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1、第 1 页 农村社区卫生组织体系建设的现状分析及政策建议 特征码 drCKvaatyYQTvRBAVnvR 近年来,人民群众“看病难,看病贵”的问题越来越得 到党和政府的高度重视。政府对农村卫生工作的投入在加大, 对“新型合作医疗”的补贴在增加。这些举措充分说明中国领 导人已经把农民的健康和医疗问题放在了一个十分显著的位置 上,是“执政为民”理念的一个重要体现。为从源头上打破 “小病不治拖成大病,治大病又需要消耗更多资源” 这样一个 恶性循环,为了积极应对传染病控制和慢性病增加的双重挑战 ,有效解决农村广大人民群众的基本医疗保健问题,我们建议 政府把下一阶段农村卫生工作的重点转到加强农村社区卫
2、生组 织体系建设上来。 对现状的分析 目前农村卫生的发展难题,是在有限资源紧约束的条件下, 如何对高端(住院医疗)与低端(基本卫生服务)兼顾发展还 是优先发展做出抉择,这个抉择因价值观、评价指标、评价方 式不同而众口不一。 我们发现,农村“看病难、看病贵”的主 因,不仅仅由于投入不足, “重治轻防” 、 “重住院治疗轻基础 医疗” ,还有卫生服务体系的机制和体制障碍,也导致了覆盖低、 服务差、收费高、受益少,和负面因素的控制难度加大。 第 2 页 目前的突出问题,一是新型合作医疗对农村卫生发展的推 动方向过于单一,以大病为主,只给大病患者以补贴,致使政 府补偿大部分流向地段和地段以上医院,基层
3、卫生更加边缘化 了。医院的补偿人次占总人次的 48.3%,补偿金额占到总额的 71.83%。而在不同级别的医院,医疗费用相差很大。例如云南 大理,阑尾切除术的总费用乡卫生院 996 元,市医院 2365 元, 市乡倍差 2.4 倍;孕妇正常生产总费用乡医院 339 元,地段 医院 668 元,市医院 1531 元,市地段倍差 2.3 倍,市乡倍差 4.5 倍。二是政府补贴农民的资金有相当部分被乡镇和地段级 卫生机构以牟利手段吞掉。据北京大学医学部 20XX 年对河北 等地的调查,农民从新型合作医疗中得到的报销额仅占大病花 费的 8%。三是没能找到推动农民直接参与监管的方式,致使新 型合作医疗运
4、作几年,仍旧只有政府的积极性,制度的管理成本 过高。政府的管理成本尽管按规定在新型合作医疗制度补贴之 外另出,不过据中部和西部 6 地段调查,低的地段份人均 2.37 元,高的地段份甚至达到人均 4.83 元这些问题启示我们: 第一,农村卫生难题很多,错综复杂,政策决策的优先安排要 针对实际情况进行调整;第二,体制转轨时期的农村卫生发展 必须同时配套改革,尤其是卫生机构改革和政府治理改革;第 三,农村卫生发展与改革只是农村问题的一个子系统,而把它 放置到十一?五规划提出的新农村建设这个历史任务当中,就成 为政府与农民联手投入新农村建设的一种机会。农村社区卫生 第 3 页 组织体系建设应该成为新
5、农村建设的一个重要的组成部分。 政策建议 一、把下一阶段农村卫生工作重点转到加强农村社区卫生 组织体系建设上来。 所谓“社区卫生服务”就是针对一个社区人群的常见病和 多发病所提供的一揽子基本预防保健与医疗服务 。如果我们把 卫生服务的整个过程比作一条连续不断的河流,社区卫生服务 的重点是做“上游”的无病早防(控制危害健康的危险因素)以 及有病早治(防止小病拖成大病)的工作。 社区卫生服务的成本 低,效果好。预防胜于治疗是传统的智慧。加强农村社区卫生 组织体系建设不仅对于建立真正有效的公共卫生体系具有打基 础的作用,也是及时预防和控制常发、多发和慢性病(治疗成本 高)的有力措施。卫生部两次全国卫
6、生服务调查结果显示:农村 儿童计划免疫建卡率从 1993 年的 87%下降到 20XX 年的 56%,这与农村“三级预防保健网”的网底破裂有关。与此同时, 农村前两位的慢性病(循环系统和消化系统疾病)的患病率在 10 年间增加了近两倍(从 1993 年的 1.6%和 2% 分别上升到 20XX 年 的 3.1%和 2.5%)。由于许多慢性病都与不良饮食习惯和行为方 式有关,通过加强卫生宣教(社区卫生服务的一项重要内容)可以 有效控制慢性病的发生与发展,而仅仅通过“保大病”的“新 型合作医疗”难以解决日益增长的医疗费用。 加强农村社区卫生服务是一项重要的“便民工程”和“惠 第 4 页 民工程”
