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1、妊娠合并甲亢,张 颖,甲状腺功能亢进（甲亢）：是由多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所至的一组常见内分泌疾病。主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、胫部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命。,病 史 汇 报,1.患者张学翠，女，38岁 2010-12-18入院 1-0-0-1 因“停经37+5周，下腹痛3小时”入院。 2.该产妇平时月经周期30天，经期4天。末次月经2010.3.26 预产期2011.1.3 不定期产前检查，胎心胎位均正常。3小时前出现下腹痛，无阴道流血流液 有甲亢病史6年，不
2、规则服药2年，妊娠后服用丙基硫氧嘧啶，自述甲亢可控 制可。 3.查体：P100次/分 R20次/分 BP120/86mmHg 胎心145次/分 肛查： 头先露 有宫缩s-3 宫颈消退30% 宫口未开 胎膜未破。 4.辅助检查：B超示单活胎 羊水中等。双顶径8.5CM 初步诊断:1G2P1孕37+5Z周LOA待产 2 甲亢,2010-12-21 10:46 患者先不规则宫缩2天，胎心好，宫口未开。宫颈管3cm,质地中等，居中，先露棘上2cm，宫颈评分3分，难以人工破膜，考虑该产妇有妊娠合并甲亢，现一直服药，不规则宫缩时间长，宫颈条件差，难以短期经阴道分娩，需手术终止妊娠。 2010-12-21
3、14:15 患者在 硬膜外麻醉下行剖宫产术，麻醉后出现气喘，血压210/110mmHg 心率141次/分，考虑甲状腺危象，予爱司洛尔200mg,新康40mg微泵静推后好转，手术过程顺利，术中未输血和血浆，术后状腺危象转入ICU病房继续观察。 2010-12-22 15:30 患者情况已基本稳定，转回本科。神志清，精神可。BP:145/78mmHg P：96次/分 R：22次/分 T:37度。 肛门已排气。宫底脐下1指，切口干燥，无红肿，尿管畅，色清，阴道流血少。 治疗计划：剖宫产术后护理，加强抗炎，予克林霉素0.6克bid预防感染治疗 监测生命体征，注意自觉症状。 2010-12-24 11:
4、50 患者咳嗽2天，气急半天 BP:139/80mmHg P:80次/分 R:20次/分 双肺呼吸音清，未闻及明显湿罗音，子宫复旧好，腹部切口无红肿，请呼吸科主任会诊，考虑呼吸道感染可能，建议转呼吸科进一步治疗。,产前治疗原则,患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（PTU)，用最小有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降至正常为目的 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象，药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）,绝对禁止用放射性碘 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36月 很少采用手术 5.授乳者服PTU在150300
5、毫克/天以下对新生儿是安全的 6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎儿生长受限) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给予PTU,甲状腺危象概念,甲状腺危象（thyroid storm or thyroid crisis）是甲状腺功能亢进最严重的并发症，多发生在甲亢未治疗或控制不良患者，在感染、手术、创伤或突然停药后，出现以高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等为特征的临床综合征。,6.甲状腺危象的诊断依据,危象前期 危象期 体温 39 39 心率 120150次分 160次分 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦躁嗜睡 躁动谵妄、昏睡昏迷 消化道症状 食欲减少恶心 呕吐 大便
