结直肠癌临床路径和诊疗方案.pdf

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1、. . 结直肠癌中医临床路径 路径说明： 本路径适合于西医诊断为结肠癌或直肠癌的患者, 不能手术或手术后转移复发不适合 化疗患者。 一、结直肠癌中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为结肠恶性肿瘤（ICD10 编码为： C18.902） 或直肠恶性肿瘤 （ICD10 编码为： C20xx01） 。 （二）诊断依据 1疾病诊断 诊断标准：参照2011 年 NCCN 结肠癌、直肠癌TNM分期。 2证候诊断 参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直癌诊疗方案”。 结直肠癌临床常见证候： 1. 脾肾阳虚 2. 肝肾阴虚 3. 气血两亏 4. 痰湿内停 5. 瘀毒内结 （三）治疗方案的选择

2、参照“国家中医药管理局重点专科协作组结直肠癌诊疗方案”。 1诊断明确，第一诊断为结肠癌或直肠癌。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21 天。 （五）进入路径标准 1. 第一诊断必须符合结肠癌或直肠癌结肠恶性肿瘤疾病（ICD10 编码为： C18.902）或直肠恶性 肿瘤疾病（ ICD10 编码为： C20xx01）的患者。 . . 2. 患者因病情、年龄、体质或个人意愿等缘故，不适宜或不愿接受肿瘤西医治疗者，适合并接 受中医治疗。 3. 患者同时具有其他疾病，若在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实 施时，可以进入本路径。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该

3、病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （ 1）血常规、尿常规、便常规。 （ 2）肝功能、肾功能、电解质。 （ 3）心电图。 （ 4）肿瘤标志物。 （ 5）胸、腹、盆部影像学检查。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如免疫功能检测、脑部影像学检查、骨扫描、 肠镜、 SPECT 、基因检测等。 （八）治疗方案 1辨证选择口服中药汤剂、中成药 （ 1）脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 （ 2）肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾 （ 3）气血两亏证 治法：益气养血 （ 4）痰湿内停证 治法：化痰利湿 . . （ 5）瘀毒内结证 治法：化瘀软坚 2选择

4、中药注射液静脉滴注 3外治法：根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗、艾灸、超声波治疗 等外治法 4针灸治疗：可根据不同病情选用不同的治疗方法 5其他疗法：根据病情需要选择泡洗、食疗、音疗、热疗等 6内科基础治疗 7护理：辨证施护 （九）随诊计划 住院建议：每隔13 个月返院，一年46 次住院治疗 ; 门诊建议：每24 周返院；外地患者每3 月电话随访一次。 （十）出院标准 1. 腹痛、恶心、呕吐、乏力等主症至少一项减轻。 2. 病情稳定。 3. 制定出个体化治疗方案，有远期目标和近期目标。 （十）有无变异及原因分析 1治疗期间出现严重的并发症或合并症，导致住院时间延长，住院费

5、用增加。 2因患者及其家属意愿而影响本路径执行，退出本路径。 . . 二、结直肠癌中医临床路径住院表单 适用对象：第一诊断为结肠癌或直肠癌（TCD编码： BNA000内科癌病，ICD-10 编码： C18.902 或 C20xx01） 患者姓名：性别：年龄：岁 职业：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院时间：年月日 标准住院日21 天实际住院：天辨证分型 : 时间 年月日 （第 1 天） 年月日 （第 2 天） 住院第 3 14 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 疾病相关主症及分级(10 级) 主症 1. 分级 主症 2. 分级 KPS评分

6、书写并完成首诊病历 开具常规检查、化验单 开具中医综合治疗初步方案 住院医师完成住院 病历书写 上级医师查房补充、 修改并完善中医药 综合治疗方案 根据辅助检查结果， 确定治疗方案及日 期 与患者或家属沟通， 交代病情及注意事 项 完成病程和查房记 录 科主任查房修订治疗目标 和中医综合治疗方案 每 47 天一次中医四诊信 息采集 进行中医证候判断 每周一次近期疗效评价 调整中药处方12 次 观察疾病相关主症及分级 并及时采取相应治疗措施 1. ， 2. ， 完成病程和查房记录 向患者、家属沟通科查房制 定的方案并签署知情同意 重 点 医 嘱 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医

