最新病历记录模板.pdf

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1、- - 入院记录 姓名：出 生 地： 性别：职业： 年龄：入院日期： 民族：记录日期： 婚姻：病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史 过敏 个人史： 饮酒吸烟预防接种史不详。 月经及婚育史： 家族史： 否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。 以上患者信息及病史由患者/ 代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。 病史提供者： 体格检查 T: 36.6P:84 次/ 分R: 20 次 / 分BP：90/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。全身皮肤无色素沉 着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，

2、无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。全 身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。双眼眼裂大小正常， 眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。视力正 常。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。无畸形，鼻翼无扇动、鼻 中隔正常，副鼻窦区无压痛。咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口 腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。颈部对 称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。胸廓对称无畸 - - 形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。

3、肺部呼吸运动度对 称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起， 心尖搏动位于左侧第5 肋间锁骨中线内1cm。叩诊心浊音界正常。心率84 次/ 分，心律齐， 听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异 常血管征。腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无 紧张，无反跳痛。Murphy 征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠 鸣音正常存在，3-4 次/ 分，无气过水声。肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。脊柱 无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯

4、活动正常。双上肢 及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。双下肢查 体见专科情况。神经系统见专科检查。 专科查体 : 额纹无增深、变浅。双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（ -） ， 双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm ，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度 觉、触觉正常。双侧腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反 射正常。霍夫曼（Hoffmonn ）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。，双侧把 宾斯基真必须搞不好关系就很 辅助检查 无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号） 初步诊断： 医师签名：

5、 年月日 首 次 病 程 记 录 2015-02-03 8:50 病例特点 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6 年。 2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈 ”在家自然分娩，生后 “缺氧”史。1 岁半仍不会走路，2 岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6 岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫 - - 形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能 稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清. 3 、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸形， 精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足

6、 ”畸形，右足轻度内 翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5 度、跖屈40 度。左踝关节背伸40 度、 跖屈 40 度。内收肌角70 度。腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双 侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳 性，双侧克尼格征阳性。 初步诊断： 小儿脑性瘫痪 双下肢矫形术后 诊断依据： 1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6 年。 2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。双上肢无明显畸 形，精细活动功能稍差。双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻 度

7、内翻畸形。可扶站、扶走，但姿势异常。右踝关节背伸5 度、跖屈40 度。左踝关节背伸 40 度、跖屈40 度。内收肌角70 度。腹壁反射正常。双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正 常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基 征阳性，双侧克尼格征阳性。 鉴别诊断： 1 、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌 肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。 2 、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6 个月内发病，表现四肢无力，肌 萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2

8、岁内死亡。 3 、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、 腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk 增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组 织增生 ;Duxhenne 型肌营养不良患儿3-5 岁发病， 表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并 进行性加重。 Gower 症阳性、 25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk 显著增高。 4 、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发 热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。 5 、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。脑 室造影、 CT

9、、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。 - - 6 、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征 象。智力发育迟缓。X 线及 CT、 MRI 扫描可鉴别。 诊疗计划 1、二级护理。 2、普食。 3、完成相关辅助检查。 4、择期手术治疗。 医师签名： 2014-11-08 10:00 李 xx 副主任医师查房记录 李 xx 副主任今日查房询问病情基本同前。查体：（阳性体征），介绍治疗情况，目前 存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。 医师签名： 2014-11-09 08:30 日常病程记录内容包括1. 患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大

10、小便情况。 2. 病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症 及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。3. 辅助检查结果分 析 4. 采取的诊疗措施及效果。医师查房、会诊意见。 医师签名： 2014-09-18 09:10 术 前 小 结 简要病情：患者成X、女、岁。主因 “主诉”入院。 入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右 踝关节背伸 -15 度、跖屈 40 度。左踝关节背伸-20 度、跖屈 40 度。肌张力、 肌力情况详见 （小 儿脑瘫专科病历副页）。内收肌角40 度。全身深、浅感觉正常。双

11、侧肱二、三头肌反射、桡 骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾 斯基征阳性。 术前诊断： 手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。一般情况良好，心肺功能无异常，各项常 规检查无明显异常，无手术禁忌。 手术方式：双下肢肌力平衡调节术 - - 麻醉方式：全麻 注意事项：术前抗菌素皮试，术前30 分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。术中注意 无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿 家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。手术定于2014 年 09 月 19 日 13:00 进行。 手术者 xx

12、医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。根据病史、体 格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。 医师签字： 手术 记 录 姓名：性别：科室：病房：床号：病历号： 手术日期：手术时间： 术前诊断： 术中诊断： 手术名称：麻醉方法： 手术指导者：手术者：一助：二助： 手术经过、术中发现的情况及处理： 患者仰卧于术 签名： - - 2010-03-13 13:30 术后首次病程记录 患者术前诊断为，今日8:30 在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三 头肌肌张力增高至3 级。术中诊断：。术中 “Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。双侧长腿石 膏托外固定。术中出

