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1、第四十三章胆道疾病第一节解剖生理概要胆道系统的应用解剖胆道起于毛细胆管，其终末端与胰管汇合，开口于十二指肠乳头，外有Oddi括约肌围绕。(一)肝内胆管 起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管的左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。(二)肝外胆道 左右肝管和肝总管左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管细长，长约2.54 cm，与肝总管间形成约90的夹角;右肝管粗短，长约1-3 cm。在肝门处，一般是左、右肝管在前，肝左、右动脉居中，门静脉左、右主干在后;左、右肝管的汇合点位置最高，左、右门静脉主支的分叉
2、点稍低;肝左、右动脉的分叉点最低。肝总管直径为0. 40. 6 cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管，由于这一汇合点高低不同，肝总管一般长约3 cm，最长可达7 cm.有时肝总管前方有肝固有动脉发出的肝右动脉或胆囊动脉越过，6%-10%的人有副肝管，1%左右的人可无肝总管，胆道手术时应注意这些解剖变异。胆总管 肝总管与胆囊管汇合形成胆总管，长约79 cm，直径0. 40. 8 cm。胆总管分为四段:十二指肠上段: 经肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其左侧，门静脉位于两者后方。临床上胆总管探查、引流常在这个部位施行图43-2胆总管下段胰管汇合处十二指肠后段: 行经十二指肠第一段后方。其后方为下腔
3、静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉。胰腺段:在胰头后方的胆管沟内或实质内下行。、十二指肠壁内段:行至十二指肠降部中段，斜行进人肠管后内侧壁，长约1.5-2 cm. 80%-90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹。壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)，末端通常开口于十二指肠大乳头。另有15%-20%的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用(图43-2)。胆囊呈梨形，位于肝的胆囊窝内。长5-8 cm，宽3-5 cm，容积4060
4、ml;分为底、体，颈三部。底部为盲端，向左上方延伸为体部，体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈，三者间无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称H artmann袋，胆囊结石常滞留于此处。胆囊管由胆囊颈延伸而成，长23 cm，直径约0. 2-0. 4 cm。胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱璧，称Heister瓣。胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角(Calot三角)。胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。 (三)胆道的血管、淋巴和神经胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十二指肠动脉、肝总动
5、脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管周围相互吻合成丛状。胆囊、肝总管、胆总管上部由胆囊动脉供血;胆总管下部的血供来自于胰十二指肠动脉及十二指肠后动脉的分支。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇人门静脉。胆囊的淋巴引流人胆囊淋巴结和肝淋巴结，并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的淋巴引流人位于肝总管和胆总管后方的淋巴结。胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射;严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。 (四)胆道的结构肝外胆管粘膜层由单层柱状上皮构成，含杯状细胞和其他含粘液的细胞;肌层含平滑肌和弹力纤维层，受刺激
6、时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛;浆膜层由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。胆囊粘膜层由高柱状细胞组成，具吸收作用;底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力。肌层内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维。外膜层由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。 胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放人十二指肠起着重要的调节作用。 (一)胆汁的生成、分泌和代谢胆汁的分泌和功能 成人每日分泌胆汁约800-1200 ml，胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的3/4，胆管细胞分泌的胆汁，约占1/4。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固
7、醇、磷脂和胆红素等。胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是:乳化脂肪: 胆盐随胆汁进人肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收，并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活，水解脂类，促使脂肪、胆固醇和脂溶性维生素的吸收;胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用;刺激肠蠕动;中和胃酸等。胆汁分泌的调节胆汁分泌受神经内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。促胰液素、胃泌素、胰高糖素、肠血管活性肤等可促进胆汁分泌;生长抑素、胰多肽等则抑制胆汁分泌。胆汁分泌还受药物和食物的影响。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。胃酸、脂肪和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠
8、后，刺激十二指肠粘膜分泌促胰素和促胆囊收缩素(CCK)，两者均可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛。胆汁的代谢胆固醇不溶于水而溶于胆汁。胆汁中的胆盐和磷脂形成的微胶粒将胆固醇包裹于其中，而使其溶解。当胆盐与磷脂的比例为23 : 1时，胆固醇的溶解度最大。再者，胆汁中的Zeta电位越高，微胶粒的稳定性越大。在胆汁中还存在着一种由磷脂酰胆碱和胆固醇按同等比例组成的球泡，亦称胆固醇磷脂泡，其中无胆盐。球泡溶解胆固醇的能力比微胶粒大10-20倍，可溶解80%以上的肝胆汁内的胆固醇。但球泡的数量随胆盐浓度的增加而减少，当胆汁中胆盐浓度超过40 mmol/L时，球泡消失。胆汁中球泡愈少，胆固醇愈不稳定
9、，易于析出形成结石。胆汁酸(盐)由胆固醇在肝内合成后随胆汁分泌至胆囊内储存并浓缩。进食时胆盐随胆汁排至肠道，其中95%的胆盐能被肠道(主要在回肠)吸收人肝，以保持胆盐池的稳定，称为肠肝循环。当胆盐的肠肝循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，随胆汁排人肠道后不被重吸收，在回肠下段及结肠内经细菌作用转变为尿胆素原，后者小部分被肠吸收，由肝细胞摄取、处理后再从胆汁排人肠腔，形成胆色素的肠肝循环。如胆色素在肝内未与葡萄糖醛酸相结合，或当胆道感染时，大肠杆菌所产生的葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙
10、，促发胆色素结石形成。(二)胆囊、胆管的生理功能胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊和Oddi括约肌协调完成。由于空腹时或餐间Oddi括约肌的压力高于胆总管和胆囊管的压力，从而迫使胆汁流人胆囊。进餐后，胆囊收缩，括约肌松弛，胆汁排人十二指肠。胆管内压力超过胆汁分泌压时即可抑制胆汁分泌和发生胆血反流。近来认为，1. 96 kPa (20 cmH20)的压力即有可能导致胆血反流，因为毛细胆管直接与肝窦相通。因此，在行T管造影或胆道冲洗时，注人压力不宜过高。 (三)胆囊的生理功能胆囊通过吸收、分泌和运动而发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。其主要功
11、能有:浓缩储存胆汁胆囊容积仅为4060 ml，但24小时内能接纳约500 ml由肝分泌的胆汁，胆囊粘膜有很强的吸收水和电解质的功能，胆汁可浓缩5-10倍而储存于胆囊内。排出胆汁 胆汁的分泌是持续的，而胆汁的排放则随进食而断续进行，通过胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛来实现，受神经系统和体液因素(胃肠道激素、代谢产物、药物等)的调节。每次排胆时相长短与食物的种类和量有关。每个排胆时相完成后仍约有15%的胆汁留在胆囊内。CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。、分泌功能 胆囊粘膜每天分泌约20 ml粘液性物质，主要是粘蛋白，有润滑和保护胆囊粘膜的作用。胆囊管梗阻，胆汁中胆红素被吸收，胆囊粘膜分泌粘液增加，胆囊内积存的液体呈无色透明，称为白胆汁。积存白胆汁的胆囊称胆囊积水。胆囊切除后，胆总管可稍有代偿性扩大，管壁增厚，粘膜腺体肥厚增多，从而使肝胆汁在通过胆管系统时可得到一定的浓缩。(罗开元)