7、综合治疗（辩证汤药、静点和口服 抗肿瘤制剂、中医非药物治疗方法） 临时医嘱 入院检查： 血常规、尿常规+镜检、便常规 +OB 肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂 肿瘤标志物 B超：双锁骨上淋巴结、腹腔脏器及腹膜 后淋巴结、盆腔脏器和淋巴结 心电图、超声心动 胸腹盆部影像学检查（近一月没有做者） 肠镜及病理学检查（既往没有做者） 免疫功能 其他检查 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 其他 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中

8、成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 中医食疗 其他 临时医嘱 血常规 肝肾功能 对症处理 主要 护理 工作 入院介绍 指导患者进行相关辅助检查 按照医嘱执行诊疗护理措施 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 . . 时间住院第 1520 天住院第 21 天 主 要 诊 疗 工 作 中医四诊信息采集 进行中医证候判断 调整中药处方12 次 注意观察疾病相关主症及分级并及时采取相应的 治疗措施

9、1. 2. KPS评分 疗效：中、西预后与出院评估 上级医师查房，根据复查（血常规、肝肾功能、 等）结果，确定患者是否可以出院 住院医师完成出院记录、病案首页等 向患者交代出院后的注意事项，如复查时间、 门诊随诊时间、下一周期治疗时间，写入出 院小结中 诊断证明 出院小结 重 点 医 嘱 长期医嘱 肿瘤科常规护理 分级护理 饮食类型 中医综合治疗（多选） 辨证论治汤药 辨证中成药口服 中药注射剂 中药外敷 针灸 中药灌肠 中药泡洗 食疗 音疗 其他 临时医嘱 血常规 肝肾功能、电解质 长期医嘱 停用长期医嘱 临时医嘱 出院带药（辨证论治汤药、中成药、西医基 础治疗西药） 门诊随访 主要 护理

10、工作 观察患者病情变化 指导陪护工作 定时巡视病房 协助患者办理出院手续 出院指导，指导出院带药的煎法服法 病情 变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 . . 结直肠癌诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：结直肠癌分期的标准方案，参照2011 年 NCCN 结肠癌、直肠癌TNM 分期。 （二）证候诊断 1、脾肾阳虚证：腹胀隐痛，久泻不止，大便夹血，血色黯淡，或腹部肿块，面色萎黄，四肢不 温，舌质淡胖，苔薄白，脉沉细或沉迟。 2、肝肾阴虚证：腹胀痛，大便形状细扁，或带粘液脓血或便干，腰膝酸软，失眠，口干咽燥， 烦躁易怒，头昏耳鸣

11、，口苦，肋胁胀痛，五心烦热，脉细数，舌红少苔。 3、气血两亏证：体瘦腹满、面色苍白、肌肤甲错，食少乏力，神疲乏力，头昏心悸，舌质淡， 苔薄白，脉细弱。 4、痰湿内停证：里急后重，大便脓血，腹部阵痛、舌质红或紫暗，苔腻，脉滑。 5、瘀毒内结证：面色黯滞，腹痛固定不移，大便脓血，血色紫暗，口唇黯紫，或舌有瘀斑，或 脉涩，或固定痛处。 二治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂 1脾肾阳虚证 治法：温阳健脾 推荐方药：四神丸或附子理中汤加减。补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、人参、白术、干姜、 附子、甘草等。 2肝肾阴虚证 治法：滋阴补肝肾 推荐方药：知柏地黄汤合清肠饮加减。熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯

12、苓、丹皮、知母、黄 柏、银花、当归、地榆等。 3气血两亏证 . . 治法：益气养血 推荐方药：八珍汤或归脾汤加减。当归、川芎、熟地、白芍药、人参、白术、茯苓、甘草等。 4痰湿内停证 治法：化痰利湿 推荐方药：二陈汤或葛根芩连汤加减。陈皮、半夏、茯苓、葛根、黄芩、黄连等。 （ 2）瘀毒内结证 治法：化瘀软坚 推荐方药： 膈下逐瘀汤加减。当归、川芎、桃仁、 丹皮、赤芍、乌药、玄胡索、甘草、香 附、红花、枳壳、五灵脂、炮山甲、乳香、没药等。 3对症加减 恶心：加姜半夏、广陈皮、黄连, 紫苏等。 乏力：加女贞子、旱莲草、生黄芪、当归、补骨脂、菟丝子、大枣等。 腹泻：党参、干姜、黄芩、黄连、半夏、大枣、