13、血约10 毫升，未输血，输液500 毫升。回病房时血压100/75mmhg 。术后 继续补液1000 毫升。注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况 告知患者亲属。 - - 出院记录 姓名：入院日期： 2014- 性别：出院日期： 2014- 年龄： 4 住院天数： 11 入院情况： 入院诊断：1. 2. 诊疗经过： 入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。 经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。 出院诊断：1. 2. 出院情况：患者一般情况良好，无发作。查体：T ：36.5，P：58 次/ 分，R： 18 次/ 分，BP:110/80mmH 。g 双

14、眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。四肢 肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。 出院医嘱：1. 2. 3. - - 王 XX 一 般 姓名：性别：年龄：岁 科室：外科病历号： 工作单位（住址）： 手 项联系人：地址：同上电话： 术知情 目 术前诊断：小儿脑性瘫痪痉挛型双下肢瘫 同意书 手术名称：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：硬膜外 拟手术日期：年月日手术医师： 可能发生的手术意外与并发症： 3. 麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。 医2. 术中、术后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎， 甚至窒息。 方3. 术中副损伤，伤及血管、神经、肌腱

15、等。 3. 术中、术后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管意 告外等，严重者造成生命危险。 4. 术后患肢石膏托外固定，并发骨筋膜室综合症，皮肤压疮、坏 知死、感染，石膏断裂等。 5. 术后切口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成，需二次手 术处理。 6. 此次手术只为矫正双下肢外展不良、屈膝、尖足畸形。术后需 配合康复治疗。 7. 术后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下 肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。 8. 医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。 经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担手术可能面临的上 医述风险，我同意医院为我施

16、行手术。 患者签名：年月日 患 患者亲属签名 （关系）年月日 双经过充分了解手的相关情况，我决定拒绝手术，并且愿意承担因不 施行手术而面临的健康风险可能面临的上述风险。 方 患者签名：年月日 签患者亲属签名（关系）年月日 字 医师签名： - - 治 疗知 情 同 意 书 一 一 般 般 项 项 目 目 姓名：性别：年龄：岁 科室：外科病历号： 姓名：罗贤性别：男年龄： 26 科室：五病区病历号： 1500004 工作单位（住址）： 住址： 联系人：地址：同上电话： 联系人：地址：同上电话： 15115203069 治疗前诊断：隐源性癫痫部分发作 治疗名称：头部、体部微创治疗 麻醉方式：静脉全麻

17、 拟治疗日期：2015 年 04 月 25 日治疗医师：夏卫 可能发生的意外与并发症： 医1.麻醉意外，过敏性休克，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死 亡。 方2.治疗中、治疗后恶心呕吐，误吸导致上呼吸道感染，吸入性肺炎， 甚至窒息。 告3.治疗中副损伤，伤及重要脏器、血管、神经、肌腱等。 4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管 知意外等。 5.治疗后创口感染，延期愈合，不愈合，甚至脓肿形成。 6.此次治疗只调节中枢神经功能。治疗后需配合规范、系统的药物 治疗。 7.医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。 经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面临

18、的上 医述风险，我同意医院为我施行治疗。 患者签名：年 月 日 患 患者亲属签名（关系）年 月日 双经过充分了解治疗的相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因 不施行治疗而面临的健康风险可能面临的上述风险。 方 患者签名：年 月日 签患者亲属签名（关系）年 月日 字 医师签名：夏卫 微 创 治 疗知 情 同 意 书 - - 治疗前诊断：小儿脑性瘫痪 治疗名称：四肢神经触激治疗麻醉方式：全麻 拟治疗日期：年月日治疗医师： 可能发生的意外与并发症： 4.麻醉意外，出现呼吸心跳骤停，经积极抢救无效死亡。 医2.治疗中、治疗后出现恶心呕吐，误吸，导致上呼吸道感染，吸入 性肺炎，并发一过性咽喉肌瘫痪，导

19、致吞咽困难，呼吸困难，营养 方不良甚至窒息等。 9.治疗中副损伤，伤及血管、神经、肌腱等，局部出血、感染。 告4.治疗中、治疗后并发水电解质紊乱，肝衰竭，肾衰竭，心脑血管 意外等，严重者造成生命危险。 知5.治疗区一过性酸胀不适，局部麻木感、疼痛，肌张力下降，肌力 下降，全身乏力， “流感”症状。 4.此次治疗只是降低肌张力。治疗后需配合系统、规范的康 复治疗。 5.治疗后患者卧床时间长，可能发生肺部感染、泌尿系感染、双下 肢深静脉血栓形成、肺栓塞、褥疮等并发症，严重者危及生命。 6.医学为不完整科学，不除外出现其他不可预见意外情况。 经过医师的详细告知，我已充分了解并愿意承担治疗可能面临的上 医述风险，我同意医院为我施行治疗。 患者签名：年月日 患 患者亲属签名（关系）年月日 双经过充分了解相关情况，我决定拒绝治疗，并且愿意承担因不施行 治疗而面临的上述风险。 方 患者签名：年月日 签 患者亲属签名（关系）年月日 字 医师签名：