”。 期 真皮部分缺失；表现为一个浅的开放性溃疡；伴有粉红色的伤口床（创面）；也可能表现为一个完整的或破裂的血清 性水疱。 无腐肉或瘀伤。 期
16、全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。 因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部 位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 期 全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。有可能造成骨髓 炎；可以直接看见或触及骨头/ 肌腱。因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无 皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部 位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。 不明确分期 全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。只有
17、去除足够多的腐肉或焦 痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。 足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被 去除。 二、上述（3）项的肌力分级为： 级完全瘫痪，肌肉完全无收缩力，不能作任何自由运动。 级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动。 级肢体能在床上平行移动，但不能对抗地心引力，故不能抬起。 级肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，不能对抗阻力。 级肢体能做对抗外界阻力的运动，但比正常者弱。 级肌力正常，运动自如。 4 判断评估参考值特殊护理项目评估结论 1. 评分总和 本表第（ 1） 、 （ 2） 、 （ 3）
18、、 （ 4）项中判断评分最严重的为“中度异常 ” 判断评分最严重等级为： 或“重度异常 ”，或第（5）项中的判断评分为“异常 ”的，即作为表 一至表三评估汇总结果的加权项。加权规则详见表五。 本表第（3） 、 （4）项根据苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机 2. 判断等级 （1）至（ 4） 正常 （ 5）项 构专科主治以上医师出具相关医疗诊断证明或检查报告判定，其中第正常 轻度异常 （ 3）项还应结合评估机构现场评估；第（5）项根据申请人办理苏州市 区社会医疗保险重性精神病门诊特定项目的结果判定。 中度异常 重度异常 异常 3 结论备注 5 表五：长期护理保险失能等级评估参数汇总表 评估参数
19、表一：感知能力表二：认知能力表三：行为能力表四：特殊护理项目（加权项） (1) 视觉 正常10 分 轻度障碍5 分 中度障碍1 分 单 项 判 定 重 度 缺 昏睡病 人的单 次意识 水平 正常 轻度缺失（ 级） 重度缺失（ 级）0 分 重度缺失（ 级）0 分 (1) 进食 (2) 洗澡 正常10 分 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分(1) 失禁 正常5 分 轻度依赖0 分 中度依赖0 分 性皮炎 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 重度障碍0 分重度依赖0 分 失 (1) 近期记 忆 正常10 分 轻度缺失（ 级）5 分 中度缺失（ 级）2 分 重度缺失（ 级）0 分 (3)
20、修饰 (4) 穿（脱）衣 正常5 分 轻度依赖0 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分 正常10 分 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 (2) 压疮 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 正常10 分 重度依赖0 分 正常10 分 评估事项(2) 听觉 轻度障碍5 分 中度障碍1 分 重度障碍0 分 (2) 程序记 忆 正常10 分 轻度缺失（ 级）5 分 中度缺失（ 级）2 分 重度缺失（ 级）0 分 (5) 大便 (6) 小便 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分 正常10 分 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分 (3) 截瘫 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 (3) 触
21、觉 正常10 分 轻度障碍 中度障碍5 分 重度障碍0 分 (3) 定向力 (4) 沟通能 力 正常10 分 轻度缺失（ 级）5 分 中度缺失（ 级）2 分 重度缺失（ 级）0 分 正常10 分 轻度异常（ 级）5 分 中度异常（ 级）2 分 重度异常（ 级）0 分 (7)如厕 (8) 床椅转移 (9) 平地行走 正常10 分 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分(4) 认知 正常15 分障碍 轻度依赖10 分 中度依赖5 分 重度依赖0 分 正常15 分 轻度依赖10 分(5) 重性 中度依赖5 分精神病 重度依赖0 分 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 正常 异常 6 (10)
22、 上下楼梯 正常10 分 轻度依赖5 分 中度依赖0 分 重度依赖0 分 表一 评分总和 分 正常30 分 轻度障碍10-29 分 中度障碍3-9 分 重度障碍0-2 分 表二 评分总和 分 正常40 分 轻度缺失10-39 分 中度缺失8-9 分 重度缺失0-7 分 表三 评分总和 分 正常100 分 轻度依赖61-99 分 中度依赖41-60 分 重度依赖0-40 分 表四 评估结果 最严重等 级 （ 1）至（ 4）项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 （ 5）项 正常 异常 无加权项 有加权项（中度/ 重度异常） 加权规则如下： 一、表一至表三的评估汇总结果为“轻度失 能”加上表四（1
23、）- （ 4）项的“中度异 常”，即升级为 “中度失能 ”； 加上“重度异 常” ，即升级为 “重度失能 ” ； 4. 表一至表三的评估汇总结果为“中度失 评估小结 总分：分 等级：正常（ 170 分）轻度失能（81-169 分）中度失能（52-80 分）重度失能（0-51 分） 能”加上 常”，即 度异常 ” 5.以此 二、表一至表三的评估汇总结果为 “轻度失能 ”加上表四（5）项的判断结 果为 “异常 ” 的，即升级为“中度失能 ” ； 表一至表三的评估汇总结果为“中度失 能”加上表四（5）项的判断结果为 “异 常”的，即升级为 “重度失能 ”。 三、 上述一、 二加权后最严重的一项 为最终评估结果。 评估结果生活失能等级：正常轻度失能中度失能重度失能 注：参保人员有昏迷、高位截瘫、双上肢截肢任一情形的，评估机构上门确认情况属实后，可无需进行表一至表四的逐项评估，直接 认定为重度失能。以上情形申请评估时还需提供以下材料：苏州市区医疗保险定点的二级以上医疗机构专科主治以上医师出具的医疗 诊断证明（加盖疾病诊断证明专用章），门诊病历记录、出院记录、检查报告等证明材料。 7