【2019年整理】血管内导管相关感染诊疗指南.pdf

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1、血管内导管相关感染诊疗指南 IDSA，2009 年增补版 注明：指南涉及多个专业，翻译存在一些问题，译者把握不准的地方，多附有英文原文，尤其导管的 分类和结构名称。如果需要，阅览原文更为有益。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection ? CID 2009:49 (1 July) ? 1 摘要 诊断 :血管内导管的病原学培养 一般原则 1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI ），应该在拔除导管后，送检 导管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI 症状和体征，无需对所有拔出的导管进行常 规性病原学检查

2、(A-II) 。 2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II) 。 3 对于中心静脉导管， 应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段(B-III) 。 4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加 入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II) 。 5对 5cm 导管尖端进行半定量培养（roll-plate 法）时，如果菌落计数超过15cfu，可 以判断导管尖端存在病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication，超声提取） 时，如果菌落计数超过10 2cfu ，可以判断导管尖端存在病原菌定植 (A-I) 。 6如果怀疑存在导管相关感染，并

3、且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检 病原学培养和革兰染色(B-III) 。 短期留置的血管内导管，包括动脉导管 Short-term catheters, including arterial catheters 7 对于短期留置的血管内导管，建议使用roll plate 法进行常规的临床病原学检查(A-II) 。 8如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器， introducer）尖端进行 病原学培养 (A-II) 。 长期留置的血管内导管Long-term catheters 9如果穿刺点（insertion site）和导管头（ catheter hub）半定量培养

4、菌落计数均小于 15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II) 。 10如果怀疑存在CRBSI，拔除导管后， 在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺 头（ venous access subcutaneous port ）存有的液体也应该进行定量培养(B-II) 。 诊断：血培养 11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图 1） (A-I) 。 12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II) 。 13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇 溶液（ 0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂

5、与皮肤的接 触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I) 。 14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯 己定醇溶液（0.5%），应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I) 。 15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血 管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II) 。 16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2 份以上血标本 (B-III) 。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III) 。 17CRBSI 的确诊需要

6、达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管 尖端培养发现同一种致病微生物(A-I) ；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养 均为同一阳性结果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（ DTP）达到 CRBSI 诊断标准 (A-II) 。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致 病微生物的菌落计数是另一份标本的3 倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II) ，此时是否 可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III) 。 18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3 倍 以上，高度提示

7、CRBSI(A-II) 。 19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管抽取的血标本，报 警阳性的时间如果较外周静脉标本提前2 小时以上，高度提示CRBSI(A-II) 。 20定量血培养或者记录报警阳性时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每 瓶取血量应该相同(A-II) 。 21针对 CRBSI 的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论 (C-III) 。 处理血管内导管相关感染的一般原则 22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III) 。 23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治

8、 疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA 菌株，对万古霉素的MIC 常常 2mg/L ，应该选择 其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II) 。 24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI 但尚未证 实(A-I) 。 25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐 药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方 制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II) 。 26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖 多重耐药的革兰阴性菌（MDR ），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植

9、上述耐药菌，经验 治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II) 。 27怀疑病人存在CRBSI ，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗 时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II) 。 28如果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人 可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使 用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管， 机体多处定植念珠菌属菌(B-II) 。 29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进

10、行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素 类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II) 。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病 人既往 3 个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很 低(A-III) 。 30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药物封管(B-II) 。此时如果封管不 可行，可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III) 。 31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为4 6 周：血管内导管拔除后仍然存在 持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72 小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染 时建议等级为A-II ，其他致病菌为C-III

11、 ；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉 炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为68 周。（见图2、 3）(A-II) 。 32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒 症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感，针对性治疗72 小时 以后，血培养仍为阳性； 致病微生物为金葡菌、 铜绿假单胞菌、 肠球菌、真菌和分枝杆菌(A-II) 。 短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、 肠球菌、 真菌和分枝杆菌时， 应该拔除导管 (A-II) 。 33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在

12、以下情 况应该拔除导管：经72 小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2 套血 培养，新生儿可取1 套）仍为阳性(B-II) 。 34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞 杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（至少一次血标本经外 周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III) 。 35留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、 短肠综合征） ，可用穿刺点有限，如果发生CRBSI ，是否拔除导管存在很大矛盾。如果 CRBSI 无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽

