1、低血糖症低血糖症2021/6/162021/6/161 1血糖的激素调节n n降糖激素：胰岛素、生长激素、胰岛素样生长因子(IGF)、胰淀粉样肽、胰高血糖素样肽(GLP-1)n n升糖激素：胰高血糖素、肾上腺素、生长激素、皮质醇 2021/6/162021/6/162 2低血糖症定义n n低血糖症是指由血糖降低引起的临床综合征。n n不是一种独立的疾病，而是多种原因引起的血葡萄糖浓度过低综合征。2021/6/162021/6/163 3n n低血糖：低血糖：生化指标。血糖水平低于生化指标。血糖水平低于2.8mmol/L2.8mmol/L，可有或无症状。可有或无症状。n n低血糖反应：低血糖反应
2、临床名词。患者有与低血糖相应的临床名词。患者有与低血糖相应的临床症状和体征，血糖多低于临床症状和体征，血糖多低于2.8mmol/L2.8mmol/L，但也，但也可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素可不低。主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放释放(如儿茶酚胺如儿茶酚胺)所致的症状及体征有关。所致的症状及体征有关。n n低血糖症：低血糖症：血糖低于血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L，同时有临床症，同时有临床症状，及时进餐后可缓解。状，及时进餐后可缓解。2021/6/162021/6/164 4引起低血糖的原因n n摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足n
3、 n消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤n n糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏n n糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量2021/6/162021/6/165 5血糖水平及生理应答反应n n血糖水平降低至4.6mmol/L时，胰岛素分泌受抑制。n n血糖水平在3.8mmol/L时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放。n n血糖水平在3.0mmol/L时，开始出现低血糖症状。n n血糖水平低于2.8mmol/L时，患者出现进行性认知能力下降。n n血糖低于1.5mmol/L时，患者出现昏迷。2021/6/162021/6/1
4、66 6低血糖症状 自主(交感)神经过度兴奋症状n n 出汗、颤抖、心悸、紧张、无力、饥饿、流涎、肢凉、收缩压轻升高 神经缺糖症状n n 精神不振、头晕、思维迟钝、视物不清、步态不稳、幻觉、躁动、肌张力增高性痉挛、昏迷、植物人、脑出血(水肿、坏死、软化)、死亡2021/6/162021/6/167 7低血糖症的临床分类n n按临床症状的有无可分为有症状的低血糖症及无症状的低血糖症。n n各种器质性疾病引起的低血糖症又称器质性低血糖症，病理变化不明显的或仅因血糖调节失常所致者称为功能性低血糖症。n n按低血糖症的发生时间，尤其是与进食的关系可分为空腹低血糖症和餐后低血糖症。2021/6/1620
5、21/6/168 8低血糖症的临床分类n n空腹(吸收后)低血糖症：多较严重，其病因主要是不适当的高胰岛素血症，多见于用药和血糖监测不当。n n餐后(反应性)低血糖症：多由于餐后释放胰岛素过多引起，主要见于功能性疾病。n n临床上以药物性低血糖症多见，尤其以胰岛素、磺脲类药物和饮酒所致低血糖症最常见。2021/6/162021/6/169 9临床分类空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他 胰岛素过多/拮抗激素太少 肝病/心衰 妊娠/肾衰/营养不良/剧烈运动 INS自身免疫综合征/儿童高INS低血糖症2021/6/162021/6/161010分类空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异
