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1、. 社区戒毒（康复人员档案） 社区戒毒（康复）工作办公室 姓名 报到日期：年月日 . .- 目录 1、责令社区戒毒 / 康复决定书 2、社区戒毒 / 康复人员工作小组 3、社区戒毒 / 康复人员基本情况登记表 4、解除社区戒毒 / 康复通知书 5、解除社区戒毒 / 康复呈批表 6、社区戒毒 / 康复人员告知书 7、社区戒毒 / 康复协议书 8、尿检通知书 9、社区戒毒 / 康复尿样检测记录 10、社区戒毒 / 康复谈话记录 11、社区戒毒 / 康复人员外出准假通知书 12、社区戒毒 / 康复人员外出请假审批表 13、社区戒毒 / 康复人员外出请假登记表 14、关于社区戒毒 / 康复人员变更戒毒
2、 / 康复地点的函 15、社区戒毒 / 康复人员变更地点审批表 16、中止社区戒毒 / 康复程序的说明 17、社区戒毒 / 康复人员告诫书 18、社区戒毒 / 康复人员执行情况报告 19、社区戒毒 / 康复日常管理记录 20、社区戒毒 / 康复人员报告戒毒情况记录 21、社区戒毒 / 康复人员定期评估表 . 社区戒毒 / 康复人员工作小组 社区戒毒社区康复编号： 姓名：性别：住址： 社区戒毒 / 康复起止时间： 年月日起至年月日止 社区戒毒 / 康复责任人 社区工作站负责人： 社区戒毒/康复专（兼）职人员： 社区民警： 所 在 村 组 干部： 社 区 医 务 人 员： 监 护 人 或 家 属：
3、 . 社区戒毒 / 康复人员基本情况登记表 社区戒毒社区康复 姓名别名性别 照 片 民族出生日期文化程度 职业政治面貌婚姻状况 身份证号籍贯 报到 登记时间 初吸时间联系电话 户籍所在地 实际居住地 个 人 简 历 起时止时职务（职业）所在单位 滥用毒品类别 历年来戒毒情况 家庭 成员 及主 要社 会关 系 姓名性别关系家庭住址联系电话 . 解除社区戒毒 / 康复呈批表 社区 戒毒/ 康复 人员 基本 情况 姓名性别年龄民族 文化程度工作单位 家庭住址身份证号 违法犯罪 经历 社区戒毒 / 康复期间表现评估及意见： 承办人： 年月日 社区戒毒 / 康复 工作小组意见 负责人： 年月日 乡镇（场
4、）人民政府 （禁毒办）意见 （公章） 年月日 执行地公安机关 意见 （公章） 年月日 备注 . 社区戒毒 / 康复人员告知书 ： 根 据县（区 ）公 安（ 分 ）局公（）社 戒 社 康决字 第号责令社区戒毒/ 康复决定书 ，责令 接受社区戒毒 /康复三年，自年月日至年月日， 现将你在社区戒毒 / 康复期间应履行的义务及不履行义务所 承担的法律责任向你告知如下： 一、根据禁毒法第三十四条规定，对被责令社区戒毒/ 康复的人 员，应与社区签订社区戒毒/康复协议，拒绝签订社区戒毒/ 康复协议的， 属于拒绝接受社区戒毒 /康复。根据禁毒法第三十八条第一款规定， 对拒绝接受社区戒毒 / 康复协议的，公安机
5、关将作出强制隔离戒毒的决定。 二、在社区戒毒 / 康复期间，必须履行如下义务： (1) 严格遵守社区戒 毒/ 康复协议；(2) 自觉服从社区戒毒 / 康复工作人员的管理； (3) 定期或不 定期接受公安机关尿液检测， （社区戒毒：第一年每1 个月检测一次，第 二年每 2 个月检测一次，第三年每季度检测一次。社区康复：第一年每2 个月检测一次，第二年每季度检测一次，第三年每半年检测一次）。 (4) 定期接受社区戒毒 /康复工作人员的谈话教育； (5) 定期报告自己的戒毒情 况；(6) 遵守外出请销假制度。禁毒法 第三十八条第三款规定， 对严重 违反社区戒毒 /康复协议的，公安机关可以作出强制隔离
6、戒毒的决定，送 强制隔离戒毒场所执行强制隔离戒毒措施。 三、根据禁毒法第三十八条第二款规定，在社区戒毒期间吸食、 注射毒品的，公安机关作出强制隔离戒毒的决定。 告知人：、 被告知人：（签字按印） 年月日 . 社区戒毒 / 康复协议书 戒毒 / 康复人员姓名： 协议签订时间：年月日 湖南省张家界市禁毒委员会办公室印制 . 社区戒毒 / 康复协议书 根 据 中 华 人 民 共 和 国 禁 毒 法 第 三 十 四 条 的 规 定 ， 按 照县（区）公安局责令社区戒毒/ 康复决定书 （文 号：） ，社区戒毒 / 康复工作站（社区戒毒/ 康 复人员所在村、居委会）与社区戒毒/ 康复人员签订如下协议： 一