13、胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸 杆菌、 真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药 物，同时使用抗感染药物封管(B-II) 。 36 治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性， 病原学结果提示CRBSI, 即可按既定方案开始治疗，这样做可以促进指南的执行(B-II) 。 37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I) 。 38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，在开始抗感 染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外 周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感

14、染是否与导管相关(A-II) 。 以下感染的治疗将在正文中讨论：短期留置的外周静脉导管相关感染，非隧道式和长期 留置的中心静脉导管相关感染，埋植式血管内导管相关感染（不包括透析用导管），小儿血 管内导管相关感染，透析用导管相关感染。正文内容还包括：抗感染药物封管方法，针对特 定致病微生物的治疗方法，化脓性血栓性静脉炎的治疗，持续血流感染的治疗，对CRBSI 的监测和爆发的处置等。相关内容要点见表1。 表格和示意图目录 表 1 血管内导管相关血流感染（CRBSI ）诊疗建议摘要 表 2 IDSA-USPHSGS 临床指南提供建议的分类和分级 表 3 血管内导管类型和用途 表 4 血管内导管相关感

15、染的常用定义 表 5 针对 CRBSI致病微生物的抗感染药物治疗（成人，静脉给药） 表 6 小儿给药剂量 表 7 血液透析病人CRBSI的特殊情况 表 8 血液透析病人抗感染药物给药剂量（多为静脉给药） 表 9 治疗 CRBSI时，抗菌药物封管溶液中抗菌药物的浓度 图 1 留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人出现急性发热时的，导管相关感染的诊 断方法 图 2 留置短期中心静脉导管、动脉导管的病人发生导管相关血流感染时的处理步骤 图 3 留置长期血管内导管的病人发生导管相关或者给药通路相关血流感染时的处理步 骤 前言 简略翻译 2001 年 ,IDSA 编写了血管内导管相关感染的诊疗指南1 。2

16、009 年，随着新的临床研究 成果不断发表，IDSA对指南进行了增补，主要讨论以下问题： . 诊断 : 送检导管和血培养的时机和方法 . 处理导管相关感染的一般方法 . 短期留置的外周静脉导管相关感染的特有治疗措施 . 非隧道式中心静脉导管、动脉导管相关感染的特有处理措施 . 长期留置的中心静脉导管或者埋置式导管（不包括血液透析用导管）相关感染的特 有处理措施 . 小儿病人血管内导管相关感染的特有处理措施 . 留置透析用血管内导管的病人，拟诊或者确诊导管相关感染时特有的处理措施 . 抗感染药物封管的定义和在处理导管相关感染时的应用 . 具体致病微生物的针对性治疗 . 化脓性血栓性静脉炎的治疗方

17、法 . 持续性血流感染、感染性心内膜炎的治疗方法 . 监测和处置CRBSI的暴发性流行的方法 临床诊疗指南和增补指南的方法 诊疗指南是一系统编写的文书，可协助医务人员和患者在面对具体临床问题时作出适宜 的决定 2 ，P。8 。良好的指南应该具备以下属性：有效性，可靠性，可重复性，临床实用， 使用灵活，透明，多学科合作，论据综述，参考文献科学详尽等2 。 专家组组成 美国相关专业的专家，并且还与其他专业委员会进行合作( 略) 。 文献的收集与分析（略） 汇编过程（略） 定稿过程（略） 诊疗指南编写过程中发现研究结论存在矛盾时的解决方法（略） 数据的校准（略） 流行病学与发病机制 血管内导管广泛用

18、于输液、给药、输血、静脉营养、监测血流动力学参数和血液透析， 每年美国医疗单位消耗的血管内导管超过1.5 108根4 。 临床常用血管内导管分类见表3， 血管内导管相关感染发病情况见表4。本指南主要论述导管相关感染的处理方法，尤其 CRBSI 。在美国的ICU，每年发生的CVC相关血流感染达到80,000 例5 。发生血管内导管 相关血流感染的危险因素很多6 ，包括：血管内导管的类型和用途、穿刺部位、穿刺导管 医生的经验和培训情况、导管使用频率、导管留置时间、 留置导管病人的病情特点、预防感 染的措施等 7 ，8 。本指南中， 短期留置的血管内导管是指预期留置时间小于14 天的导管。 绝大多数

