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1、产后大出血护理查房产后大出血一、定义：胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml者称产后出血，娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血。为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位，发病率占分娩总数的2%3%，因估计失血量偏少实际发病率更高。病因：1、子宫收缩乏力：是产后出血最常见的原因。全身因素：精神过度紧张，分娩恐惧，合并慢性全身性疾病等。产科因素：产程延长，前置胎盘，胎盘早剥，妊娠期高血压疾病。子宫因素：多胎妊娠，巨大胎儿，剖宫产史，肌瘤剔除术后，子宫畸形。药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。2、胎盘因素：胎盘滞留：膀胱充盈，胎盘嵌顿，胎盘剥离不全。胎盘粘连或胎盘植入：胎盘绒毛仅穿入子宫
2、壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入。胎盘部分残留：部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血。3、软产道裂伤：产前助产、臀牵引术，等阴道手术助产。巨大胎儿分娩、急产。软产道组织弹性差而产力过强。阴道持续性出血，色鲜红，可自凝。4、凝血机制障碍：原发性血小板减少，再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血，（DIC）而导致子宫大量出血。临床表现：胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现。阴道多量流血：胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤。休克症状：
3、出现烦躁、皮肤苍白、湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。产后出血原因的诊断 ： 子宫收缩乏力： 宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及应用催产素及欣母沛后，子宫变硬，阴道流血 减少或停止 。 胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血， 应考虑胎盘因素 。检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留。 软产道裂伤 ：宫颈裂伤 ；阴道、会阴裂伤分为4度 I度、II度、III度、IV度。凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，止血困难，血液不凝固，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维 蛋白原、凝血酶原时间等凝血 功能检测可做出诊断。产后出血处理原则 ：针对出血原因，迅速止
4、血 。补充血容量，纠正失血性休克 。防止感染。产后出血处理措施： 子宫收缩乏力 ：按摩子宫，应用宫缩剂 ，宫腔纱条填塞法，结扎盆腔血管 ，髂内动脉或子宫动脉栓塞 ，切除子宫。 应用宫缩剂 ：催产素等。前列腺素类药物 ：米索前列醇；卡前列甲酯栓，地诺前列醇 。 宫腔纱布填塞 。处理（胎盘因素） ：胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则应立即取出胎盘 ；若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出 ；若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜 ；胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术 。处理（软产道损伤） ：应彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤，软产道血肿应切开血肿， 清除积血止血、缝合 ，必要时可置橡皮引流。处理（
5、凝血功能障碍） ：尽快输新鲜全血， 补充血小板， 纤维蛋白原， 凝血酶原复合物 ，凝血因子， 若并发DIC可按DIC处理 。DIC的治疗：去除、治疗原发病因；抗凝治疗，阻断其病理过程（关于是否抗凝观点不一）；补充缺乏的凝血成分；抑制纤溶活性。处理（出血性休克处理） ：估计出血量判断休克程度 ，针对病因止血抢救休克 ，建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等 。给氧及升压药物与皮质激素 ，纠正酸中毒，改善心、肾功能 ；广谱抗生素防治感染。预 防 ：重视产前保健 ，正确处理产程 ，加强产后观察。病例报告：患者，李丽，女，28岁，因G4P2孕40+2W孕,下腹阵痛3小时50分伴阴道流血4小时50分入院，
6、入院后出院腹痛、腹胀，产程顺利，于2015年4月16日9时47分自娩一活女婴，体重3500g；婴儿1分钟评分7分，经吸痰，刺激后，5分钟评分10分，查体未见异常。9时55分胎盘娩出，检查胎盘、胎膜基本完整，常规消毒后行徒手清宫，子宫收缩好，检查软产道无裂伤、宫颈糜烂，未见活动性出血。产时出血约180ml，于产房予输液、吸氧等，10时30分出现子宫收缩乏力阴道流血约400ml，伴血块，予子宫按摩，促进子宫收缩治疗及补液；产妇神志清，无自主不适，BP92/62mmhg。经采取对症处理后出血得到控制。现病史：意识清，瞳孔等大等圆，对光反射存在，T36.80C,P86次/分，R20次/分，BP103/
7、69mmhg，病情基本稳定。既往史：无高血压及糖尿病，无药物及食物过敏史入院诊断：G4P2孕40+2W孕先兆临产护理诊断：1、组织灌注量改变或血容量不足：四肢皮肤湿冷、面色苍白、血压下降，与产后阴道大出血，丢失过多体液有关。2、有感染的危险：与失血后抵抗力降低及手术操作有关。3、活动无耐力：与大量失血，体质虚弱有关。4、焦虑、恐惧：与大出血危及生命，担心害怕预后有关。5、知识缺乏：与突发疾病，知识来源缺乏有关。6、生活自理缺陷：与产后出血，活动受限有关。护理目标：1、出血得到控制，患者体液补充，生命体征维持在正常范围。2、无感染发生，体温和恶露无异常。3、活动耐力逐渐增强，活动后无气急。4、情
8、绪稳定，配合治疗。5、患者及家属在住院期间了解疾病相关知识。6、患者的各项需求能够及时满足。护理措施：一、补充血容量1、迅速建立通路，遵医嘱快速补充血容量，维持体液平衡。遵医嘱给氧；条件允许时立即配血，做好输血准备。2、合理调整补液速度，准确记录尿量，评估组织灌注及肾功能情况。3、密切观察头晕、心悸、四肢冰冷、出汗、晕厥等失血性周围循环衰竭症状。记录尿量变化。4、遵医嘱给予催产素，注意宫高情况，产后阴道流血情况，注意血管活性药物使用。二、控制感染1、给予预防性的抗生素。2、保持会阴部清洁，其注意事项：（1）每天用1:5000高锰酸钾或1:2000的新洁尔灭冲洗会阴，也可每天用温开水冲洗外阴部，
9、要注意自前向后冲洗，让水流向肛门处，每次大便后最好加洗一次。尽量保持会阴部清洁与干燥。（2）会阴垫用消毒的纸或卫生巾，要勤更换。（3）若会阴有明显水肿，可用硫酸镁溶液湿敷，也可配合使用红外线烤灯照射会阴，每天12次，每次2030分钟，可加快水肿的消除。（4）会阴有侧切刀口者，应尽量向对侧卧位，避免恶露流入切口。3、观察恶露的性质。正常恶露有血腥味，但无臭味，一般血性恶露持续约一周，以后逐渐转变，约2周后转为白色恶露，白色恶露可持续23周。共持续46周，总量约250ml500ml，持续时间及总量个体差异较大。通过对恶露的观察，注意其质和量颜色及气味的变化以及子宫复旧情况，可以了解子宫恢复是不是正
10、常。4、应严格无菌操作，操作前后要洗手。5、监测生命体征的变化，有异常及时报告医生。三、心理及饮食、生活护理1、提供安静舒适的环境，注意保暖；经常询问患者的需求，及时予以满足；嘱咐产妇卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息，保持心情舒畅；协助病人日常基本生活，做好生活护理。2、指导病人增加营养，进食高营养、高热量、富含铁剂的食品，以增强机体抵抗力。3、条件允许时遵医嘱静脉输血、补充铁剂，以增强机体抵抗力。4、鼓励家属给予心理安慰。5、讲解阴道流血的护理知识及同类患者治疗、预后。6、尽可能陪在病人身边，给予同情与安慰，以增加安全感；在治疗过程中，使用通俗易懂的语言向病人及家属解释有关病情和实施各种处理措施的目的，让产妇觉得病情好转，以配合治疗增加康复的信心。7