7、、社区戒毒 / 康复人员姓名，性别，出生 年月，身份证号码，家庭住 址，联系电话。社区戒毒 / 康复时间为三年，自年月日起至年 月日止。 二、 社区戒毒 / 康复工作站应当认真履行社区戒毒/ 康复工作 职责，通过尿检、谈话、戒毒知识辅导、法律援助、就学就业援 助、告诫、戒毒情况定期评估等方式和途径，对戒毒人员进行管 理和帮助。 三、社区戒毒 / 康复人员的合法权益受法律保护，在入学、 就业、享受社会保障等方面不歧视。社区戒毒/ 康复人员应当遵 守法律、 法规和社区戒毒/ 康复人员守则， 每月向社区戒毒/ 康复 工作站报告戒毒情况； 定期到社区戒毒/ 康复工作站接受尿检 （三 年接受不少于22/
8、12 次的尿检）； 定期接受社区戒毒/ 康复工作人 员的谈话教育； 遵守外出请销假制度，未经批准不得离开戒毒地 点，自觉服从管理。 . 四、社区戒毒人员有下列行为之一的，视为严重违反社区戒 毒/ 康复协议，由社区戒毒执行地县级以上公安机关作出强制隔 离戒毒的决定： （一）逃避或者拒绝接受检测三次以上的； （二）擅自离开社区戒毒/ 康复地点三次以上，或者擅自离 开社区戒毒 / 康复地点累计超过三十天的。 五、在社区戒毒/ 康复期间吸食、注射毒品的，一律强制隔 离戒毒。 六、此协议壹式4 份，社区戒毒 / 康复工作站、社区戒毒 /康复人员 所在村（居委会）、社区戒毒 / 康复人员和社区戒毒/ 康复
9、人员家属 各执一份。 社区戒毒 /康复社区戒毒 /康复工作站 人员签名：（公章） 人员家属签名： 年月日年月日 . 尿 检 通 知 书 ： 根据戒毒条例第十九条第一款第一项、第二项之规定和社 区戒毒 / 康复协议书第二条的约定： 请你于年月日时到进 行检测。 特此通知！ 备注： 根据戒毒条例第二十条规定：社区戒毒人员在社区戒毒期 间，逃避或者拒绝接受检测3 次以上，属于中华人强共和国禁毒 法规定的“严重违反社区戒毒/ 康复协议”，县级以上人民政府公 安机关可以作出强制隔离戒毒的决定。 年月日 被告知人：（签字按印） . 社区戒毒 / 康复尿样检测记录 姓名：身份证号：家庭地址： 社区戒毒 /
10、康复起止时间：年月日至年月日 序 号 尿检 时间 尿检地点检测结果检测单位电话检测人签名 1 阴性阳性 2 阴性阳性 3 阴性阳性 4 阴性阳性 5 阴性阳性 6 阴性阳性 7 阴性阳性 8 阴性阳性 9 阴性阳性 10 阴性阳性 11 阴性阳性 12 阴性阳性 13 阴性阳性 14 阴性阳性 15 阴性阳性 16 阴性阳性 17 阴性阳性 . 社区戒毒 / 康复尿样检测记录 姓名：身份证号：家庭地址： 社区戒毒 / 康复起止时间：年月日至年月日 序 号 尿检 时间 尿检地点检测结果检测单位电话检测人签名 8 阴性阳性 9 阴性阳性 0 阴性阳性 1 阴性阳性 2 阴性阳性 3 阴性阳性 4
11、阴性阳性 5 阴性阳性 6 阴性阳性 7 阴性阳性 8 阴性阳性 9 阴性阳性 0 阴性阳性 31 阴性阳性 32 阴性阳性 . 社区戒毒 / 康复谈话记录 姓名性别住址 谈话人 谈话 地点 谈话 时间 谈 话 记 录 、近期去向和从事的工作： 、近期交往人员： 、对毒品的认识： 、近期思想动向： 、最新的联系方式： 被帮教人签名：帮教责任人签名： 备 注 . 社区戒毒 / 康复人员外出准假通知书 （存根粘贴处） 经审批，同意社区戒毒（社区康复）对象（联系电话： _ ）到（地点）外出天，时间 从年月日起至年月日止。外出期间，需根据社 区戒毒/社区康复规定，在外出地公安机关按期接受定期尿检次。
12、请假人乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章） （签名）年月日 销假日期：年月日 社区戒毒/ 康复人员外出准假通知书 ： 经审批，同意你到（地点）外出天，时间 从年月日起至年月日止。外出期间必须 遵纪守法，遵守社会公德，遵守协议规定，按期到外出地公安机关接受尿 检次，并将尿检结果证明及时寄回。必须在规定时间之前返回并及时 销假，逾期不归视为违反协议擅自离开社区戒毒/ 康复地点。 特此通知。 乡镇（场）人民政府（禁毒办）（盖章） 年月日 . 社区戒毒 / 康复人员外出请假审批表 编号： 姓名性别年龄出生年月 别名民族籍贯文 化 工作单位身份证号 户籍所在地现住址 外出请假离开社区戒毒 地点 天（自年