7、,全国卫生服务调查发现:61%的农村病人是在村一级 医疗机构就医,而 20XX 年全国农村尚有 23%的行政村没有村 卫生室。有村卫生室的地方,绝大多数村医成了靠卖药维持生 计的个体医生,包括预防保健在内的真正意义上的社区卫生服 务并没能开展起来。即使是建立了“新型合作医疗”制度的地 区,虽然一部分患“大病”的群众得到一定的费用补偿,绝大 多数群众就近就医的环境也没有得到改善,边远山区缺医少药 的问题仍然十分严重。针对这个问题,个别地方政府和农民组 织例如湖北省恩施土家族自治州政府和陕西省洛川地段“旧地 段镇农民医疗合作社”从实际出发,大力抓了“重点村卫生室” 或统领周边几个村的“社区卫生服务
8、站”的建设,深受群众欢 迎。 二、引导建立农民健康合作组织,推动社区卫生服务和机 制创新。 与城市改制不同,农村社区卫生服务属于体制和制度创新, 其关键是解决推动体制、制度创新的动力、能力和压力机制的 问题。陕西洛川地段旧地段镇以组织农民医疗合作社为突破口 进行社区卫生服务试点,取得了明显效果。 在当地政府支持下, 旧地段镇农民医疗合作社(镇农医合)于 20XX 年 月建立,全 镇农民成为社员,各村选农医合代表,形成村代表到镇代表会 的代议制的农民自治组织。镇农医合通过集体筹款、集体签约、 集体购买、集体监督的方式,要求乡镇卫生院向下布点建立卫 第 5 页 生站,提供规定内容的社区卫生服务,推
9、动需方(镇农医合) 对供方(镇卫生院)既补偿又制衡,在互动中走向动态平衡。 农医合镇(小)统筹试图与当地新型合作医疗的地段(大)统 筹相配合,探索一个大小统筹结合、地段乡卫生服务结合的农 村卫生服务新模式。 试点的效果是:1、以集体筹资买社区服 务的方式补偿卫生人员的服务成本,规定药价降低到进价的 7% 以下,且收支两条线,服务人员的收入一律工资化,与卖药牟 利彻底脱钩,解决了动力机制的问题。2、农医合与镇卫生院签 署规定明确的社区卫生服务协议(统一进药、统一定价、免费 医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、 24 小时值班等 7 项社区卫生服务) ,且各村农医合代表(34
10、人) ,每月以信息传递卡和服务反馈卡对农户进行满意度调查,形 成切实可行的监督制度,建立了一支活跃在农村基层的农民卫 生监督员队伍,解决了压力机制的问题。3、以成本效益为原则、 筹集社会资金模拟政府为社区卫生组织体系进行规划、融资、 排产、监督,试图探索能力(硬件、软件)机制建设的路径。 实践经验证明:第一,以农医合组织启动社区卫生服务小 统筹的方式能够得到大多数农民的真心拥护。课题组对试点镇 和对照组(非试点镇)的抽样调查表明,试点镇对各项服务的 满意度参差,但都比对照组高。对药费合理、看病方便、慢病 服务、预防服务、急诊及上门服务的农民满意度,试点镇与对 照组的数据分别是 74.8%(36
11、.9%)、74.2% (59.4%)、43.9% 第 6 页 (34.6%)、54.5% (42.4%)、60% (35.3%),而当试点镇的农民被 问及对社区医疗服务站是否感到物有所值时,回答很值得和还 算值的占到 84.6%,是各类医疗服务机构中评价最高的。 还有,试点镇的 89%,对照镇的 82.8%的农民都赞成成立 农民医疗合作社,由农民代表直接反映对卫生服务的意见,试 点镇的 86.1%,对照镇的 67.2%的农民还赞同以民选和公开竞争 的方式选农民代表。第二,只要精心规划、认真施行,特别是 在借助农村尚存的社区信任关系基础上形成农民合作组织对社 区卫生机构既补偿又制衡的机制,完全可
12、能控制社区卫生组织 体系的建设成本,获得较高的成本效益。试点经验证明,农村 社区卫生组织体系的硬件建设并不是一个“无底洞” 。 首先,一次性硬件投入的水平可以承受。当地依服务半径 1.5 公里,服务 1000-3000 人的布局原则,旧地段镇卫生院建 立了覆盖全乡 13665 人的 6 个社区卫生服务站,首次投资仅 1.32 万元,平均每站 2200 元,每个农民不足 1 元。经过两年 运转,又添置设施 1.1 万元,完全可以支撑服务站的基本运转。 其次,社区卫生服务的日常运转经费也是可以接受的。旧地段 镇 6 个社区服务站共有 13 名卫生人员,第一年全年支出工资 81294 元,月均工资
13、521 元,运行费加管理费用 21650 元,总 额为 102944 元,分到每个农民的费用只有 7.53 元。 三、以乡镇卫生院机构改革为中心进行农村卫生服务体系 改革 第 7 页 近年来对乡镇卫生院建设的社会认识统一到非但不能取消 还必须强化上,方向是正确的。自去年以来中央政府投资支持 乡镇卫生院房屋和设备改造也是对的。只是,发展政策若得不 到改革政策的配套支持,不解决乡镇卫生院的补偿机制、监管 机制和管理体制的问题,仍旧各行其是下去,一些地区乡镇卫 生院以国家投资为经营本钱,不搞社区卫生服务只热衷于赚钱 养人,甚至自行提价损害农民利益的现象将难以避免。农村卫 生发展需要一个长期、稳定、有
