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1、 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题：医疗质量管理 培训内容： 一、医疗质量管理组织 医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方 案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。 院长是医疗质量管理的第一 责任人。医教科、护理部、院感科、门诊办等职能部门行使医疗质量管理的指导、 检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施 和考核办法， 督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进 行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 医院实行医疗质
2、量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既 是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。 医院实行医疗质量管理责任追究制。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理 培训内容： 二、医疗质量管理的内容 1认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师 查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、 术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、 病历书写基本规 范与管理制度、交接班制度、临床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、 控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2加强医疗质量关
3、键环节（危重患者管理、围手术期管理、输血与药物不 良反应、有创诊疗操作等） 、重点部门和重要岗位 （急诊、手术室、内镜室、ICU、 产房、新生儿病房、供应室等）的管理。 3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管 理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人 达标。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理 培训内容： 三、医疗质量管理的措施和方法 （一）医疗技术的管理 医院实行新业务、 新技术准入制度。 开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内 的成熟医疗技术
4、， 符合国家有关规定， 并且具有相应的专业技术人员、 支持系统， 能确保技术应用的安全、 有效。每年年初由拟开展的科室到医教科申报，初步审 核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。任何科室和个人不得应用未经批 准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。 （二）基础医疗质量管理 1医教科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。 每月一次基础医疗质量检查， 每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染 管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。 2科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗 质量进行检查，并作好记录和科室内考核。 3
5、医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情 况实行反馈制度和督办制度， 对个别现象实行反馈制度， 而对普遍现象和较严重 的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理 培训内容： 四、医疗质量的评价和改进 监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径， 通过监测与评 价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗 质量改进的科学性、 合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理 中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每季召开医疗质量管理会 议，根据医
6、疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 科室医疗质量管理标准 培训内容： 1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责， 模范遵守各项规章制度，加强对核心制度13 条的落实和贯彻执行，积极完成医 院下达的各项任务。 2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人 员的学习培训工作。 3、 住院病历应符合规范要求 : 按中医及西医病历书写规范， 在规定的时间内完成， 病历采集真实、完整。术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国 家统一标准，西医诊断应符合国际疾病分类要求。
7、加强“ 三基“ 训练。严格三 级医师查房制度， 下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。对住院三天未确 诊的病历组织全科讨论， 一周未确诊的病历组织全院会诊， 必需时组织院外会诊。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理标准 培训内容： 4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊 断及分析内容和诊疗计划。逻辑推理性应强。诊疗计划合理。住院30 天以上必 须有住院小结。 修改病历必须有上级医师签名， 疑难危重病例会诊及死亡病例讨 论应有记录和登记。 甲级病案书写率 90% ，中医人员书写中医病历应90% ，中 西医结合人员书写中
8、医病历60% 。使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、 治疗原则、方药及服法。 5、新入院病人 48 小时内必须有上级医师查房记录。上级医师查房应有分析指导 意见，能体现指导水平。上级医师应在查房病程记录后签字确认。 6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应90% ，治愈好转率应在90% 以 上。床位使用率 80% ，院内感染 10% 。 7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。治 疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。一、 二线医师值班运行体制 可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让 患者或家属签名。危重病抢救成功率80
9、% ，医疗事故为零。 8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。全科成员应 熟悉掌握预案并按其执行。 9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。 10、医嘱书写按处方管理办法执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治 疗用药观察内容，分析意见。合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力 求做到有使用指征。 培训内容： 11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查 及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。 12、严格执行传染病防治法， 做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为 零。 13、各项检查合理
10、及时， 病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检 查项目结果有分析意见和综合评判记录。 14、严格按医保和合疗规定， 因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者并重 复同意和签字。 15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意 见，有评估小结。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理制度 ( 一) 培训内容： 医疗质量管理制度 1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首 位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理
11、组织，职责 明确，配备专 ( 兼) 职人员，负责质量管理工作。 21 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、 病案管理委员 会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任 务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院 质量管理提供决策依据。 22 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领 导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； 23 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 24 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 25 各级
12、责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分 析技能。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理制度 ( 二) 培训内容： 3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立 切实可行的质量管理方案。 31 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划， 能够监督各部门， 重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 32 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、 效果、评价及信息反馈等， 加强医疗质量关键环节、 重点部门和重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度
13、，严格落实医疗质量和医疗安全的核 心制度： 41 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、 术前讨论制度、 死亡病例讨论制度、 查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 42 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。 培训记录 培训时间：培训地点： 主讲人： 培训对象： 培训主题： 医疗质量管理制度 ( 三) 培训内容： 5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与 改进的意识和参与能力， 严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理 论、基本知识、基本技能必须人
14、人达标。 6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。 通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价 结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与 质量危机预警管理的运行机制。 8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊 疗工作，根据医院实际逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不 良事件报告系统， 能够把发现的缺陷， 用于对医疗质量管理制度、 运行机制与程 序的改进工作。 10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指 标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。