6、生物缺乏;其他反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后 胃切除/强迫行为/胰岛增生伴低血糖/肥胖+DM2021/6/162021/6/161111分类空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后诱导性低血糖症 酒精;INS药物;水杨酸;受体阻断药;ACEI;三环类;抗爱滋病药pentamidine(细胞溶解所致)2021/6/162021/6/161212空腹低血糖症 内分泌性;肝源性;糖异生物缺乏;其他反应性低血糖症 功能性;食饵性;胃肠术后诱导性低血糖症 酒精;INS药物;水杨酸;受体阻断药;ACEI;三环类;抗爱滋病药pentamidine(
7、细胞溶解所致)鉴别2021/6/162021/6/161313正常人对血糖下降的反应n n胰岛素分泌减少或完全停止n n升血糖激素的分泌增加n n下丘脑-肾上腺素能神经兴奋n n较重的低血糖症可出现一过性认知障碍2021/6/162021/6/161414决定低血糖症严重程度的因素n n血糖降低的绝对程度n n病人的年龄n n血糖下降的速度n n低血糖持续的时间n n机体对低血糖的反应性n n病程的长短2021/6/162021/6/161515低血糖症状低血糖症状 发抖发抖 心慌心慌 乏力想睡乏力想睡 焦虑不安焦虑不安 饥饿饥饿 冷汗冷汗 视物不清视物不清 四肢无力四肢无力 头疼头疼 情绪不
8、稳情绪不稳2021/6/162021/6/161616低血糖症的临床表现n n交感神经兴奋的表现：交感神经兴奋的表现：在血糖下降较快、肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应在血糖下降较快、肾上腺素分泌较多时更为明显，为一种代偿反应 1.1.饥饿、软弱、倦怠、乏力饥饿、软弱、倦怠、乏力 2.2.出汗、焦虑、心悸出汗、焦虑、心悸 3.3.皮肤感觉异常皮肤感觉异常 4.4.肢体震颤肢体震颤n n脑功能紊乱症候群：脑功能紊乱症候群：出现于血糖下降程度严重，历时久出现于血糖下降程度严重，历时久 1.1.神志和性格变化神志和性格变化 2.2.认知障碍认知障碍 3.3.抽搐、昏迷抽搐、昏迷2021/6/
9、162021/6/161717低血糖症的临床表现n n部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低部分患者在多次低血糖症发作后出现无警觉性低血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、血糖症，患者无心慌、出汗、视物模糊、饥饿、无力等先兆，直接进入昏迷状态。无力等先兆，直接进入昏迷状态。n n持续时间长持续时间长(一般认为一般认为66小时小时)且症状严重的低血且症状严重的低血糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。糖可导致中枢神经系统损害，甚至不可逆转。n n儿童、老年人和患有其他系统性疾病的病人在发儿童、老年人和患有其他系统性疾病的病人在发生低血糖症时，尤其是长期发作者的表现可极不生低血糖症时，尤
10、其是长期发作者的表现可极不典型，易被误诊或漏诊。典型，易被误诊或漏诊。2021/6/162021/6/161818低血糖症的临床表现n n婴儿低血糖症可表现为多睡、多汗，甚至急性呼婴儿低血糖症可表现为多睡、多汗，甚至急性呼吸衰竭吸衰竭n n老年人常以性格变态、失眠、多梦、噩梦或窦性老年人常以性格变态、失眠、多梦、噩梦或窦性心动过缓为主诉心动过缓为主诉n n老年性痴呆者发生低血糖症后可无不适老年性痴呆者发生低血糖症后可无不适n n慢性低血糖症的唯一表现是性格改变或癫痫样发慢性低血糖症的唯一表现是性格改变或癫痫样发作作n n多发性纤维性肌痛综合征或急性类风湿性关节炎多发性纤维性肌痛综合征或急性类风
11、湿性关节炎者，交感神经兴奋症状明显减弱或无。者，交感神经兴奋症状明显减弱或无。2021/6/162021/6/161919n n 低血糖脑损伤的低血糖脑损伤的HimwichHimwich分期分期分 期I I期期：大大脑脑皮皮质质损损害害症状体征定向力下降，吐词不清，定向力下降，吐词不清，嗜睡嗜睡动静脉氧压差6.86.8 EEG 慢波活动增加，慢波活动增加，节律节律(814cps)(814cps)II II期期：脑脑皮皮质质下下-间脑损害间脑损害感感觉觉分分辨辨力力丧丧失失，对对刺刺激激无无反反应应，但但有有自自主主性性运运动动行为，心率快，瞳孔扩大行为，心率快，瞳孔扩大 _ _ 带慢波活动带慢
