内江2017年第二批新增医疗服务项目价格表.pdf

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1、附件 : 内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（1） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 1 110920001 层 流 洁 净 病 房 床 位费 指达到规定洁净级别、有层流装置 , 风淋通道的层 流洁净间，采用全封闭隔离措施及对外通话系统 ( 万洁层流加收30 元；百洁层流加收50 元) 日95 100 110 120 甲1 市二院 2 210500003 计 算 机 断 层 扫 描 激光乳腺成像 患者脱上衣， 在技术员指

2、导下摆放体位，使用断层 扫描激光乳腺成像设备扫描，计算机断层图象处 理，医师判读结果。图文报告。 单侧79 83 92 100 乙0.6 市二院 3 220201006-1 宫腔输卵管B超造 影检查 查看申请单要求、 了解患者相应病史后，内诊检查， 外阴、阴道消毒铺巾，上窥器，宫颈管消毒，插入 并固定球囊导管，注射对比剂，超声观察子宫腔、 双侧输卵管和盆腔情况，留存图像， 并作出相应诊 断。图文报告。 球 囊 扩 张 导 管 次277 292 321 350 自费0 市二院 4 220600004-3 胎 儿 心 脏 彩 色 多 普勒超声检查 查看申请单要求，了解患者相应病史后，确定胎儿 心脏

3、位置、 心脏四腔心、 流出道、 主动脉弓等多个 切面检查， 胎儿心脏血流动力学检测，胎儿心脏功 能检测等。 配有医学超声影像工作站进行标准切面 及异常部位图像留存。作出诊断报告，图文报告。 次198 208 229 250 自费0 市二院 5 240100006 调 强 放 疗 计 划 设 计 使用专用计算机治疗计划系统，进行三维影像接 收， 靶区及危及器官勾画，逆向调强治疗计划设计， 计划确认及传输。不含图像采集，传输， 计划验证 及填写治疗单。 次633 667 733 800 乙0.6 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（2） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内

4、容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 6 240100007 图像引导的三维立 体定向放疗计划设 计 使用专用计算机治疗计划系统，进行三维或四维 影像接收、 多重影像融合(CT、 MRI、 MRS 、 PET-CT)， 靶区及危及器官逐层勾画或图像引导方式确定 ( 呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪、金标追踪、 病灶追踪 ) ，图像引导坐标建立，逆向治疗计划 设计、确认及传输和打印。 次792 833 917 1000 乙0.6 市二院 7 240100008 二维剂量验证 使用阵列

5、等面测量仪器，或者基于先进剂量模型 的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的 方法，验证一个计划中的一个特征面的剂量分 布。 次633 667 733 800 乙0.6 市二院 8 240100009 三维剂量验证 使用三维剂量测量仪器，或者基于蒙特卡罗模拟 的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的 方法，验证一个计划中所有射野合成的剂量分 布。 次792 833 917 1000 乙0.6 市二院 9 240300017 治疗 CT图像引导 30 分 钟 277 292 321 350 乙0.6 市二院 10 240300018 图像引导的调强放 疗 调用治疗计划，摆位，体位固定，机器操

6、作及照 射。 次950 1000 1100 1200 乙0.6 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（3） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵 除外内 容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 11 240300019 图像引导的三维 立体定向放疗 摆位， 体位固定， 开启呼吸同步追踪系统，调入放疗计 划和患者CT扫描重建DRR影像，实时数字影像采集， 计算和消除患者6 维方位位置误差，建立呼吸模型， 建 立肿瘤随呼吸的运动模型，行 5-8 次验证运动模型的准 确

7、度，确认准确度，执行治疗。治疗中，加速器跟随肿 瘤运动在动态中照射，每隔 1-5 个照射野 ( 按需要设定 ) 进行图像采集， 计算患者位置误差并利用治疗床的运动 进行调整， 消除误差， 计算肿瘤随呼吸运动模型误差并 进行修正 ( 误差大于阈值则重新建立肿瘤随呼吸运动模 型) 。每次治疗时间大概60-110 分钟。 治疗后， 激光打 印治疗中根据所有图像引导计算的三维位置数据变化， 呼吸模型和肿瘤运动模型预测误差变化。治疗单次剂量 为常规剂量的10 倍左右，图像引导次数为其它图像引 导技术的20 倍左右，并在治疗中多次图像引导和调整， 治疗前需要15-20 分钟消除体位误差和呼吸建模，分割 次

8、数根据肿瘤大小、部位、既往治疗情况多为1-5 次， 治疗中的图像引导次数大概为40-80 次治疗。含实时监 控( 呼吸追踪、 颅骨追踪、 椎体追踪 ) ，实时调整， 对肺、 肝等部位病灶要建立肿瘤四维运动模型，治疗中定期监 控并调整位置及所建运动模型。 次4592 4833 5317 5800 乙0.6 市二院 12 250103001-2 粪便常规指仪器法。含外观、镜检、隐血、寄生虫等次24 25 28 30 甲1 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（4） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵 除外内 容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农

