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1、学习必备欢迎下载 内科心电图相关知识点复习资料 第一节 临床心电学的基本知识 1.心电图产生原理 ?静息状态 外正内负 ?除极(depolarization)状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源 -向 上波形 ?复极(repolarization) 电源后 电穴前 电极对向电源 -向下波形 ?复极方向与除极方向相反心外膜向心内膜 ?心电向量（ vector） 具有强度和方向性的电位幅度 与心肌细胞数量呈正比 与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比 与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比 ?心电综合向量原则 2.心电图各波段的组成和命名 ? P波：心房的除极过程 ? P-R段（P-Q 段
2、） ：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动 ? P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极 ? QRS波群及命名：心室除极 ? ST 段和 T 波：心室缓慢和快速复极 ? Q-T 间期：心室开始除极至心室复极完毕 3.心电图导联体系 ?肢体导联（ limb lead） 学习必备欢迎下载 Einthoven 三角 标准导联 -双极肢体导联 I II III 加压单极肢体导联 aVL aVR aVF 额面六轴系统 ?胸导联（ Chest lead ） 单极导联 V1-V6 肢体导联三个电极各串一5kW 电阻，将三者连接起来，构成无干 电极，为负极 第二节 心电图的测量和正常数据 1.心电图测量
3、 ?走纸速度 25mm/s时，纵线 1mm=0.04s 标准电压 1mV=10mm 时，横线 1mm=0.1mV ?心率的测量： 60/R-R 或 P-P间期的秒数 ?各波段振幅的测量： QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波 底 ?各波段时间的测量 12 导同步心电图 ? P波、QRS 波、Q-T 间期从最早起点至最晚终点 ? P-R间期从最早 P起点至最早 QRS 起点 单导心电图 ? P波、QRS 波：最宽的 P波、QRS 波 ? P-R间期：最宽大 P波且有 Q 波 学习必备欢迎下载 ? Q-T 间期最长 测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘 ?平均心电轴： 概念：平均
4、QRS 电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合， 说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴 测定方法： I、III ；目测；代数和 临床意义 ? - 30 +90 正常范围 ? +90 +180 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞 ? - 30 - 90左偏 左心室肥大 左前分支阻滞 ? - 90 - 180极度右偏 ?心脏循长轴转位 心尖? 心底 顺钟向转位 右心室肥大 逆钟向转位 左心室肥大 2.正常心电图波形特点和正常值 ? P波 心房除极的电位变化 形态：圆形 偶有切迹 ?综合向量：左、前、下 ? I、II、AVF、V4-V6 向上；AVR 向下 时间： 同导联 R
5、波的 1/10 ? Q-T 间期：从 QRS 波的起点至 T 波终点，代表心室肌除极和复极全 学习必备欢迎下载 过程所需的时间 正常范围： 0.32-0.44s 校正 Q-Tc= Q-T/ R-R ? U 波：T 波后 0.020.04s的振幅很小的波，代表心室后继电位 第三节 心房、心室肥大 1.心房肥大 ?右房肥大（ right atrial enlargement） P波高尖，振幅 3 0.25mV，II、III 、AVF 显著又称 “ 肺性 P波” ?左房肥大（ left atrial enlargement） P波增宽30.12s，I、II、R、L； 呈双峰，两峰间距 3 0.04s
6、，又称 “ 二尖瓣型 P波” P波终末电势（ Ptf） ：V1 负向 P波时间乘以负向波振幅 0.04mm.s ?双心房肥大 :P 波增宽3 0.12s, 振幅3 0.25mV 2.心室肥大 ?左室肥大 (left ventricular hypertrophy) Rv5/v6 2.5mV Rv5+Sv14.0mV(男) 3.5mV(女) RI 1.5mV, RaVL 1.2mV, RaVF 2.0mV RI+SIII2.5mV 额面电轴左偏 QRS时间 0.100.11s 左室肥大劳损 :QRS波群增高伴 ST-T 改变 学习必备欢迎下载 ?右室肥大 (right ventricular)
7、V1 R/S 3 1,V5 R/S 1, 重度肥厚 V1 呈 qR 型 Rv1+Sv51.05mV 电轴右偏 ST-T 改变 ?双侧心室肥大 (biventricular hypertrophy) 正常或一侧肥大表现 第四节 心肌缺血与 ST-T 改变 1.心肌缺血的心电图类型 ?缺血型心电图改变 由心外膜 心内膜 心内膜下心肌缺血 T 波高尖 心外膜下心肌缺血 T 波倒置 ?损伤型心电图改变 ST-T：从正常心肌 损伤心肌 心内膜下 ST段压低 心外膜下 ST段抬高 机制: 轻度缺血：钾离子进入细胞 ? 过度极化 ? 损伤电流 ? 缺血导联 ST 压低 严重缺血：钾离子溢出细胞 ? 极化不足
8、 ? 损伤电流 ? 缺血导联 ST 抬高 图 ?临床意义 学习必备欢迎下载 ST 压低/T 波倒置：典型心绞痛 /慢性冠不全 ST 抬高/T 波高尖：变异型心绞痛 /心肌梗死 其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变 第五节 心肌梗死（ myocardial infarction） 1.基本图形及机制 ?缺血型改变 （T 波） 心肌复极时间延长 3 位相延长 QT 延长 ?升支与降支对称 ?顶端呈尖耸的箭头状 ?由直立变倒置 损伤电流学说 ? Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4 时相极化程度低 ?正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流 ?向量方向与损伤电流方向相反 ?背离探查电极 ?心内膜