12、波活动 IIIIII期：中脑损害期：中脑损害张力性肌强直，眼非同向张力性肌强直，眼非同向偏斜，跖反射异常偏斜，跖反射异常 2.62.6 节律（节律（14cps14cps）期期：神神经经元元损损害害转动头部可诱发四肢的伸转动头部可诱发四肢的伸肌痉挛肌痉挛 期：神经元及期：神经元及生命中枢损害生命中枢损害昏迷、呼吸弱、心动过缓，昏迷、呼吸弱、心动过缓，眼球固定，瞳孔缩小，无眼球固定，瞳孔缩小，无对光反射，体温下降对光反射，体温下降 1.81.8节律极慢或无脑节律极慢或无脑电波电波 2021/6/162021/6/162020低血糖的分级n n轻度：仅有饥饿感，可伴有一过性出汗、心悸，可自行缓解。n
13、 n中度：心悸、出汗、饥饿感明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。n n重度：是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识(认人、认方向)障碍、胡言乱语、甚至昏迷、死亡。2021/6/162021/6/162121低血糖症的诊断标准n n低血糖症的诊断依据是典型的Whipple三联征：空腹和运动促使低血糖发作 发作时血浆葡萄糖0.3I/G)0.3疑为高胰岛素血症，疑为高胰岛素血症，0.40.4提示胰岛素提示胰岛素瘤。瘤。n n延长延长OGTTOGTT用于餐后低血糖症诊断用于餐后低血糖症诊断n n血浆胰岛素原和血浆胰岛素原和C C肽测定：肽测定：胰岛素瘤患者血
14、胰胰岛素瘤患者血胰岛素原增高岛素原增高(25%)(25%)；C C肽升高提示内源性高肽升高提示内源性高胰岛素血症，反之为外源性胰岛素所致胰岛素血症，反之为外源性胰岛素所致n n胰岛素抗体和胰岛素受体抗体测定胰岛素抗体和胰岛素受体抗体测定n n胰岛素抑制试验胰岛素抑制试验n n胰岛素刺激试验胰岛素刺激试验2021/6/162021/6/162323低血糖症的治疗n n立即纠正低血糖症立即纠正低血糖症 立即进食糖水或含糖饮料立即进食糖水或含糖饮料 症状较重或神志不清而不能口服者立即静注症状较重或神志不清而不能口服者立即静注50%50%葡萄葡萄 糖溶液糖溶液60ml60ml，继用，继用10%10%葡
15、萄糖液静滴，维持葡萄糖液静滴，维持24-4824-48小时小时或更久，直至患者能进食淀粉类食物，过早停用易导致低或更久，直至患者能进食淀粉类食物，过早停用易导致低血糖再发作，再发作者用血糖再发作，再发作者用10%10%葡萄糖液维持葡萄糖液维持2424小时以上小时以上 病情严重者肌病情严重者肌(皮下皮下)注射胰升血糖素注射胰升血糖素1.0mg1.0mg 对于顽固性低血糖者，肾上腺皮质功能低下引起的低对于顽固性低血糖者，肾上腺皮质功能低下引起的低血糖者予氢化可的松血糖者予氢化可的松200-300mg/d200-300mg/d，血糖稳定后逐渐减，血糖稳定后逐渐减量并停药，有慢性肾上腺功能低下的患者逐
16、渐减量至维持量并停药，有慢性肾上腺功能低下的患者逐渐减量至维持剂量剂量 低血糖后昏迷按低血糖症并脑水肿急救低血糖后昏迷按低血糖症并脑水肿急救(甘露醇、糖皮甘露醇、糖皮质激素质激素)n n其他处理其他处理 寻找病因并治疗原发病寻找病因并治疗原发病 2021/6/162021/6/162424无意识障碍有意识障碍进食口服葡萄糖20-30g口服蔗糖静脉推注50%葡萄糖50-100ml胰高糖素1mg肌注或皮下注射每15-20分钟监测一次血糖水平，确定低血糖恢复情况低血糖未恢复低血糖已恢复了解低血糖发生的原因教育患者有关低血糖的知识避免低血糖的再次发生静脉滴注5%或10%的葡萄糖液有必要时加用糖类皮质激
17、素急性低血糖症的治疗急性低血糖症的治疗2021/6/162021/6/1625252021/6/162021/6/162626低血糖可能诱因和预防策略n n胰岛素或胰岛素促分泌剂：小剂量开始n n未按时进食或进食过少n n运动量增加：提前增加额外的碳水化合物n n酒精摄入，尤其是空腹饮酒n n严重低血糖或反复发生的低血糖n n使用胰岛素患者出现低血糖n n糖尿病患者随身备用碳水化合物食品2021/6/162021/6/162727小结 血浆葡萄糖低于3.9/2.8mmol/L;三联征 低血糖症状（交感兴奋/神经缺糖）胰岛素瘤（INS/饥饿/胰高糖素试验）功能性（餐后23小时,35小时）自身免疫性（INS抗体）药物诱导性(三环三环/ACEI/ACEI/水杨酸水杨酸/乙酰氨基酚乙酰氨基酚)手术或药物2021/6/162021/6/1628282021/6/162021/6/162929 结束语结束语若有不当之处，请指正，谢谢！若有不当之处，请指正，谢谢！
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