13、甘草等。 便秘：加大黄（后下） 、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、肉苁蓉、莱菔子等。 腹胀：加苡米、陈皮、鸡内金、炒麦芽、神曲、砂仁、扁豆等。 4辨病用药 在辨证论治的基础上，可以加用具有明确抗癌作用的中草药，如白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、 漏芦、藤梨根、红藤、蛇六谷、苦参、红豆杉、马齿苋、败酱草、白英、龙葵、土茯苓等。 （二）辨证选择口服中成药 根据病情选择应用华蟾素片、复方斑蝥胶囊、安替可胶囊、西黄丸、西黄胶囊、平消胶囊、小 金胶囊、康力新胶囊、贞芪扶正胶囊、健脾益肾颗粒等。 （三）辨证选择静脉滴注中药注射液 根据病情选择应用复方苦参注射液、榄香烯乳注射液、华蟾素注射液、榄香烯注射液、鸦胆子

14、油乳注射液、参芪扶正注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附注射、艾迪注射液、康艾注射液等。 （四）外治法 根据病情选择中药泡洗、中药灌肠、贴敷疗法、中药熏药治疗等外治法。 . . 1. 肛滴法 适应症：消化道完全性或不完全性梗阻；消化道恶性肿瘤患者伴有腹胀症状者；无法耐受口服 中药者，增加用药途径。 禁忌症：门静脉癌栓，严重痔疮，痔静脉曲张，消化道出血等。 推荐用药：生大黄9g、枳实 15g、当归 9g、天龙 3 条、柴胡9g、黄芪 15g、槟榔 9g、黄柏 9g。 方法：中药保留灌肠技术标准为取胃、十二指肠引流管1 根，经消毒后备用。疗程为一个月。 取 250m1洁净输液瓶1 只，中药浓煎至1

15、50m1后至 40放入输液瓶中备用。取输液皮条将输液瓶与 胃、十二指肠引流管连接后，以石蜡油将待插入管端润滑后，令患者侧卧取胸膝位，将该管自肛门 口缓慢插人至少30cm，以输液控制阀控制滴速为60 滴/ 分，以输液方式缓慢将中药滴入，并尽可能 使中药在肠中保留时间延长( 大于 2 小时 ) 。 2. 保留灌肠疗法 适应症：直肠癌放疗后局部炎症、疼痛、肿胀者 推荐用药：生大黄20g、黄柏 15g、山桅子 15g、蒲公英 30g、金银花 20g、红花 15g、苦参 20g。 方法：将上方药物加水800 毫升，煎至200 毫升。从肛门插入导尿管约2030 厘米深，注药后 保留 12 小时。每日1 次

16、， 30 天为一疗程。局部红肿热痛者可用上方适量加水给予坐盆。腹痛、 脓血便或便血甚者，易山栀为山栀炭，加罂粟壳15g、五倍子15g 收敛止血。高热、腹水者加白花 蛇舌草 30g、徐长卿30g、芒硝 15g。 3. 四妙散外敷 适应症：腹水、不全肠梗阻、腹部肿块疼痛 推荐用药：甘遂1g、大戟 1g、芫花 1g、商陆 1g、麝香 0.25g （或冰片3g） 方法：取甘遂、大戟、芫花、商陆药物粉末各1 袋（每袋1g）用米醋或蜂蜜调和成直径约3 4cm ，厚度约0.3 05cm 大小的药饼，将1/2 瓶麝香（ 0.25g/ 瓶）夹置于药饼之中，正面贴于肚脐 眼或关元穴（脐下三寸），用医用大贴膜1个（

17、 3M ）固定， 3 天更换一次。 注意事项：用药期间如有局部皮肤溃破、皮疹、瘙痒、疼痛等不适反应，暂停用药，待症状缓 解后酌情使用。 . . 4. 中药泡洗法 适应症：手足综合症或化疗导致手足麻木不仁 推荐用药：川草乌各10g、透骨草30g、艾叶 30g、红花 30g 方法：将上方药物煎取200ml，加入温水1000ml 中，每日手足浸泡约20 分钟，每日1 次，每 周 5 天。 （五）针灸治疗 根据病情及临床实际可选择应用体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、灸法、穴位埋线和 拔罐等方法。 1. 结直肠癌肠梗阻治疗 取穴：内关、足三里、天枢、下巨虚、中脘 方法：平补平泻，留针30 分钟，每

