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1、经方临床应用讲座,上海中医药大学 张再良,汉书 艺文志 方技略 经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之剂，以通闭解结，反之于平。,及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也。故谚曰：有病不治，常得中医。,甲乙经序：“伊尹以元圣之材，撰用神农本草经以为汤液，汉张仲景论广伊尹汤液经为数十卷。” 辅行诀脏腑用药法要汤液经法,辅行诀脏腑用药法要外感天行病方：“外感天行之病，经方之治有二旦、六神大小等物。昔南阳张玑，依此诸方撰为伤寒论一部今亦录而识之。”,三三六九法（框架、位置）,以脏腑经络把握疾病的阶段与层次 以寒热虚实把握证候的病性与病势
2、,图1 六经框架方药位置 1麻黄汤（温散） 2桂枝汤（调和营卫） 3越婢汤（凉散） 4理中汤（温补） 5柴胡汤（扶正达邪） 6白虎汤（寒泻）；承气汤（苦泄） 7四逆汤（回阳救逆） 8乌梅丸（寒热虚实兼顾） 9黄连阿胶汤（养阴清热）,六经的阶段和层次，初、中、晚和上、中、下，三三得到九大块的内容。 左寒右热，上实下虚，先表后里。其实六经这个框架里也是能够容纳卫气营血和三焦辨证内容的。,若要讲常用的治法，诸如辛温、甘温、辛热、苦温、辛凉、苦寒、甘寒、咸寒、辛苦等等，也都能够找到各自合适的位置，而且都有相对应的方药。,偏热（阴虚） 偏燥（津亏血少）,实,虚,偏寒（阳虚） 偏湿（湿重气衰）,病期 初期
3、 中期 晚期,上焦 中焦 下焦,伤寒六经病证的传变，过去有祝味菊的五段说，通俗易懂，也符合临证实际，比一般的初、中、晚三期更加细化些。,内经的一日一经说，在伤寒论原文中仍然留有痕迹，以后对传经的认识趋繁，循经传、越经传、直中、两感等等，也是因为临证时变化太多，规律性的东西实在难以捉摸，这就暴露了循经传变的缺陷，用一个固定的程式，来规范那么多不同的疾病，当然就有问题。,1/ 麻黄汤向桂枝汤的转化途中，可以考虑用桂枝麻黄各半汤； 2/ 桂枝汤向银翘散的转化途中，可以考虑用桂枝二越婢一汤、栝蒌桂枝汤； 3/ 表里同病阳虚湿滞，或温散或温通，可以考虑用桂枝人参汤、五苓散（或藿香正气散）；,4/ 太阳向
4、少阳的转化途中，可以考虑用柴胡桂枝汤（或三仁汤）； 5/ 表邪未尽而里热或里实已现，可以考虑用葛根汤、白虎加桂枝汤、厚朴七物汤（或藿朴夏苓汤）； 6/ 少阳证偏湿滞，可以考虑用（柴平汤）；,7/ 少阳的清法合阳明的攻下，有别于阳明的寒下，可以考虑用柴胡加芒硝汤、大柴胡汤； 8/ 太阴虚寒原则上可以早用少阴温药，太阴在少阴的包容之中，可以考虑用附子理中汤： 9/ 寒热往来厥热胜复正气已经有所不支，可以考虑用麻黄升麻汤；,10/ 阳明的热结，少阴的阴亏（或阳明的里结，少阴的寒甚），可以考虑用大承气汤（或大黄附子汤）； 11/ 厥热胜复偏于寒胜，可以考虑用白通加猪胆汁汤； 12/ 厥热胜复偏于热胜，
5、可以考虑用炙甘草汤（复脉汤）。,就伤寒论而言，仲景将外感热病发病过程中错综复杂的情况以六经病证加以框定，每一病证均有其主症、主脉及相应的治法和方药，此乃六经病证之常，是对外感热病最简略的概括。,临床实际中往往是典型表现少，而不典型者多见。因此对仲景所提出的六经病证，应当从典型和不典型二个方面加以理解，伤寒论的六经并非是对所有外感热病的机械框定，而只是提供一种临床思维的模式、辨证的框架。,表寒（太阳寒）： 麻黄汤（寒束表卫，辛温发汗） 麻黄加术汤（寒湿遏表，温散寒湿）九味羌活汤 参苏饮（气虚感冒，益气解表）人参败毒饮 杏苏饮（凉燥犯表，润燥解表） 麻附细辛汤（阳虚受邪，温经助阳散邪）,表热（太阳
6、热）： 越婢汤、麻杏甘石汤 新加香薷饮（暑热寒闭，清暑透表） 银翘散（风热袭表，疏风解表） 桑杏汤（温燥侵表，润燥疏表） 葱白七味饮（血虚感冒，养血解表） 加减葳蕤汤（阴虚冒风，滋阴解表）,中焦虚寒（太阴寒）： 理中汤（中焦虚寒，健脾温中） 附子粳米汤、大建中汤 苓桂术甘汤（脾虚水停，健脾利水） 桂枝人参汤（里虚寒兼表，温中补虚解表） 四逆辈,表里同病（合并病）： 葛根汤（表寒邪陷，解表和里） 大青龙汤（表寒里热，解表清里） 小青龙汤（表寒内饮，散寒化饮） 五苓散（气滞水停，通阳化气行水） 藿香正气散（寒湿着表犯里，化湿解表和中） 防风通圣散（表里俱实，解表清热通下）,胸膈肺热（阳明热）： 栀