19、 CRBSI起源于导管的穿刺点、给药端口或者两者均有关9 。长期留置的导管， 尤其隧道式导管， 导管的给药端口是血流感染致病微生物的主要侵入途径10 。对于经皮穿 刺的无袖套的血管内导管，相关血流感染最常见致病菌依次为凝固酶阴性葡萄球菌、金葡菌、 念珠菌属菌和肠道革兰阴性菌。通过手术植入的埋置式血管内导管和经外周静脉插入的 CVC ，常见致病微生物依次为凝固酶阴性葡萄球菌、肠道革兰阴性菌和铜绿假单胞菌8 。 CRBSI可增加病人医疗费用和住院时间11 14 ，相关感染的预防指南已经发表7 。 血管内导管相关感染的建议 诊断相关建议 : 血管内导管的病原学培养、血培养的时机和方法 血管内导管的病

20、原学培养 一般原则 1如果怀疑病人存在血管内导管相关血流感染（CRBSI），应该在拔除导管后，送检导 管进行病原学检查；如果病人不存在CRBSI症状和体征， 无需对所有拔出的导管进行常规性 病原学检查 (A-II)。 2不推荐对导管尖端进行定性的肉汤培养(A-II)。 3对于中心静脉导管，应该对导管尖端进行病原学培养，而不是导管皮下潜行段 (B-III)。 4如果病人留置的是抗感染血管内导管，对导管尖端进行培养时，应该在培养基内加 入针对导管所含抗感染物质的拮抗剂(A-II)。 5对 5cm导管尖端进行半定量培养（roll-plate法）时，如果菌落计数超过15cfu ， 可以判断导管尖端存在

21、病原菌定植。对导管尖端进行定量肉汤培养（sonication， 超声提取） 时，如果菌落计数超过102cfu ，可以判断导管尖端存在病原菌定植(A-I)。 6如果怀疑存在导管相关感染，并且穿刺点处有渗液或者分泌物，应用拭子取样送检 病原学培养和革兰染色(B-III)。 短期留置导管的病原学培养，包括动脉导管 7对于短期留置的血管内导管，建议使用roll plate发进行常规的临床病原学检查 (A-II)。 8。如果怀疑存在肺动脉导管相关感染，建议对转换器（换能器，introducer）尖端进 行病原学培养 (A-II)。 长期留置导管的病原学培养 9如果穿刺点（insertion site ）

22、和导管头（catheter hub）半定量培养菌落计数 均小于 15cfu/plate，强烈建议血管内导管不是血流感染的感染源(A-II)。 10如果怀疑存在CRBSI ，拔除导管后，在对导管尖端进行培养的同时，导管皮下穿刺 头（ venous access subcutaneous port ）存有的液体也应该进行定量培养(B-II)。 建议依据 血管内导管相关感染的临床症状、体征的敏感性和特异性不高，单独凭借临床病情很难 建立诊断。 最敏感的临床指标是发热，但特异性差。 穿刺点周围出现炎性反应症状或者脓性 分泌物，特异性较强但敏感性差4 ，15 。血培养发现金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠

23、 菌属菌，如果没有其他确定感染灶，提示存在CRBSI1618 。如果病人拔除导管后24 小 时内病情好转，常提示感染与导管相关但不能确定导管为感染灶19 。 诊断血管内导管相关感染时，实验室指标是准确的，但是在不同的临床研究中，这些指 标的定义和试验方法存在差异，使得不同研究得出的结论难以进行比较4 ，18 。当将位于 血管内的导管的一段送检时，只要不是血管内导管皮下段，其意义与导管尖端相同20 。如 果怀疑肺动脉导管发生感染，送检导管转换器（换能器，introducer）的临床意义最大，而 不是送检导管本身21 。对导管行半定量培养法（roll plate ）或者定量培养法（导管腔 冲洗或者