9、下 ST段压低 ?心外膜下 ST段抬高 除极波受阻学说 ?正常心肌除极后呈负电位 ?损伤心肌不除极呈正电位 学习必备欢迎下载 ?产生电位差 ? ST 向量由正常心肌指向损伤心肌 ?面向损伤区的导联出现ST 段抬高 ?损伤型改变（ ST 段） 超急性 ST 段抬高 损伤期单向曲线 机制 损伤电流学说 除极受阻学说 ?坏死型改变 异常 Q 波 宽度 0.04，深度 1/4R Q 波镜面相 正常 q 波消失 QRS波正常顺序的改变 机制 坏死组织不产生心电向量， 正常组织照常除极， 产生与梗塞部 位相反的综合向量 2.心肌梗死的图形演变及分期 ?早期（超急性期）数小时 急性损伤性传导阻滞： QRS
10、高/宽 ST 斜型抬高（下壁），T 波高耸 ?急性期 数小时 -数周 QS/QR 波 ST 段单向曲线， T 波倒置加深 ?亚急性期 数周-数月 学习必备欢迎下载 ST 段恢复至基线， T 波变浅 ?陈旧期（愈合期） 3-6 月后 QS ST-T恒定，可出现 r/R 3.心肌梗死的定位诊断 ?前间壁： V1、V2 ?前 壁： V3、V4 ?前侧壁： V5、V6、aVL ?广泛前壁： V1-V6 ?高侧壁： I、aVL ?下 壁： II、III 、aVL ?正后壁： V7、V8、V9 ?右 室： V3R、V4R、V5R 4.心肌梗死的不典型图形改变 ?非 Q 波心肌梗死 心内膜下心肌梗死 局灶心
11、肌梗死 5.鉴别诊断 ? ST 段抬高：早期复极综合征、 急性心包炎、 变异型心绞痛、 Brugada 综合征 ? V1、V2：心脏转位、左室肥厚、 LBBB 、高度肺气肿， qRs/qrS波多 为陈旧前间壁心肌梗死 ? I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图 学习必备欢迎下载 ? II、III 、aVF：心脏横位、预激综合征 第六节 心律失常（ arrhythmia） 1.心律失常概述 冲动形成异常 ?）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希） 氏束-蒲肯野系统 植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。 ?）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等异常 自律性。
12、心脏传导系统的解剖 .窦房结（ Sinus node） ：位于右心房与上腔静脉交接处，.主要由P 细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。 .结间束： （1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束 进入房间隔。 （2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。 （3）后结间束：起自窦房结后部到房室结 （Jamesfiber-预激综合征） .房室结 起源异常 被动性:逸搏与逸搏心律 (房性、室性、房室交界 ) 主动性 心动过速 (房性、室性、房室交界 ) 扑动与颤动（心房、心室） 生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分） 学习必备欢迎下载 心律失常 窦房阻滞 房内阻滞 传
13、导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞 室内阻滞 意外传导 传导途径异常：预激综合征 2.心律失常心肌电生理 ?自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋 及发放冲动的特性。 静息状态下， 4 位相自动缓慢除 心房肌、心室肌无起搏功能 窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、 蒲肯野纤维 窦房结 60-100 次/分 房室交界区 40-60 次/分 希氏束以下 25-40 次/分 ?兴奋性 :心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力 绝对不应期（ absolute refractory period ） ： 200ms； 任何刺激不能引 起反应。 其后 10ms
14、强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有 效不应期 (effective refractory period) 相对不应期： 50100ms动作电位 -60-80mV，除极速度振幅低，传 学习必备欢迎下载 导慢，不应期短 总不应期： 250400ms ；有效不应期 +相对不应期 易损期：心电图T 波顶峰前约 30ms处；R on T 超常期：动作电位 -80-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的 产生 ?传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度 400mm/s；房室结 20200mm/s 影响因素：动作电位幅度和0 相除极速度 ?收缩性 3心律失常的发生机制 （
15、1）冲动形成异常 ?）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希） 氏束-蒲肯野系统 植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。 ?）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等异常 自律性。 （2）.触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与 洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生 除极活动，被称为后除极。 若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引 发触发活动。 （3）冲动传导异常 传导速度延缓 与细胞的膜反应性有关。 动作电位 0相的振幅。 学习必备欢迎下载 dv/dt 值（除极速度） 递减传导 膜电位有关 膜的静止电位在 -90mv 传导最快
16、膜的静止电位在 -55mv 传导阻滞 膜的静止电位在 -65mv -70mv 可传但速度慢动作电位0相的振幅 及 dv/dt 逐渐减少 发生传导阻滞 递减传导。 单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。 超常期传导： 在心动周期的某个时候， 若心脏某部分的传导得到暂时 的意外改善称为超常期传导。 最常见的部位在房室连接区， 其次是室 内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或 传导时间本来延长，而这时缩短。 4.折返现象（图 2-11P19 ） 当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激 动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可 以循环运行。（2）环行通道的一部分出现单向传导阻滞。 （3）传导速 度减慢