1、汪建平汪建平 王磊王磊中山大学附属第六医院中山大学附属第六医院需要明确的几个概念：需要明确的几个概念：p肛缘：肛缘：臀部分开后手指能触及肛门口的位置臀部分开后手指能触及肛门口的位置 肛缘距离肛缘距离 齿状线距离齿状线距离 齿状线距离齿状线距离 肛缘距离肛缘距离 1.5cm 左右左右需要明确的几个概念：需要明确的几个概念：p 肛管：肛管：p外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长外科学肛管：起自肛提肌至肛缘。全长34cm；p解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约解剖学肛管：起自齿状线至肛缘。全长约11.5cm，是是外科学肛管的中下部外科学肛管的中下部需要明确的几个概念：需要明确的几个概念：p低位直肠癌：
2、低位直肠癌：暂无统一分界（欧美：上下；日本：上中下）p低位吻合：低位吻合：吻合口位于腹膜返折以下者p超低位吻合：超低位吻合：吻合口位于肛提肌水平至肛缘之间低位吻合低位吻合超低位吻合超低位吻合低位直肠癌术式低位直肠癌术式:p不保肛手术：不保肛手术：1、腹会阴联合切除术（、腹会阴联合切除术（APR）2、柱状经腹会阴切除术（、柱状经腹会阴切除术（Cylindrical APR）p保肛手术：保肛手术：p经腹手术方式：经腹手术方式：p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon术术)pParks术术 或或 Bacon术术p经括约肌间切除术（经括约肌间切除术（intersphincteric
3、 resection,ISR）p经肛局部切除术经肛局部切除术p经骶后入路切除术经骶后入路切除术pMason手术手术低位直肠癌保肛手术适应证低位直肠癌保肛手术适应证p肿瘤下缘距齿线肿瘤下缘距齿线2cm2cmp病理为高中分化病理为高中分化p未侵及肛门括约肌及肛提肌未侵及肛门括约肌及肛提肌p低分化直肠癌应严格掌握适应症低分化直肠癌应严格掌握适应症常用的几种保肛术式常用的几种保肛术式p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon术术)p经括约肌间切除术经括约肌间切除术(intersphincteric resection，ISR)p经腹、经肛拖出与肛管吻合术经腹、经肛拖出与肛管吻合术(P
4、arks or Bacon 术术)p经骶后入路术式经骶后入路术式p经肛局部切除术经肛局部切除术直肠低位前切除术直肠低位前切除术（LAR or Dixon术）术）游离肠系膜下动脉游离侧腹膜游离骶前移除标本完成吻合手术要点：手术要点：p完成全直肠系膜切除完成全直肠系膜切除(TME)充分游离直肠至肛提肌平充分游离直肠至肛提肌平面后面后p用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线用残端闭合器封闭远侧直肠拟切除线,经腹切除癌肿经腹切除癌肿p再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合再用环形吻合器行直肠与近端结肠的对端吻合常用的几种保肛术式常用的几种保肛术式p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon
5、术术)p经腹肛门内括约肌切除术经腹肛门内括约肌切除术(简称内括约肌切除，简称内括约肌切除，ISR)p经腹、经肛拖出与肛管吻合术经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术术)p经骶后入路术式经骶后入路术式p经肛局部切除术经肛局部切除术 2010.10 (深部深部 )低位前切除低位前切除保存括约肌手术（保存括约肌手术（DixonDixon术）术）经括约肌间切除术经括约肌间切除术(ISR)(ISR)超低位前切除超低位前切除 提肛肌提肛肌肛门外括约肌肛门外括约肌肛门内括约肌肛门内括约肌括约肌肌间沟括约肌肌间沟齿状线齿状线齿状线齿状线(浅部浅部 )(皮下部皮下部 )经括约肌间切除经括约
6、肌间切除 2010.10 部分 ISR经腹部的操作经腹部的操作经肛门的操作经肛门的操作Urinarybladder肛门外括约肌肛门外括约肌肛提肌肛提肌肌间沟肌间沟 (Hilton line)(Hilton line)（深部）（深部）经括约肌间切除术经括约肌间切除术(ISR)(ISR)（浅部）（浅部）（皮下部）（皮下部）肛门侧的切开线肛门侧的切开线 次全 ISR 全 ISR 2010.10 (1)沿括约肌间沟切开(3)标本切除后全内括约肌全内括约肌切除步骤切除步骤充分冲洗避免肿瘤细胞脱落(4)结肠肛管吻合手术录像手术录像(2)缝线关闭肿瘤远端手术要点：手术要点：p经腹完成经腹完成TME,直肠游离
7、至肛提肌平面直肠游离至肛提肌平面p经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤经肛门于括约肌间沟处切开肛管皮肤,分离内括约肌直分离内括约肌直至将直肠及内括约肌全部切除至将直肠及内括约肌全部切除p行结肠肛管吻合行结肠肛管吻合p肿瘤远端切除长度至少应达肿瘤远端切除长度至少应达1cm，外周，外周4mm 以上。对以上。对低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用低分化腺癌或肿瘤侵及肛提肌者不宜采用ISR常用的几种保肛术式常用的几种保肛术式p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon术术)p经腹肛门内括约肌切除术经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)p经腹、
