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1、第 1 页 关于 2005 年度医疗保险定点医疗单位考核情况的通 报 特征码 QyNUUrlvkdXxWotLQBJO 各定点医疗单位： 根据县城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案 要求，依据 20XX 年度管理考核办法、考核标准和有关规定，我 局于 20XX 年 11 月 25 日至 12 月 1 日对我县 12 家定点医院和 3 家定点药店执行医保政策和医保工作开展情况进行集中考核。 本次考核以 1 至 11 月基本情况综合考评为主，考核结果与 12 月份费用结算和 20XX 年度保证金返还直接挂钩。通过考核，总 结经验，发现问题，兑现奖惩，严格落实各项政策。 一、考核结果 县医院 96.
2、5 分、中医院 96.5 分、新集中心卫生院 96 分、 上营中心卫生院 95.5 分、利康药店 94.5 分、计生服务站 94 分、 德善堂药店 93 分、东荒峪中心卫生院 92.3 分、三屯中心卫生 院 91.3 分、金矿医院 90 分、罗屯中心卫生院 90 分、康乐药店 第 2 页 90 分、妇幼保健院 90 分、洒河桥中心卫生院 85.1 分、太平寨 中心卫生院 85.1 分。 二、20XX 年各定点单位执行医保政策的整体情况 一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服 困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗 保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领
3、导 重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完 善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明 显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应 的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及 时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备 了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政 策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时 缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理 成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别 是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医 院顾全大局，严格执行政策。定点处方
4、权医院进一步加强管理， 投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填写手 册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方 权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医 第 3 页 保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了 参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大 多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均 住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关， 住院人数与上年和本年度其他单位相比明显减少，如新集分院、 东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制 度，严格药品管理。 尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，
5、但总的看，在领 导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点 单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策 制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处 罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不 能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合 理。个别医本文来自*之音网院入院人数增加异常，甚至出现了 内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部 分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规 定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基 层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三 是新增定点单位基础管理
6、不规范，有待进一步培训提高。 三、关于对考核情况的奖惩落实 第 4 页 为进一步维护考核管理办法的严肃性，调动各级医疗单位 重视和加强医保管理，根据一年来各单位执行政策情况和医保 工作管理水平，承担总量、质量及存在问题，决定对县医院、 中医院、新集中心卫生院主管医保的有关人员给予一定的奖励， 其中县医院 4000 元，中医院 3000 元，新集中心卫生院 2000 元。 根据考核中发现的问题和考核结果，对在考核中不足 90 分的太 平寨中心卫生院、洒河中心卫生院全年保证金扣除 15%；20XX 年 5 月底以后妇幼保健院外伤办理医保的拒付相关住院费用， 县医院生育住院入网由考核组确定具体人员大
7、原则看是不是 “生产” ，20XX 年 5 月底前外伤等已办医保，但不符合医保政 策的费用拒付，已结算的在保证金中扣除；对 20XX 年人均住院 费用超过规定限额 10%以上的太平寨中心卫生院、三屯中心卫 生院院、县医院按超出部分乘以该院报销比例在 12 月结算中一 并计算扣除。 要求各单位根据本单位医疗保险管理工作的实际，对一年 来的工作进行全面、认真的总结，分析存在问题，查摆问题根 源。结合 20XX 年管理考核办法，制定具有针对性和可操作性的 管理制度。各医院要明确专人对住院情况、住院费用支出情况 逐月汇总，实行内部考核、监测、预警制度，充分发挥医保科 的管理职能，及时发现和解决在管理中出现的新情况，新问题。 第 5 页 确保我县医疗保险事业的健康、平衡发展。