9、 合纳 入报 销比 例 申报 医院二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 13 250301019 血清淀粉样蛋白测 定 次16 17 18 20 甲1 市二院 14 250303014-1 血 清 过 敏 原 特 导 IgE 测定 样本类型：血液。样本采集、签收、处理，加免疫试 剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息 系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物； 接受临床相关咨询。 项40 42 46 50 甲1 市二院 15 250303018 小密低密度脂蛋白 （sdLDL)测定 指酶法次40 42 46 50 甲1 市二院 16 250307007 尿转铁蛋白指各种免疫

10、学法次10 11 12 13 甲1 市二院 17 250403001-1 甲型肝炎抗体测定 （Anti-HAV) 化学发光法次28 29 32 35 甲1 市二院 18 250403004-1 乙型肝炎表面抗原 测定（ HBsAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院 19 250403005-1 乙型肝炎表面抗体 测定（ AntiHBs) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院 20 250403006-1 乙型肝炎e 抗原测 定（ HBeAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院

11、21 250403007-1 乙型肝炎e 抗体测 定（ AntiHBe) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院 22 250403008-1 乙型肝炎核心抗原 测定（ HBcAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（5） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵 除外内 容 计价单 位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 23 250403009-1 乙型肝炎核心抗体 测定（

12、 Anti-HBc) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法次16 17 18 20 甲1 市二院 24 250403014-2 丙型肝炎抗体测定 （Anti-HCV) 化学发光法时间分辨法次40 42 46 50 甲1 市二院 25 250403017-2 戊型肝炎抗体测定 （Anti-HEVIgM) 包括 IgG、IgM：指荧光探针法化学发光法次40 42 46 50 甲1 市二院 26 250403019-4 人类免疫缺陷病毒 抗体测定 （Anti-HIV) 化学发光法、时间分辨法次44 46 50 55 甲1 市二院 27 250403025-2 EB病毒抗体测定 包括 IgA、IgM 抗

13、体。样本类型：血液。样本采 集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质 控， 审核结果， 录入实验室信息系统或人工登记， 发送报告； 按规定处理废弃物；接受临床相关咨 询。化学发光法、时间分辨法 次40 42 46 50 甲1 市二院 28 250403053-3 梅毒螺旋体特导抗 体测定（ Anti-TP) 化学发光法、时间分辨法次32 33 37 40 自费0 市二院 29 250404020-1 各种病原体抗原检 查 印迹法项33 35 39 42 甲1 市二院 30 250501013 结核杆菌培养次75 79 87 95 甲1 市二院 31 250501032 衣原体培养及药敏次67

14、 71 78 85 甲1 市二院 32 310100008-1 脑电超慢涨落分析 由技师操作，通过头皮电极，记录脑电活动，继 而由精神科医师分析脑内神经递质的变化。 次95 100 110 120 自费0 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（6） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 33 310100035 经 颅 磁 刺 激 治 疗 （TMS) 在单独诊察室进行，仪器准备、核对医嘱、排除 禁忌证、告知注意事项、去除

15、患者身上所有影响 治疗的物品。如计算机软盘或磁带、假牙等、取 半卧位，戴耳罩、使用经颅磁刺激仪(TMS)、将一 刺激磁头 ( 大饼型或 8 字型 ) 放在特定部位的头皮 上，调节合适的频率，强度等参数进行刺激，在 相应的效应器记录刺激颅脑的即时反应，分析结 果，得出结论，撰写报告。 次79 83 92 100 乙0.6 市二院 34 310401050 经耳内镜盯聍取出术单侧79 83 92 100 自费0 市二院 35 310402025-2 鼻部等离子治疗次238 250 275 300 自费0 市二院 36 310402026 剪鼻毛次14 15 17 18 自费0 市二院 37 310

16、403016-1 咽部等离子治疗次238 250 275 300 自费0 市二院 38 310403016-2 咽部激光、射频、微 波治疗 次48 50 55 60 乙0.6 市二院 39310601013 一氧化氮呼气测定含 6 次测量值 含一次性耗 材 次190200220240甲1 市二院 40310902001 胃肠电图动态胃电图、导纳式胃动力检测加收20 元项24252830甲1 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（7） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医

17、院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 41 310904009 人工辅助通便 评估患者病情及腹胀程度等，核对医嘱及患者 信息，解释其目的取得配合，屏风遮挡，取适 当体位，合理暴露臀部，戴手套，用指润滑剂 涂抹手指， 手工协助排便或挤入开塞露或甘油 灌肠剂或栓剂插入肛门，处理用物，观察并记 录，做好健康教育及心理护理。对粪嵌塞患者 直肠内的粪块行手法掏出 次40 42 46 50 甲1 市二院 42 311503015 感觉统合治疗 指专人制定训练计划。大肌肉及平衡感触觉防 御及情绪本体感及身体协调学习能力发展等 方面，制定相应训练计划。 专人进行滑板系列、 平衡系列、手眼协调系列