13、月日至年月日止） 外出请假事因： 家属意见： 签字： 年月日 村（居）委员会意见： （公章） 年月日 社区戒毒工作站意见： （公章） 年月日 乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见： （公章） 年月日 销假时间： 社区戒毒工作站（公章） 年月日 . 社区戒毒 / 康复人员外出请假登记表 序号 请 假 时 间 请 假 原 因 目的地 销 假 时 间 是否 尿检 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . 关于社区戒毒/ 康复人员变更 戒毒/ 康复地点的函 人民政府： 根据中华人华人民共和国禁毒法第三十三条以及戒毒条例第二 十二条规定，经禁毒办（县级禁毒部门）批准，现有社区戒 毒/康复人员
14、（性别：，身份证号：，户籍 所在地：，到贵处继 续接受社区戒毒/康复，其社区戒毒/ 康复起止时间为年月 日至年月日， 请予以接收并继续开展社区戒毒/ 康复工作。 此函。 附：社区戒毒/ 康复档案卷页。 联系人：联系电话： 乡镇（场）人民政府（盖章） 年月日 回执 人民政府： 来函收悉。社区戒毒/康复人员（姓名）已落实社区戒毒/ 康 复，由我政府同志为主负责，联系电 话。 乡镇（场）人民政府（盖章） 年月日 . 社区戒毒 / 康复人员变更地点审批表 姓名性别身份证号 现执行地 （详细地址） 变更原因 户籍迁移 现住地变更 自愿康复 务工、就业 就学 拟变更 地址 （详细地址） 拟变更后 主要联系
15、 人 姓名关系 工作单位或家庭 地址 联系电话 戒毒康复 时间 自年月日起至年月日止 以上内容由申请人填写 拟变更的乡镇 （场） 社区/ 康复 工作部门意见 年月日（盖章） 乡镇（场）社区 戒毒/ 康复工作 部门意见 年月日（盖章） 县禁毒办意见 年月日（盖章） 说明：本表一式三份，转出地区社区戒毒/ 康复工作部门一份，接收地区社区戒毒/ 康复工 作部门一份，县禁毒办一份。 . 中止社区戒毒 / 康复程序的说明 社戒/ 社康停字 第号 社区戒毒 / 社区康复人：性别出生日期 身份证件种类及号码： 户籍所在地：现住址： 工作单位： 在社区戒毒 / 康复期间（从年月日至年月日止） 因： 经社区戒毒
16、工作组提议，报县禁毒办备案，对实 行暂时停止社区戒毒 / 康复程序。 特此说明。 社区戒毒（康复）工作站 （公章） 年月日 一式三份，一份交执行地公安派出所，一份交县禁毒办，一份存档备查。 . 社区戒毒 / 康复人员告诫书 : 你因，违 反了社区戒毒 / 康复协议的 规定，根据社区戒毒/ 康复协议书以及相关法律、法规，决定给 予你告诫一次。 告 诫 人签名 被告诫人签名 见 证 人签名 乡镇（场）人民政府（盖章） 年 月 日 备注： 1、未当场送达被告诫人员的需见证人签名； 2、告诫书一式两份，一份交被告诫人，一份存档 . 社区戒毒 / 康复人员执行情况报告 县禁毒办、县公安局： 根据中华人民
17、共和国禁毒法第三十八条、中华人民共和国 戒毒条例第十四条规定， 社区戒毒人员（性别：， 身份证号：， 户籍所在地：） ， 因拒不接受社区戒毒（超过15 日，逾期未报到、拒绝签订社 区戒毒 / 康复协议） ；严重违反社区戒毒协议（逃避或拒绝接受检 测 3 次以上、擅自离开社区戒毒执行地所在区县市3 次以上或累 计超过 30 日） ；在社区戒毒期间吸食、注射毒品。 现对其暂停社区戒毒程序，并建议公安机关依法作出处理。 特此说明。 乡镇（场）人民政府 （盖章） 年 月 日 （此说明一式三份，报县禁毒办、县公安局各一份，存档一份。） . 社区戒毒 / 康复日常管理记录 年 时间工作人员工作类别工作内容
18、备注 说明： 此表用于社区戒毒 / 康复工作小组人员对社区戒毒/ 康复人员日常管 理工作的记录。 . 社区戒毒 / 康复人员报告戒毒情况记录 序号时间记录人报告方式内容 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 . 社区戒毒 / 康复人员定期评估表 姓名社区戒毒 / 康复时间 自年月日起 至年月日止 社区戒毒 / 康复人员的现状（本人陈述） ： 社区戒毒 / 康复人员的现状（主要联系人陈述） ： 社区戒毒 / 康复工作小组对社区戒毒/ 康复人员接受社区戒毒情况的综述： 组长（签名）： 年月日 社区戒毒（康复）工作站意见： 站长（签名） 年月日 乡镇（场）人民政府（禁毒办）意见： 负责人（签名） 年月日 .