18、日1 次，连续针3 天。 2. 骨髓抑制治疗 取穴：主穴：足三里、三阴交、血海、膈俞；配穴：太冲、太溪 方法：行多补少泻手法，每日或隔日针刺1 次， 6 次为一疗程，一般治疗13 疗程。 3. 耳穴按压疗法对化疗后胃肠道反应： 取穴：恶心呕吐：取内分泌、胃；食欲不振取胃、内分泌、交感；呃逆取食道、贲门。配穴： 上述各症分别取肾、贲门、食道；脾俞、胃。 方法：用胶布将王不留行贴于穴上，每日按摩34 次，每贴7 日。 （六）其他疗法 根据病情需要选择，如食疗改善患者消化道反应，音疗、心理治疗改善抑郁状态，腹腔给药治 疗腹水等，可根据病情酌情选用适当的中医诊疗设备以提高疗效。 （七）内科基础治疗 主

19、要包括疼痛、合并感染及发热等并发症的预防和治疗。参考临床诊疗指南肿瘤分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）拟订。 （八）护理 . . 包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、中医辨证护理、并发症的预防与护理等。 三、疗效评价 （一）评价标准 1中医证候 观察中医药治疗对患者临床症状，如腹痛、恶心、呕吐、乏力、食欲不振等中医证候的改善情 况。 评定指标：中医症状根据临床观察分为10 级：参照疼痛10 级分类法：（0）级：无症状。（1-3 ） 级：轻度症状，能耐受。 （4-6 ）级：中度症状，常难以耐受。（ 7-10 ）级：重度症状，不能耐受，需 要对症治疗。此分级方法由患者本人进行评判。 评

20、价方法：与肿瘤相关的主症变化：选择12 项主要症状或体征变化，要求与肿瘤相关，并能 反映患者的主要痛苦，如腹痛、恶心、呕吐、乏力等。 好转：主要症状或体征缓解，并维持4 周以上。 稳定：主要症状或体征无明显变化，或患者无与肿瘤相关的主要症状或体征。 恶化：主要症状或体征加重。 2生存质量 观察中医药对患者生活质量的影响，治疗前后行生活质量判定。 评定指标：卡氏评分，详见附件1，体重变化。 评价方法：治疗前后症评分情况比较 显效：治疗后比治疗前提高20 分以上； 有效：治疗后比治疗前提高10 分以上： 稳定：治疗后比治疗前提高不足10 分或没有变化； 无效：治疗后比治疗前下降 体重变化：除外体腔

21、积液、浮肿等因素引起的体重变化。 好转：体重增加2Kg，并维持4 周以上。 稳定：体重增加或减少2Kg。 . . 恶化：体重减少2Kg。 3客观疗效 观察中医药治疗对患者的瘤体变化。 评定标准： a目标病灶的评价 CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4 周。 PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30% ，至少维持4 周。 PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20% 或出现新病灶。 SD病变稳定（ stable disease） ：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD 。 b非目标病灶的评价： CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 IR/SD 未完全

22、缓解（ incomplete response） / 病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/ 或 肿瘤标志物高于正常。 PD病变进展：出现新病灶和/ 或非目标病灶明确进展。 （二）评价方法 对照患者入院前后的病情变化情况，采用以下方法进行评价： 1. 综合疗效评定指标： a中医证候 主要采用疾病相关主症评分变化评价。 b生存质量 主要采用KPS评分评价，体重变化、ECOG 评分等作为参考。详见附件1、2。 c客观疗效 瘤体变化采用国际通用RECIST评价标准进行评价，详见附件3。 d化验指标 血象、肝肾功能、肿瘤标记物、免疫功能的检测方法参照化验室的相关要求执行。 . . 2. 近期综合疗

23、效评定： 有效：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4 项，在稳定的基础上，1 项好 转。 稳定：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4 项全部稳定。 恶化：瘤体变化、主症变化、KPS评分变化、体重变化，上述4 项， 1 项恶化。 3. 远期疗效评定：以中位生存期为评定指标。 . . 附件 1、1）KPS评分标准 Karnofsky （KPS ）评分标准 评分体力状况 100 正常，无症状及体征 90 能进行正常活动，有轻微症状及体征 80 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 70 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 60 生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助