14、限竞争的半市场的公共服务环 境,而要达到这一宏观目标,微观机制的配套改革,尤其是形 成乡镇卫生院公办民营的托管与农民监管相结合的运营机制是 问题的核心。 以往改革的缺陷集中于一点,是没能将外部环境 的改善与内部机制的改革同步。尤其是内部改革难度过大(在 人事问题和基本药品定价问题上最突出) ,缺乏来自外部对机构 改革的必要政策支持和政策保护。 具体建议本着动力、能力、压力机制“三力建设”一起抓, 充分调动各方积极性的原则,我们对于如何加强农村社区卫生 组织体系建设提出以下初步建议: (一)以改革的精神规划农村社区卫生组织体系,重建农村 卫生服务三级网的网底。 社区卫生服务站建设是农村卫生公共设
15、施的网底工程,要 以覆盖农村全部人口为目标,而不应择优投入几个“重点村卫 生室”以示政绩。社区卫生服务站是乡镇卫生院的下属机构, 第 8 页 网底的硬件建设投入要结合乡镇卫生院的配套改革通盘规划。 要以乡镇卫生院机构改革、体制改革基本到位作为政府投入的 前提,凡是达不到标准的可暂缓投入。投入资金可来自中央政 府拨专款及地方政府配套资金。凡投入硬件的卫生院和下属的 社区服务站,均须进行外界评估。 要特别说明的是,三级网的 网底原为村卫生室。但据实地考察,村卫生室大都名存实亡, 原有的村医或成行医个体户或将卖药视为家庭副业经营。国家 投入到村卫生室的资金演变为对个体农民的馈赠(其中不少是 村干或者
16、其亲戚) ,大都使得富户更富,未能产生所期望的公共 效益。国家真正需要的是以成本效益为原则,逐个筛选,将合 格且又愿意入网的村医和家庭户作为社区卫生服务站网络建设 的资源,一旦入网,就要依照统一规范进行公共管理。 (二)落实社区卫生服务运营经费,整合农村卫生发展政 策。 根据试点经验,人均 10-15 元左右基本上可以保证一个 1.3 万人口乡镇的 “社区卫生服务站”的全年运行经费需要。这 笔钱既可考虑从中央和地方新增加的“新型合作医疗”的投入 资金中出,又可考虑从农民投保新型合作医疗个人账户的资金 中出,还可以考虑配比法。即无论大病小病,住院保障还是社 区服务,都采取农民和政府按一定比例合作
17、出资的方式,不过, 不再保留个人账户(目前农民存在个人账户的钱大都成为死钱, 主要起心理安慰作用,不能投入运转) 。如农民目前每人每年为 第 9 页 新型合作医疗出资 15 元,政府补贴 30 元。可以将 45 元中的 15 元用于社区卫生服务,30 元用于大病和住院保险。由此, 以大病为主的新型合作医疗政策就可以自然地扩展为包含社区 卫生服务在内的系统整合的农村卫生发展政策。 (三)以发展社区卫生服务为目标推进乡镇卫生院改革,培 育补偿与制衡并举的机制。 乡镇卫生院改革的目的不是为了自身赢利,而是发展社区 卫生服务。 在做好社区卫生服务的网底建设规划后,以中央政 府为首的各级政府负责进行软硬
18、件的能力投资,社区政府(地 段、镇)负责支持农民组织进行监督,乡镇卫生院负责内部改 革。在宏观环境得到改善的条件下,乡镇卫生院完全可以根据 发展的需要调配人力。在职人员凡不服从分配下基层者一概以 自动下岗论处;同时可不拘一格地招聘合格的社区卫生人员, 实行社区服务站竞聘上岗制。上岗者一律采取基本工资加奖金 (根据工作表现)的政策,新旧人员使用、培养一律,社会保障 制度也要逐步走向一律。在补偿制度落实的同时加强制度制衡: 社区卫生服务项目免费或收取材料费,基本药品的销售实行低 差价或零差价。 (四)制订农村社区卫生服务规范,提高农村社区卫生服 务水平。 政府应当组织力量(包括专家和有丰富农村基层
19、卫生工作经 验的乡村医生)研究农村社区卫生服务规范,制订不同级别的农 第 10 页 村社区卫生服务人员的上岗资格以及考核标准,编写农村社区 卫生服务培训教材,支持与组织各种形式的培训活动。 (五)培育农民健康合作组织。 以社会组织登记政策和政府发动各类基金会给予大力支持 的方式,在有条件的地方,培育和推进农民医疗合作社或健康 合作社,以探索有组织的农民群众参与卫生监督的制度化或者 半制度化模式。 (六)支持综合性试点。 以上各条均可先试点,后推广。建议中央政府责成有关机 构牵头,允许和鼓励相关研究机构与试点地段挂钩,进行社区 卫生服务、乡镇卫生院改革与新型合作医疗相互配套的农村卫 生服务体系整体改革试点,给予这类试点一定的政策空间。