24、超声处理）是可靠的诊断方法，特异性明显优于定性肉汤培养法22 25 。留置时 间较短（ 14 天）的血管内导管，皮肤上的定植菌沿着导管外表面向导管尖端方向生长， 此时使用roll plate法进行半定量培养敏感性高。导管给药端口处的细菌先进入导管内 腔，然后沿导管内腔向导管尖端方向生长，长期留置（14 天）的血管内导管，通过此机 制感染的可能性更大（译者加，定量培养的方法更为适宜）。在某些临床研究中，对于长期 留置的导管相关感染，roll plate法较其它同时从导管内腔取样的培养方法敏感性差10 ， 26 ，但其它研究没有发现同样现象27 。对于埋藏在皮下的给药导管液路，诊断 CRBSI时，

25、 应该培养端口周围囊袋内标本，其敏感性高于导管尖端培养28 30 。 导管的抗感染涂层，可使培养结果出现假阴性31 ，32 。磺胺嘧啶银或者氯己定涂层的 导管，可以在培养基中加入特异性拮抗剂（成分见参考文献31），可消除抗感染物质对培 养的干扰，但此法不适用于抗感染层含多西环素、利福平的导管31 ，32 。 如果导管不能拔除，可采用其他方法对CRBSI进行诊断。例如，用一湿拭子（swab）， 在穿刺点半径3cm内涂抹，或者使用藻酸盐拭子（棉签）在导管端口内腔取样（一腔使用一 个拭子），上述拭子进行半定量培养，接种于血琼脂平皿，如果菌落计数15CFU ，并且致 病微生物与外周静脉取样的血培养结果

26、相同，则提示CRBSI33 。这一培养方法得到的阴性 结果（拭子半定量培养菌落计数15CFU ），是排除CRBSI的可靠指标。 血培养 建议 11在开始抗感染治疗之前取样送血培养（见图 1） (A-I) 。 12如果条件允许，应该由专业的静脉穿刺小组来抽取血标本(A-II) 。 13经皮静脉穿刺取血时，应仔细消毒穿刺点皮肤，可以使用乙醇、碘酒或者氯己定醇 溶液（ 0.5%），消毒效果优于聚维酮碘。为了达到消毒效果，应保证消毒剂与皮肤的接 触时间和风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I) 。 14。如果通过血管内导管取血，应仔细清洁消毒导管端口，可以使用乙醇、碘酒或者氯 己定醇溶液（0.5%）

27、，应保证消毒剂的风干时间，可减少血培养污染的发生(A-I) 。 15如果怀疑病人存在CRBSI，应该在给予抗感染药物之前抽取双份血培养，一份由血 管内导管取，一份由外周静脉取，在血培养申请单和培养瓶上标记上取血部位(A-II) 。 16如果不能由外周静脉抽血，应该从血管内导管不同腔的端口抽取2 份以上血标本 (B-III) 。这种情况下，是否应该从所有腔的端口抽血送检，目前尚无定论(C-III) 。 17CRBSI 的确诊需要达到以下标准：1）至少一份外周静脉穿刺取样的血标本和导管 尖端培养发现同一种致病微生物(A-I) ；2）外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养 均为同一阳性结果， 定

28、量血培养结果或者不同标本血培养阳性报警时间差（DTP） 达到 CRBSI 诊断标准 (A-II) 。如果血标本从血管内导管不同的腔抽取，如果定量培养提示一份标本的致 病微生物的菌落计数是另一份标本的3 倍以上，此时提示可能存在CRBSI(B-II) ，此时是否 可以利用血培养报阳性的时间差来解释血培养结果，目前尚无定论(C-III) 。 18定量血培养时，从血管内导管抽取的血标本，菌落计数如果较外周静脉标本高3 倍 以上（ at least 3-fold greater than ，以后情况类似），高度提示CRBSI(A-II) 。 19测定血培养瓶从孵育到系统报警出现阳性的时间，从血管内导管