24、50 常需人照料 40 生活不能自理，需要特别照顾和帮助 30 生活严重不能自理 20 病重，需要住院和积极的支持治疗 10 垂危，临近死亡 0 死亡 1、2）ECOG 评分标准 ECOG 评分标准 级别体力状况 0 正常活动 1 有症状，但几乎完全可自由活动 2 有时卧床，但白天卧床时间不超过50% 3 需要卧床，卧床时间白天超过50% 4 卧床不起 5 死亡 2、 RECIST 评价标准 肿瘤病灶的测量 肿瘤病灶的定义： a可测量病灶：至少有一条可以精确测量的径线（记录为最大径），常规检测条件下病灶最大 径 20mm 或螺旋 CT检测最大径10mm 。 b不可测量病灶：小病灶（常规检测条件

25、下直径 20mm或螺旋 CT检测最大径 10mm )和其它 真正不可测量的病灶，包括骨病变、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎性乳癌、皮肤/肺的癌性 淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块、囊性病变等。 注：不再沿用“可评价病灶”概念。所有数据使用标尺或卡尺测量并记录，并以公制米制表示。 所有基线测量应该尽可能在接近治疗开始前完成，至少要在治疗开始前4 周内。 测量方法：基线状态和随诊应用同样的技术和方法进行病灶评估。如果影像学方法和临床查 体检查同时用来评价疗效时，应以前者为主。 临床查体：可触及的表浅病灶如浅表淋巴结或皮肤结节，皮肤病灶应用标尺标记大小制成彩色 照片存档。 aX片胸片：肺

26、实质内清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但仍推荐CT扫描的方法。 bCT和 MRI：是目前最可靠、重复性最好的疗效评价方法。对于胸、腹和盆腔，常规CT和 MRI 用 10mm 或更薄的层厚连续扫描，螺旋CT用 5mm层厚连续重建模式完成，而头颈部及特殊部位的扫 描方案应个体化制定。 . . 注： CT扫描原则上要求最小的病灶不应该小于2 倍的扫描层厚。没有禁忌症的一般应给予静脉 对比增强，以区别血管和软组织与邻近肿瘤组织。每次必须再相同的窗位进行病灶测量。建议使用 螺旋 CT扫描。 c超声捡查：当试验研究的终点目标为客观肿瘤疗效时，超声波不能用来作为评价手段。仅可 用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮

27、下结节和甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全 消失。 d内窥镜和腹腔镜：作为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛应用。但这种方法取得的活检标本可 证实病理组织上的CR 。 e肿瘤标志物：不能单独用来评价疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，治疗后评价 CR 时，所有的标志物需恢复正常。 肿瘤治疗疗效评价 基线状态评价：为了评价客观疗效，对基线状态的肿瘤总负荷进行评估，以便与治疗后的结 果进行比较。对于临床药物研究来说，只有在基线状态有可测量病灶的患者才能进入研究。如果可 测量病灶为孤立性病灶需要组织/ 细胞病理学证实。 a目标病灶：应代表所有累及的器官，每个脏器最多选择5 个可测量的病灶

28、，全身病灶数最多 10 个，作为目标病灶在基线状态评价时测量并记录。目标病灶应根据可测量病灶最大径和可准确重 复测量性来选择。所有目标病灶的长度总和称为基线状态的最大径之和。 b非目标病灶：所有其它病灶（或病变部位）作为非目标病灶并在基线状态时记录，不需测量 的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。 疗效评价标准 a目标病灶的评价 CR完全缓解：所有目标病灶消失，至少维持4 周。 PR部分缓解：基线病灶最大径之和至少减少30% ，至少维持4 周。 SD病变稳定（ stable disease） ：基线病灶最大径之和有减少但未达PR或有增加但未达PD 。 PD病变进展：基线病灶最大径之和至少增加20

29、% 或出现新病灶。 b非目标病灶的评价： CR完全缓解：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物恢复正常。 IR/SD 未完全缓解（ incomplete response） / 病变稳定：一个或多个非目标病灶持续存在和/ 或 肿瘤标志物高于正常。 PD病变进展：出现新病灶和/ 或非目标病灶明确进展。 3、美国 AJCC第七版结直肠癌TNM 分期详解 结直肠癌TNM分期 原发 肿瘤 （T） Tx原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 b T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 . . T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a

30、肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 c,d 区域淋巴结（N） Nx区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N1有 1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2-3 枚区域淋巴结转移 N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/ 直肠周围组织内有肿瘤种植（TD, tumor deposit），无区 域淋巴结转移 N2有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6枚区域淋巴结转移 N2c 7 枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（ M ） Mx远处转移无法评价 M0无远处转移 M1有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝, 肺, 卵巢 , 非区域淋巴结） M1b 远处转移分布于一个以上的器官/ 部位或腹膜转移 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。