6、 次数增多 腹泻 体重 降至40 45以下 降至40 45以下,妊娠期间最常见的甲状腺功能亢进症的病因有,（1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。 （2）亚急性甲状腺炎。 （3）毒性结节性甲状腺肿。 （4）毒性单发甲状腺腺瘤。 （5）慢性淋巴性甲状腺炎。 另外，妊娠剧吐，葡萄胎，恶性葡萄胎和绒毛膜上皮癌均可出现甲亢。,妊娠期护理,妊娠期机体生理改变与甲亢表现有相似之处。如心悸，多汗，怕热，食量增加，易疲乏，轻度甲亢所致体重下降可被妊娠体重增加所掩盖，给妊娠合并甲亢变化与妊娠月的诊断造成困难。如发现孕妇体重数不相符或不升反降，休息时心率100次/分以上，甲肿，眼征，血管杂音，应怀疑甲亢。及时检
7、查血FT3、FT4、TSH，如果病人FT3、FT4上升，高灵敏度TSH降低，可确立诊断。,心理护理,甲亢本身易致患者性情急躁，妊娠合并甲亢患者往往心理负担较重，担心甲亢会影响胎儿生长发育。针对这一情况，护理人员给予病人有针对性的心理护理。告诉病人在怀孕期间，选择服用对胎儿影响较小的ATD，既可有效控制甲亢，又不会对胎儿发育造成影响。加强产前检查，妊娠早中期每月复诊一次，妊娠晚期每周复诊一次，发现问题及时处理，可有效减轻病人的心理负担。同时教育家属理解关心患者，使其保持平静乐观的心态。,产前护理,临产时，甲亢病人激动恐惧心理可能进一步增强。给病人和家属解释目前病情，胎儿发育状况，分娩过程，消除产
8、妇过多的忧虑。瞩患者减少活动，注意休息，避免劳累。护理及治疗集中进行，减少干扰。给予高热量高蛋白富含维生素饮食。,产时护理,妊娠合并甲亢分娩时有引发甲亢危象和心衰的可能。分娩过程中可给予吸氧，监测胎心。耐心解释分娩过程的生理现象和需要配合的事项，给予精神安慰，鼓励患者休息与进食，可适当应用镇静药物。严密观察产程进展，测脉膊、呼吸、血压，必要时行心电监护，床边备急救药品，注意观察有无甲状腺危象发生的先兆；,术后饮食护理,剖宫产术后常规饮食 排便后指导产妇进食低碘高热量高蛋白高维生素易消化食物，保证足够热量和各种必需元素的供应。且忌食茶及咖啡等兴奋性饮料,并发症,母亲的并发症：流产、早产、贫血、妊
9、高征、胎盘早剥、充血性心力衰竭、甲亢危象、间断感染、型糖尿病等。 胎儿及新生儿的并发症：早产儿、死胎、死产、畸形、小于胎龄儿、足月小样儿,胎儿窘迫、新生儿窒息、胎儿和(或)新生儿甲减、胎儿和(或)新生儿甲亢等。,术后护理诊断,疼痛: 与手术创伤有关 焦虑: 与缺乏疾病相关知识担心预后 婴儿是否健康有关 营养失调：低于机体需要量 与术后禁食有关 气体交换受损：与呼吸道感染有关 有感染的危险：与机体抵抗力下降有关,产后护理,产后3天内继续监测T、P、R、BP。产后由于子宫收缩，大量体液回到体循环，血容量增加，可能导致心衰，应注意及时纠正。预防感染：(1)分娩后，产妇抵抗力下降，易感染，注意观察体温
10、变化，子宫收缩情况，有无压痛，恶露的量、色、味，按医嘱给予抗生素预防感染。(2) 保持皮肤清洁，定时更换衣物；保持会阴部清洁，每日早晚2次做好会阴护理，嘱病人及时更换会阴垫；嘱病人饭后漱口，预防感冒，防止口腔及肺部感染。(3)保持病室空气流通，地面空气消毒2次/，防止交叉感染。,妊娠合并甲亢如何预防,1、孕前及孕期咨询：建议确诊为甲亢的妇女，先行甲亢治疗，尽量等待痊愈后，过一段时间再妊娠。 甲亢病情稳定，已经妊娠、又不准备行人流的孕妇，建议用无致畸危险、通过胎盘少的药物，如PTU.不宜行131碘诊断及治疗。如孕前应用131碘治疗，要避孕半年后，方可妊娠。 2、孕期胎儿监护及产前保健：甲亢孕妇因
11、代谢亢进、不能为胎儿提供足够营养，影响胎儿生长发育，易发生胎儿生长受限（FGR）、新生儿出生体重偏低。发现FGR时，及时住院。 甲亢孕妇易发生早产。如有先兆早产，应积极保胎，治疗时避免用受体兴奋剂，尽量卧床休息，采用硫酸镁、多力妈（Turinal）、普鲁卡因等保胎药物。 甲亢孕妇晚期易致并发妊高征。注意早期补钙，低盐饮食、营养指导。,3、临产和分娩B超观察：胎儿甲状腺大小、是否有甲状腺肿大，致使胎头过伸。如有异常，可能造成难产，考虑剖宫产。分娩方式选择，除产科因素外，一般可以阴道分娩，多数顺利。 4、新生儿及母亲的产后观察新生儿出生后，特别注意有否甲减或甲亢的体征和症状。 新生儿甲减：舌头大，蛙腹，皮肤发花，体温不升，反应差、张力低，进食少，排便延迟，体重不长；个别有肺不成熟、肺透明膜病。 新生儿甲亢（少见）：发生在产后数日（510天），表现有：小头，甲状腺肿大，双眼球突出或睁大、炯炯有神，皮温高，严重甲亢时伴有高热、心率呼吸加速等甲亢危象表现。故建议适当延长新生儿住院时间，以便观察，出院后嘱家属如有异常及时来院检查并随诊。,