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1、第 1 页 医保中心 2018 年上半年工作总结暨下半年工作计划 特征码 QtNRDABQIESDnFuvSrUl 医保中心 2018 年上半年工作总结暨下半年工作计划 2018 年城乡医保中心认真贯彻落实党的十九大精神，紧紧围绕 省、市、区工作部署，立足于区情实际，按照十九大报告提出 的“兜底线、织密网、建机制”的要求，始终坚持以“巩固成 果、完善制度、规范管理”为重点，以保障基金安全运行为中 心，以服务群众和监管控费为抓手，继续开展区域医共体建设， 深入推进按病种付费、临床路径管理等支付方式改革，稳步推 进大病保险，积极试行商业保险经办基本医保业务，认真落实 健康脱贫“351” 、 “19
2、0”政策，率先实施“全民综合医疗再保 障工程” ，不断提高群众的受益面和受益度。现将上半年城乡医 保工作总结如下： 一、基本情况 （一）基金筹集、使用 第 2 页 2018 年全区参保 x 人，按人均筹资 670 元标准计算，全区共筹 集医保基金 x 万元。 1-5 月份全区受益 x 人次，基金支付 x 万元。其中，住院 x 人 次，基金支付 x 万元；慢性病受益 x 人次，基金支付 x 万元； 门诊受益 x 人次，基金支付 x 万元；其他补偿受益 x 人次，基 金支付 x 万元。 1-5 月份大病保险受益 x 人次，支付 x 万元。 （二）重点运行指标 1、住院率 2018 年 1-5 月份
3、全区住院率为 5.36%，同比去年下降 0.29 个百 分点。其中：九龙镇、袁集镇、马寨乡、西湖景区同比去年降 幅超过 1%，三塔集镇、京九办事处、王店镇、鼓楼办事处、文 峰办事处与去年同期相比均不同程度上涨。 2、住院实际补偿比 2018 年 1-5 月份住院实际补偿比 60.18%，较去年同期 第 3 页 65.53%下降 5.35 个百分点。其中：区级医院、乡镇卫生院（社 区卫生服务中心）只有西湖镇卫生院、程集镇中心卫生院、颍 西社区卫生服务中心住院实际补偿比上升，其他均不同程度下 降。 3、住院次均费用 2018 年 1-5 月份住院次均费用 7113 元，同比去年 5756 元增长
4、1357 元，增长幅度 23.58%。 区外医疗机构、区级医疗机构、乡镇卫生院次均费用分别为 9209 元、5318 元、1611 元，较去年同期的 x 元、x 元（含二院） 、x 元分别增长 x 元、-66 元、110 元，增长幅度分别为 9.11%、-1.23%、7.33%。 4、住院总费用 2018 年 1-5 月份全区参保群众住院总费用为 x 万元，较去年同 期增长 x 万元，同比增长 x%。其中，乡级、区级、区外医疗机 构总费用分别为 x 万元、x 万元、x 万元，与去年同期相比分别 增加了-x 万元、-x 万元、x 万元，增长幅度分别不 x%。 第 4 页 5、住院人次及补偿金流向
5、 2018 年 1-5 月份全区住院人次同比下降 2.04%，基金支出同比 上涨 11.59%。全区乡级住院人次、基金支出同比大幅下降，区 级住院人次、基金支出与去年同期基本持平，我区患者外流严 重，区外就诊率处于较高水平，区外住院人次、基金支出占比 较大。 二、上半年工作开展情况 （一）以政策宣传为主线，进一步提高了社会关注度和政策影 响力。 为全面提高群众对城乡医保、大病保险、健康脱贫政策及“再 保障”工程的认知程度，熟悉报补流程，今年以来，城乡医保 中心不断更新观念、拓展宣传模式和宣传渠道。拉近了与患者 之间的距离，深入了解患者政策需求，有效提升了参保群众医 保政策知晓率与满意度。201
6、8 年在市卫计委开展的第一季度城 乡医保满意度调查中，颍州区城乡医保取得了政策满意度 100%、报销结果满意度 95.56%的优异成绩。 （二）以深化医改为契机，继续全面推进区域医疗服务共同体 第 5 页 建设。 2018 年为进一步整合区域医疗资源，提升基层服务能力，推动 医疗卫生工作重心下移，促进优质资源下沉，更好地实施分级 诊疗和满足群众健康需求，充分发挥医保对医疗服务供需双方 的引导作用，医保基金按照“超支原则不补、结余全部留用” 的原则，对医共体实行按人头总额预算包干支付方式。组建了 以阜阳市第六人民医院牵头的“六院”医共体、阜阳市中医院 代管的京九医联体及三塔集、袁集、九龙独联体。