18、、秋千系列、特训系 列等全程专人看护，独立测查室及训练室。 次48 50 55 60 自费0 市二院 43 311503031 认知障碍康复训练 对注意障碍、记忆障碍、失算症、分类障碍、 推理障碍、序列思维障碍、执行功能障碍等进 行一对一康复训练。训练成绩自动记录。 次48 50 55 60 自费0 市二院 44 330501022 耳部瘢痕疙瘩切除术次475 500 550 600 自费0 45 330502021 耳甲腔成形术 扩大外耳道口，通畅引流，防止中耳胆酯瘤再 次复发 次475 500 550 600 甲1 市二院 46 330610005 扁桃体切除后止血术475 500 550

19、 600 甲1 市二院 47 330701030-1 声带微瓣显微缝合术单侧792 833 917 1000 自费0 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（8） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 48 330701046 气道异物取出次1583 1667 1833 2000 甲1 市二院 49 330701047 电子鼻咽镜下咽部异物 取出术 次261 275 303 330 乙0.6 50 330701048 电子

20、喉镜下咽喉部活检 术 次317 333 367 400 乙0.6 市二院 51 330703016-1 经电子支气管镜异物取 出术 局麻。插入电子支气管镜观察气道变化，寻找 异物，采用异物取出工具取出异物。如有出血 给予冰盐水，肾上腺素盐水或凝血酶局部治 疗。含电子支气管镜检查术。不含监护。 内 固 定 材 料，特殊缝 线 次792 833 917 1000 乙0.6 市二院 52 331004035 直肠肛门活检术 肛门指诊，插入直肠镜，观察肛管、直肠内有 无病变及异常， 使用活检钳在病变部位多点活 检，止血。不含病理学检查。 次143 150 165 180 甲1 市二院 53 33100

21、8030 经腹腔镜子宫内膜异位 病灶切除术 麻醉，消毒铺巾，器械准备：拿取灭菌好的腹 腔镜用物连接部件并与气腹机膨宫、光源、主 机、电凝装置连接。 形成气腹， 放置穿刺套管， 放入腹腔镜探查盆、腹腔情况，行子宫内膜异 位症分期，按盆腔情况手术，盐水冲洗盆腔， 酌情放置引流，放置生物蛋白胶，缝合腹部切 口，一次性敷贴覆盖伤口。 次515 542 596 650 乙0.6 市二院 54 331302004-1 输卵管妊娠病灶清除术次396 417 458 500 甲1 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（9） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级

22、定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 55 331303023-1 经腹腔镜子宫骶前悬吊 术 常规消毒，铺巾，切开脐部小切口1 厘米以长针 穿入腹壁，证实进入腹腔后，充气，建立气腹， 放入腹腔镜，分别于双侧髂棘内侧5 厘米处切开 0.5 厘米小切口， 分别放入直径0.5 厘米小套管， 必要时可于脐耻间行第四直径0.5 厘米小切口， 放置套管，腹腔镜观察，分离骶前腹膜，暴露骶 前，补片一端固定于子宫前后壁，另一端固定于 骶骨2-3 ，关闭后腹膜，关腹。不含阴道壁修补 术、治疗尿失禁手术、吊带或生物补片修补术。

23、 补片，特殊 缝线，止血 材料 次633 667 733 800 甲1 市二院 56 331303031 经阴道子宫骶棘韧带悬 吊术 次633 667 733 800 甲1 市二院 57 331306010 经腹盆腹腔粘连松解术止血材料次697 733 807 880 甲1 市二院 58 331306011 经宫腔镜子宫内膜息肉 切除术 外阴阴道消毒，铺巾，放置窥器，暴露宫颈，置 入宫腔镜明确息肉部位、大小、 数目， 切除息肉， 检查息肉根蒂创面出血，电凝或止血制剂止血。 止血材料次515 542 596 650 乙0.6 市二院 59 331601001-1 经皮乳腺病灶导丝定位 术前准备，

24、 彩色多普勒超声，选择穿刺点及深度， 局部皮肤消毒、麻醉，穿刺引导套组，在超声引 导下将穿刺针刺入目标内。图文报告。不含超声 引导。 次119 125 138 150 自费0 市二院 内江市 2017年第二批新增医疗服务项目价格表（10） 序 号 编码项目名称项 目 内 涵除外内容 计价 单位 医疗机构分级定价 ( 元) 城镇 医保 费用 等级 新农 合纳 入报 销比 例 申报 医院 二级 乙等 二级 甲等 三级 乙等 三级 甲等 60 331601001-2 乳腺术前定位术 操作人员核对登记患者信息，褪去患者上衣以 便检查摆位，反复摆位，完成患侧乳腺轴位定 位像，患侧乳腺斜位定位像，曝光，一次或一 次以上使用乳腺定位针，消毒并局部麻醉下 根据需要完成乳腺轴位上进针，乳腺侧位侧 进针，乳腺反轴位下进针等穿刺定位，冲洗照 片 ( 或胶片 ) ， 医生完成诊断报告。不含X 线 引导、穿刺活检。 次238 250 275 300 自费0 市二院