29、抽取的血标本，阳 性报警时间如果较外周静脉标本提前2 小时以上，高度提示CRBSI(A-II) 。 20定量血培养或者记录阳性报警时间差时，应在开始抗感染药物治疗之前取样，且每 瓶取血量应该相同(A-II) 。 21针对 CRBSI 的抗感染药物治疗结束后，是否应常规送检血培养，目前尚无定论 (C-III) 。 建议依据 血培养的一般性问题 导管致病微生物定植、同时病人存在全身感染症状和体征，此时高度提示病人可能存在 导管相关感染，但是CRBSI 的确诊需要达到以下条件：外周静脉穿刺取样的血标本和导管 尖端培养发现同一种致病微生物，或者外周静脉穿刺所取标本和经导管所取标本血培养均为 同一阳性结

30、果，定量血培养结果或者不同标本血培养报阳性时间差（DTP）达到 CRBSI 诊 断标准。 微生物学诊断方法的准确性提高了提前发现感染的可能性。但是， 只有高度怀疑存 在感染时，才能实施导管相关感染的诊断性检查。总体来讲，定量血培养是诊断CRBSI 最 准确的方法 34，35。对于短期留置导管相关血流感染的诊断，没有某种方法明显优于其他 方法的证据。 对于长期留置导管相关的血流感染，定量血培养是最准确的诊断方法，血培养 报警时间差也具有很高的准确性。两种方法都不需要拔除导管。如果无法获得外周静脉穿刺 的血标本，应该从导管不同管腔抽血，送检2 份以上血培养 36 。 需要注意的是，本文所采用的CR

31、BSI 定义，是与血管内导管相关感染的处理相关的， 与流行病学调查确定中心静脉导管相关血流感染的定义不同37 。 血培养的污染外周静脉取血，外周静脉与导管同时抽血取样 专业静脉穿刺队伍取样可降低血培养污染率38。与聚维酮碘溶液相比，使用乙醇、氯 己定醇溶液（0.5%）、碘酊消毒皮肤时血培养污染率较低39，40。与外周静脉穿刺取样 相比，从刚刚留置的导管取样血培养污染率较高41，42，从正在使用的导管取样，血培养 的假阳性率较高43。与从导管取样送血培养相比，从外周静脉取样血培养的特异性较高， 血培养为阳性时，阳性预测值 较大 44，45。无论是从外周静脉还是从导管取样，血培养为 阴性时，阴性

32、预测值 很大（ Negative predictive values are excellent）。 外周静脉取血与导管取血血培养报警时间差（DTP ） 从导管和外周静脉分别取血送检血培养，持续监测致病微生物生长情况 (e.g., radiometricmethods)，血培养瓶内接种的微生物数量越多，仪器检测到阳性的时间越 短，比较两种取样方法阳性报警时间（DTP），可判断是否存在CRBSI46 。 对肿瘤病人和ICU 病人的研究发现，无论病人留置的是短期导管还是长期导管，与定 量血培养相比，测定DTP 有着相似的准确性，且费效比较好35，47 49。很多实验室无 法进行定量血培养，但很多实

33、验室可以测定DTP 。但是对于已经接受抗感染药物治疗的病 人， DTP 法无法区分CRBSI 和非 CRBSI51 。 导管相关感染的一般处理原则 建议 22计算抗感染药物治疗的疗程时，从血培养转阴时的那天起开始计算(C-III) 。 23在耐甲氧西林金葡菌（MRSA ）感染多见的医疗单位，建议将万古霉素作为经验治 疗药物；如果医疗单位分离到的MRSA 菌株，对万古霉素的MIC 常常 2mg/L ，应该选择 其他药物进行经验治疗，如达福普隆(A-II) 。 24利奈唑烷不宜作为经验治疗的首选药物，例如病人只是怀疑存在CRBSI 但尚未证 实(A-I) 。 25对可能存在的革兰阴性菌感染进行经验

34、治疗时，应该根据本病房或者医院的细菌耐 药情况选择抗菌药物品种，例如四代头孢菌素、碳青霉烯类或者内酰胺类含酶抑剂复方 制剂，必要时联用氨基糖苷类药物(A-II) 。 26如果怀疑发生CRBSI的病人存在粒缺、感染严重存在脓毒症症状等情况，为了覆盖 多重耐药的革兰阴性菌（MDR ），例如铜绿假单胞菌，或者病人已经定植上述耐药菌，经验 治疗时应该考虑联合用药，直至病原学结果回报，根据病原学结果可进行降阶梯治疗(A-II) 。 27怀疑病人存在CRBSI ，感染或者病情危重，病人留置股静脉导管，经验抗感染治疗 时，不仅要覆盖革兰阳性球菌，还应该考虑覆盖革兰阴性杆菌和念珠菌属菌(A-II) 。 28如