7、子豉汤（热郁胸膈，清宣郁热） 小陷胸汤（痰热结胸，化痰散结泄热） 凉膈散（热灼胸膈，清泄胸膈） 宣白承气汤（肺热腑结，清热泄下） 清燥救肺汤（燥热伤肺，清热生津） 普济消毒饮（感受疫疠，清热解毒） 升降散（热毒互结，清热解毒）,胃肠热结（阳明热）： 白虎汤（邪热弥漫，辛寒清热） 竹叶石膏汤（胃热津伤，清热生津） 三承气汤（阳明热结，攻下泄热） 增液承气汤（腑实阴亏，滋阴攻下） 葛根芩连汤（邪热下注，清热止利） 白头翁汤（湿热邪毒下注，清热解毒凉血止利）,邪入营血（阳明热）： 桃仁承气汤（瘀热蓄血，泄热攻下逐瘀） 小柴胡汤加减（热入血室，清热和解化瘀） 银翘散加减（肺热发疹，泄热透疹） 化斑汤（
8、胃热发斑，凉血化斑） 清营汤（邪入营分，清营泄热） 犀角地黄汤（热盛动血，凉血解毒） 清瘟败毒饮（气营两燔，泄热凉营）,神昏动风厥逆（少阴、厥阴）： 清宫汤（凉开三宝）（热传心包，清心开窍） 菖蒲郁金汤（苏合香丸）（痰蒙心窍，豁痰开窍） 羚羊钩藤汤（热盛动风，凉肝熄风） 大定风珠（虚风内动，滋阴熄风） 人参四逆汤（心阳暴脱，回阳救逆）,湿热内蕴（阳明、太阴）： 茵陈蒿汤（湿热蕴结，清利退黄） 半夏泻心汤（寒热互结于中，辛开苦降清利湿热） 薏苡竹叶汤（湿热郁遏，宣畅气机清利湿热） 枳实导滞丸（湿热结滞，导滞通下） 三仁汤（湿遏热蕴，宣化泄热） 甘露消毒丹（湿热蕴毒，清热化湿解毒） 茯苓皮汤（水湿
9、困滞，淡渗分利）,邪在少阳（膜原）： 小柴胡汤（邪在少阳，和解少阳） 柴胡桂枝汤（少阳兼表，和解散表） 大柴胡汤（少阳兼里，和解攻下） 达原饮（邪伏膜原，宣透膜原） 蒿芩清胆汤（邪留三焦，分消走泄）,阴虚内热（少阴热）： 黄连阿胶汤（阴虚火炽，育阴清热） 猪苓汤（水热互结，养阴清利） 青蒿鳖甲汤（邪留阴分，滋阴透邪） 加减复脉汤（肝肾阴虚，滋阴养液） 沙参麦冬汤（肺胃阴伤，滋养肺胃） 清暑益气汤（暑伤津气，清暑生津） 生脉散（真阴欲绝，护阴救脱）,阳虚内寒（少阴寒）： 吴茱萸汤（肝寒胃逆，温肝和胃） 真武汤（阳虚水泛，温阳利水） 四逆汤（阳虚阴盛，回阳救逆） 参附汤（真阳欲脱，固元救脱）,1、
10、辨病辨证对症 2、守方合方扩充新药,辨病用方： 百合地黄汤百合病 甘草泻心汤狐惑病 鳖甲煎丸疟母 蜀漆散牝疟 千金苇茎汤肺痈 桂枝茯苓丸妇人癥病 甘麦大枣汤脏躁 半夏厚朴汤咽中炙臠,辨证用药,湿病六方 咳嗽上气五方 胸痹心痛九方 腹满七方 黄疸四方 血证四方,对症处理：,大乌头煎脐周围痛、全身发汗、手足冷 乌头赤石脂丸心痛彻背，背痛彻心 皂荚丸时时吐脓痰、端坐呼吸 十枣湯咳唾引痛 葶苈大枣泻肺湯呼吸困难、端坐呼吸 其他，小半夏湯（呕吐）等治疗。,桂枝汤（上） 泻心汤（中） 肾气丸（下） 百合地黄汤（养阴） 桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤（温阳） 桂枝茯苓丸 温经汤,1.桂枝加龙骨牡蛎汤加减,夫失精
11、家，少腹弦急，阴头寒，目眩一作目眶痛，发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精；脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 桂枝 芍药 生姜 甘草 大枣 龙骨 牡蛎,2.黄芪桂枝五物汤,血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。 黄芪 芍药 桂枝 生姜 大枣,2.黄芪桂枝五物汤,夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。,3.桂枝芍药知母汤加减,诸肢节疼痛，身体魁（尩）羸，脚肿如脱，头眩气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。 桂枝 芍药 甘草 麻黄 生姜 白术 知母
12、防风 附子,半夏泻心汤的加减变化 甘草泻心汤 生姜泻心汤 大黄黄连泻心汤 附子泻心汤 黄连汤 干姜芩连人参汤 旋覆代赭汤 （小柴胡汤）,4.半夏泻心汤加减,呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。 半夏 黄芩 干姜 人参 黄连 大枣 甘草,5.枳术汤,心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。 枳实 白术,6.外台茯苓饮,外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食。 茯苓 人参 白术 枳实 橘皮 生姜,补中益气汤（升柴、参芪、枳术、归陈） 三黄枳术丸（芩连、大黄、枳术、陈皮、神曲） 黄连消痞丸（芩连、枳术、陈皮、姜夏、猪茯苓、泽泻、姜黄、炙草） 木香人参