8、经肛拖出与肛管吻合术经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术术)p经骶后入路术式经骶后入路术式p经肛局部切除术经肛局部切除术ParksParks手术录像手术录像p经腹手术部分同经腹手术部分同ISR。p经肛门手术部分经肛门手术部分手术要点：手术要点：p经腹腔完成经腹腔完成TME直肠癌切除直肠癌切除p经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜经肛门剥离并环形切除齿状线以上全部残留直肠黏膜p经肛门行结肠肛管吻合经肛门行结肠肛管吻合p适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足适用于肿瘤切除后肛提肌以上残留直肠不足2cm、难、难以完成盆腔内低位吻合、肿瘤分化较好的病例以完成盆腔内低位
9、吻合、肿瘤分化较好的病例常用的几种保肛术式常用的几种保肛术式p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon术术)p经腹肛门内括约肌切除术经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)p经腹、经肛拖出与肛管吻合术经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术术)p经骶后入路术式经骶后入路术式p经肛局部切除术经肛局部切除术手术录像手术录像手术优点手术优点p与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，与经肛手术相比，该手术具有创伤小，手术操作简单，直肠病变显露良好等优点，直肠病变显露良好等优点，p能完全在直视下完成吻合术，无论多
10、么低位的吻合均可能完全在直视下完成吻合术，无论多么低位的吻合均可顺利完成。顺利完成。常用的几种保肛术式常用的几种保肛术式p直肠低位前切除术直肠低位前切除术(LAR or Dixon术术)p经腹肛门内括约肌切除术经腹肛门内括约肌切除术(intersphincteric resection，ISR)p经腹、经肛拖出与肛管吻合术经腹、经肛拖出与肛管吻合术(Parks or Bacon 术术)p经骶后入路术式经骶后入路术式p经肛局部切除术经肛局部切除术经肛局部切除术（经肛局部切除术（TEMTEM）p适应证：适应证：适用于距肛缘适用于距肛缘4 41818cm大的、无蒂的腺瘤、大的、无蒂的腺瘤、复发性腺瘤
11、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有复发性腺瘤、低风险直肠癌（中分化到高分化、没有淋巴和神经浸润的淋巴和神经浸润的T1期病变）期病变）经肛局部切除术（经肛局部切除术（TEMTEM）直直肠镜直径直径4cm，轴长分分12cm和和20cm两种两种,以适以适应不同部位的病灶不同部位的病灶经肛局部切除术（经肛局部切除术（TEMTEM）切除标本切除标本 切除后镜下所见切除后镜下所见TEM的优点的优点p能达到直肠中上段部位p视野暴露清晰，组织结构辨认准确p切缘暴露良好，直肠壁的止血缝合精确，能避免由于重叠缝合引起的肠腔狭窄p肿块完整切除不破碎，避免了肿瘤的污染，更有利于病理的准确分析pTEM避免了大手术引起
12、的并发症和腹部伤口，术后无痛，活动不受限，恢复快。TEM的的缺缺点点p手术操作难度大，在狭小空间切除缝合，只有很熟练的腹腔镜操作者经过特殊培训才能胜任此手术，而且培训费用较高p手术设备价格昂贵，不利于在普通医院推广新辅助治疗在低位直肠癌的作用新辅助治疗在低位直肠癌的作用p肿瘤降期肿瘤降期p增加保肛机会增加保肛机会,提高保肛率提高保肛率p减少手术时肿瘤细胞的播散减少手术时肿瘤细胞的播散,预防转移预防转移p降低局部复发率降低局部复发率 总结：总结：p低位直肠癌手术方式选择：低位直肠癌手术方式选择：p直肠切除后如提肛肌上残留直肠直肠切除后如提肛肌上残留直肠2cm,首选首选Dixon术式术式p残留直肠
13、残留直肠2cm,选用双吻合器试行吻合选用双吻合器试行吻合,成功率高成功率高p残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作残留直肠过短，低位吻合有困难时，可选作Parks结肠结肠肛管吻合术或改良肛管吻合术或改良Bacon手术。手术。p对距肛缘对距肛缘5cm以下的直肠癌采用内括约肌切除术以下的直肠癌采用内括约肌切除术p对于早期直肠癌（对于早期直肠癌（T1-2N0M0）及间质瘤，可考虑行）及间质瘤，可考虑行TEM或经骶后入路术式。或经骶后入路术式。p对对T3N0和和TxN12期期直肠癌，联合术前新辅助治疗可提直肠癌，联合术前新辅助治疗可提高保肛率，并降低局部复发率。高保肛率，并降低局部复发率。成功归于：团结、合作、全方位成功归于：团结、合作、全方位
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