35、果留置深静脉导管病人存在脓毒症症状，存在以下任一危险因素时应该考虑病人 可能存在血管内导管相关的念珠菌血症，应给予经验抗真菌治疗：完全静脉高营养，长期使 用广谱抗菌药物，血液系统恶性肿瘤，骨髓移植或者实体脏器移植病人，留置股静脉导管， 机体多处定植念珠菌属菌(B-II) 。 29对拟诊血管内导管相关念珠菌血症病人进行经验抗真菌治疗时，建议使用棘白菌素 类药物，一定条件下可以使用氟康唑(A-II) 。以下情况时可以使用氟康唑进行经验治疗：病 人既往 3 个月内没有接触过三唑类药物，本医疗单位克柔念珠菌、光滑念珠菌感染发病率很 低(A-III) 。 30如果血管内导管必须要保留，可以考虑使用抗菌药

36、物封管(B-II) 。此时如果封管不 可行，可通过已经定植致病菌的导管给予全身抗菌药物(C-III) 。 31存在以下情况时，抗感染药物的疗程应该为4 6 周：血管内导管拔除后仍然存在 持续的菌血症或者真菌血症（例如拔除导管后72 小时以后血培养仍为阳性），金葡菌感染 时建议等级为A-II ，其他致病菌为C-III ；病人发生感染性心内膜炎或者化脓性血栓性静脉 炎；小儿病人发生骨髓炎。成人并发骨髓炎时疗程建议为68 周。（见图2、 3）(A-II) 。 32长期留置的血管内导管，发生CRBSI后，存在以下情况时应该拔除导管：严重脓毒 症；化脓性血栓性静脉炎；心内膜炎；致病微生物对抗感染药物敏感

37、，针对性治疗72 小时 以后，血培养仍为阳性； 致病微生物为金葡菌、 铜绿假单胞菌、 肠球菌、真菌和分支杆菌(A-II) 。 短期留置的血管内导管，致病微生物为革兰阴性杆菌、金葡菌、 肠球菌、 真菌和分支杆菌时， 应该拔除导管 (A-II) 。 33如果试图保留感染相关的血管内导管，应该在抗菌治疗后追加血培养，存在以下情 况应该拔除导管：经72 小时以上针对性抗感染治疗，血培养（普通病人在一天内取2 套血 培养，新生儿可取1 套）仍为阳性(B-II) 。 34长期或者短期留置的血管内导管，如果致病微生物毒力很低但难以清除（例如芽胞 杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸杆菌等），如果多次血培养为阳性（

38、至少一次血标本经外 周静脉抽取），排除血培养污染后，一般来讲应该拔除导管(B-III) 。 35留置长期血管内导管的病人，血管内导管常常为病人生存所必需（例如血液透析、 短肠综合征） ，可用穿刺点有限，如果发生CRBSI ，是否拔除导管存在很大矛盾。如果 CRBSI 无并发症，致病微生物排除金葡菌、铜绿假单胞菌、芽胞杆菌属细菌、微球菌属细菌、丙酸 杆菌、 真菌、分枝杆菌，可以尝试在不拔除导管的前提下进行抗感染治疗，全身用抗感染药 物，同时使用抗感染药物封管(B-II) 。 36 治疗小组可提前制定标准化治疗方案，一旦病人血培养阳性， 病原学结果提示CRBSI, 即可按既定方案开始治疗，这样做可

39、以促进指南的执行(B-II) 。 37不推荐将尿激酶或者其他溶栓药物作为CRBSI的辅助治疗药物(B-I) 。 38留置血管内导管的病人，如果单份血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌，在开始抗感 染药物治疗、拔除导管之前，应该送检血培养，一份由怀疑发生感染的导管抽取，一份由外 周静脉抽去，以期明确病人是否存在血流感染、感染是否与导管相关(A-II) 。 建议依据 治疗导管相关感染时，初始阶段多为经验治疗。选择抗感染药物时，要综合考虑以下因 素：病情严重程度，感染危险因素，与血管内装置相对应的可能致病微生物（图1，图 5）。 当前发表的样本数最大的比较性CRBSI 临床研究中，涉及病人169 人，治疗