13、生姜枳术丸（陈皮）（开胃进食）,7.半夏厚朴汤加减,妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。 半夏 厚朴 茯苓 生姜 干苏叶,8.栝蒌薤白半夏汤加减,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。 栝蒌实 薤白 白酒 胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。 栝蒌实 薤白 半夏 白酒,8.栝蒌薤白半夏汤加减,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌实 人参汤方： 人参 甘草 干姜 白术,肾气丸、薯蓣丸（乌梅丸）,金匮肾气丸 肾气丸中的平衡（补泻、温凉）,9.薯蓣丸,虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之
14、。 薯蓣 人参 干姜 白术 茯苓 甘草 当归芎藭 芍药 干地黄 阿胶 麦门冬 柴胡桂枝 桔梗 杏仁 白蔹 防风 大枣 曲 黄豆卷 上二十一味，末之，炼蜜为丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为一剂。,膏方 1、基本方：六味、八味、十全等； 2、十子：五味子、覆盆子、枸杞子、女贞子、金樱子、桑椹子、楮实子、菟丝子、沙苑子、车前子； 3、对病：呼吸、消化、循环等； 4、消导行气：陈皮、砂仁、查曲等； 5、细料：人参、阿胶、冰糖等,10.桂枝去芍药加麻附辛汤加减,师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满肠鸣
15、相逐，气转膀胱，营卫俱劳；阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁，阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。,10.桂枝去芍药加麻附辛汤加减,气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。 桂枝 生姜 甘草 大枣 麻黄 细辛 附子,温（通）阳利水,泽泻汤 猪苓散 五苓散 茯苓甘草汤 苓桂草枣汤 苓桂术甘汤 甘姜苓术汤,防己黄芪汤 防己茯苓汤 茯苓泽泻汤 真武汤 附子汤 桂枝去芍加麻辛附汤,养阴清热,百合地黄汤 百合知母汤 酸枣仁汤 麦门冬汤 竹叶石膏汤 黄连阿胶汤 炙甘草汤,11.大黄牡丹汤加减,肠痈者，小腹肿痞，按之即
16、痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成。不可下也。大黄牡丹汤主之。 大黄 牡丹 桃仁 瓜子 芒硝,12.薏苡附子败酱散,肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡仁 附子 败酱,13.桂枝茯苓丸,妇人宿有癥病，经断末及三月，而得漏下不止，胎动在筋上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月砸？也。所以血不止者，其症不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 桂枝 茯苓 牡丹 芍药 桃仁,14.当归芍药散加减,妇人怀娠，腹中疞痛，当归芍药散主之。 妇人腹中诸疾病，当归芍药散主之。 当归 芍药 川芎 茯苓 泽泻 白术,15.温经汤加减,问曰：妇人年五十所，病下利，数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也?师曰：此病属带下。何以故?曾经半产，瘀血在少腹不去。何以知之?其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。 吴茱萸 当归 川芎 芍药 人参 桂枝 阿胶 牡丹皮 生姜 甘草 半夏 麦门冬,仲景诸方实万世医门之规矩准绳也，后之欲为方圆平直者，必于是取则焉。仲景之书，载道者也，医之良者，引例推类可为无穷之应用。局方发挥,柯韵伯： 仲景之道，至平至易。 仲景之门，人人可入。,感 谢,,