40、包括抗感染药 物治疗和拔除导管，治疗结束后12 周评价疗效，149 例病人（ 88%）致病微生物被清除， 98 例病人 CRBSI 致病微生物为金葡菌，83%的病人致病菌被清除52。 凝固酶阴性葡萄球菌是此类感染最常见的致病菌，绝大多数菌株对甲氧西林耐药，对导 管相关感染进行治疗时，应该考虑致病菌的耐药性53，54。治疗金葡菌菌血症时，如果万 古霉素对金葡菌MIC 2ug/ml，万古霉素临床疗效较差55，56。根据指南制定具体的标准 化治疗方案， 当感染发生时， 这些方案自动提交给经治医生，可显著提高医生对指南的遵从 程度 57。 血管内导管相关感染的疗程，目前还没有强制性规定，但是可以参考专

41、家组提供的建议 （图 1 至 4）。治疗CRBSI 时，疗程的确定应该参考以下情况：导管是被拔除还是被保留， 是否存在感染并发症（包括化脓性血栓性静脉炎，心内膜炎， 骨髓炎， 可能存在的播散性感 染灶）（图1 至 4）。静脉给予溶栓药物，例如尿激酶，不应该作为CRBSI 的辅助治疗手 段58，59。 短期留置的外周静脉导管相关感染的治疗 建议 39留置外周静脉导管的病人，如果出现导管相关疼痛、硬结、 红斑或者分泌物等症状， 应该拔除导管 (A-I) 。 40 穿刺点分泌物应送检革兰染色和普通培养，免疫虚损病人， 应该根据病情加做真菌、 抗酸杆菌培养等相关检查(A-II) 。 建议依据 外周静脉

42、短期留置的导管，静脉炎和导管相关感染之间通常没有相关性60，61。此类 导管相关的CRBSI （伴有或者不伴有化脓性血栓性静脉炎）的发生率很低6。 非隧道式中心静脉导管和动脉导管相关感染的治疗 建议 41ICU 病人，新近出现发热，但没有严重脓毒症症状和菌血症依据，应该先从非隧道 式导管、动脉导管（如果留置）和外周静脉取血送病原学培养，而不是常规拔除导管(B-II) 。 如果可能，从穿刺点或者导管头取样送病原学检查，取样方法见上述(A-II) 。 42如果病人存在原发灶不清楚的脓毒症症状，或者穿刺点周围存在红斑，或者穿刺点 排出脓性分泌物，此时因该拔除导管并送病原学检查(B-II) 。 43如

43、果病人出现原因不明的发热，血培养阳性，此时留置的中心静脉导管或者动脉导 管是通过导丝更换的，并且导管尖端培养时病原微生物明显生长（解释见后），此时应拔除 导管，并在其他穿刺点重新留置导管(B-II) 。 建议依据 留置非隧道式CVC 和动脉导管的病人，如果出现不明原因的发热，诊疗建议汇总在表 1 和图 1，2。留置 CVC 的病人发热时，如果病情不严重，不建议常规地拔除导管，原因是 调查发现， 怀疑存在导管相关感染的病人拔除导管后，导管培养发现多数导管是无菌的62。 近期研究发现动脉导管相关的CRBSI 发生率与短期留置的CVCs 相似 6365。 一项研究发现，血管内导管发生金葡菌定植后，如

44、果不立即接受抗葡萄球菌治疗，四分 之一的病人会发展为金葡菌菌血症66。其他研究发现，导管出现金葡菌、念珠菌定植后， 与导管定植肠球菌、革兰阴性菌比较，前者更容易发展为CRBSI ，并且金葡菌、念珠菌引 起的 CRBSI 较肠球菌、革兰阴性菌更容易发生并发症27，67。 ICU医生可能每天都要去寻找病人新近发热的原因68。如果病人留置了血管内导管并 且新近出现发热，医生很可能拔除导管后在导丝引导下重新置管或者在其他部位穿刺置管， 但实际上，真正存在导管相关感染的病人只占很小一部分33，50，69。对于血流动力学稳 定的病人， 如果没有确定存在菌血症，并且不存在人工心脏瓣膜、起搏器、 近期植入人工

45、血 管等情况， 如果病人刚刚出现发热就拔除导管是不必要的。只有证实存在血流感染或者病人 血流动力学指标不稳定时，才建议拔除导管，应该尽量避免不必要的拔管70。如果病人怀 疑存在导管相关感染并准备拔除导管，但病人再次插管发生机械损伤并发症的风险很大，此 时可在导丝引导下更换导管以减低并发症的风险71。拔除的导管尖端应该送病原学检查， 如果培养结果为阳性，建议重新留置导管，原因是（在导丝引导下更换导管）新插入的导管 很容易发生致病菌定植。 长期留置的CVCs、植入式导管相关感染的治疗，不包括透析用导管 建议 44如果病人发生隧道感染或者通道脓肿（ port abscess ），应该拔除导管，需要时

46、 应该切开引流感染灶，如果未发现菌血症或者念珠菌血症，因该给予 710 天的抗感染药物 治疗 (A-II) 。 45如果怀疑病人发生出口感染（ exit site infection），应将出口处分泌物送病 原学培养，同时送检血培养(A-II) 。 46单纯的 出口 处感染（例如没有全身感染症状，血培养阴性，没有脓性分泌物等）， 可根据病原学结果给予外用抗菌药物治疗，例如使用莫匹罗星软膏治疗金葡菌感染，酮康唑 或者克霉唑软膏治疗念珠菌感染(B-III) 。 47局部使用外用抗感染药物后，感染症状不缓解或者出现脓性分泌物，此时应该根据 病原学结果给予全身抗感染药物治疗，如果仍然无效，建议拔除导管

47、(B-II) 。 48病人存在CRBSI，由于没有其他适宜穿刺点或者病人存在出血倾向，不能重新穿刺 导管，如果病人不存在穿刺点、隧道感染，可在导丝引导下更换导管(B-III) 。此时，应该考 虑使用抗感染血管内导管，此类导管的管腔衬有抗感染层(B-II) 。 建议依据 通过手术植入的血管内导管，由两部分组成：隧道式硅胶导管（例如 Hickman, Broviac, or Groshongcatheters; CR Bard） 和植入皮下的入口储液池（port reservoir， 如 Port-A-Cath; Deltec ）。拔除此类导管很困难，处理此类问题时一定要谨慎，CRBSI 是否 真

48、正存在？血培养是否存在污染（血培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌）？存在导管微生物定 植的同时是否存在血流感染？发热是否有其他感染灶引起？（见图1，3）。病原学检查结 果存在以下情况时提示CRBSI 的可能性大于血液标本污染：不同穿刺点取样的血培养均为 阳性结果；从导管取样的定量血培养菌落计数15cfu/ml ；导管培养和外周静脉血培养病原 学结果相同；导管取样血培养阳性报警时间较外周静脉取样标本早2 小时以上 72。尽管数 个研究均建议通过导丝引导更换导管可有效治疗长期留置导管相关CRBSI73 ，但是这些研 究样本量小，未按对照原则分组，诊断标准不明确，并且未使用抗感染导管更换感染导管 7377

49、。处理长期留置导管的建议汇总于表5、6 和图 3。 小儿导管相关感染的治疗 建议 49对于儿科病人，拔除导管的适应症是和成人相似的（见建议3032），除非有特 殊情况（例如没有其他可供选择的穿刺点）。但是，对于具体病人，必须在拔除导管带来的 利益和建立静脉给药通路的难度之间作权衡和选择(A-II) 。 50病人未拔出导管，治疗时必须密切监护病情并且追加血培养，如果病情恶化或者持 续、反复出现CRBSI ，应该拔除导管(B-III) 。 51一般情况下，儿科病人CRBSI 的经验治疗与成人相似（见建议2123）(A-II) 。 52如果不能拔除导管，建议使用抗感染药物封管(B-II) 。如果封管不可行，建议通过 定植致病微生物的导管全身给予抗感染药物(C-III) 。 建议依据 儿科病人是个相对特殊的