7、构建起县乡 村三级联动的县域医疗服务体系，较为科学的分工协作机制和 较为顺畅的转诊机制初步形成，做到了未病早预防、小病就近 看、大病专家治、慢病有管理、转诊帮对接、费用能降低。 （三）以控制费用不合理增长，扩大群众受益面为目标，深入 推进医保支付方式改革。 为进一步规范医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长， 提高群众受益面。城乡医保中心在辖区内认真落实“同病同价” 政策，完善按病种付费方案，区级医院全面推行临床路径。同 时，根据我区实际情况，科学合理设定“观察门诊”方案，有 效减少医保基金支出，保障群众得到更多实惠。2018 年阜阳市 第六人民医院按病种付费执行率达到 53.1%，较上年同
8、期提高 5.3 第 6 页 个百分点。 （四）按照管办分开、政事分开的要求，积极试行商业保险经 办基本医保。 继 20XX 年商业保险经办大病保险业务、20XX 年经办基本医保 非即时结报业务后，2018 年区政府以政府购买服务的形式，按 照管办分开、政事分开的要求全面试行商业保险经办基本医保 业务。经办过程中，城乡医保中心对商保机构提供全面数据对 接服务并进行全方位业务指导、培训；指导商保机构建立健全 架构、优化流程设计；制定实施2018 年度国元保险公司经办 颍州区城乡居民基本医保业务监督考核办法 ，加强日常督导、 密切衔接，全方位掌握商保公司的实时运作情况的同时，对业 务规范性、报补及时
9、性、档案完善性等方面进行每月抽查，年 度进行综合考核。逐步探索建立政府主导、市场运作、管办分 开、适度竞争、管理科学、便民惠民的城乡居民基本医保经办 管理新机制。 （五）严格执行健康脱贫“351” 、 “190”政策，认真落实“双 包责任制” 。 1、严格执行健康脱贫“351” 、 “190”政策。城乡医保中心严格 第 7 页 按照省、市、区健康脱贫政策文件要求，及时进行医保信息系 统维护，确保全区 23885 名贫困人口享受健康脱贫待遇。同时， 强化贫困人口对健康脱贫政策的宣传，加大对定点医疗机构健 康脱贫领域的专项督查力度，主动接受患者监督、群众监督、 社会监督。对医疗机构、责任医生和贫困
10、患者的违规行为，及 时查处，严肃问责。 截止 5 月底，全区贫困人口受益 68578 人次，合计基金支付 3554.11 万元。其中：医保基金支付 2822.51 万元、大病保险 支付 232.79 万元（1465 人次） 、民政救助支付 330.59 万元 （6486 人次） 、政府兜底 60.37 万元（1090 人次） 、 “190”扶贫 补充支付 107.85 万元（15538 人次） ，贫困人口住院综合报补 比例 87.13%，贫困人口慢性病“190”补充医保报补比例 97.42%。 2、认真落实“双包责任制” 。2018 年城乡医保中心对照单位实 际，从强化“四个意识” ，落实责任
11、到位，工作措施精准，工作 作风扎实等几个方面认真做好单位包村工作。单位主要领导每 季度要到包保村进行专题调研，了解包保村的现实需求，排查 问题，并形成书面材料。每位帮扶责任人都要认清帮扶责任人 工作任务，每月不少于一次入户帮扶，进村入户开展大排查、 大走访，因户、因人施策，因致贫原因、类型梳理适用政策， 第 8 页 详细制定完善帮扶措施，帮助帮扶对象做到“五清” 、 “三知晓” 、 “四净两规范” 。对帮扶过程中发现的问题及帮扶对象的合理需 求要做到有记录、有汇报、有结果。 2018 年 5 月底，组织开展“助力精准脱贫攻坚 关爱贫困留守 儿童”活动，为河水社区 15 名、七渔河社区 5 名建
12、档立卡贫 困留守儿童送上节日的问候及学习用品、慰问金。 （六）为切实减轻重特大疾病患者负担，率先实施“健康脱贫 全民综合医疗再保障工程” 。 2018 年颍州区率先实施“健康脱贫全民综合医疗再保障工程” 。 由区政府为颍州区城乡居民参保群众，按每人 26 元标准设立专 项基金，按照规定的比例支付保障对象“再补偿” “再补充”费 用，由商业保险公司承办并实行“一站式”结算服务。 截止 5 月底， “再保障”工程受益 521 人次（306 人） ， “8579” 再补偿支付 187.22 万元， “1567”再补充支付 66.87 万元，合 计报补比例 79%。切实解决了群众担心的看病难、看病贵的
13、问 题，从源头控制因病致贫现象发生，增强群众幸福感、安全感， 提升民生工作满意度。 第 9 页 （七）以规范运行和加强监管为核心，确保基金安全平稳运行。 1、扩充监管方式。一是成立专项督查小组，不定期对定点医疗 机构进行日常巡查，对免起付线人员、贫困人口就诊进行重点 检查；二是对挂床住院进行夜间突击检查；三是结合系统数据 分析重点可疑指标，采取专项督查；四是对民营医疗机构收治 患者进行 100%电话回访，并对可疑问题群众举报投诉问题联合 相关部门进行入户调查核实。 2、严抓整改落实。每次检查都要做到事前有组织、过程有监督、 事后有结果，对违规行为采取“零容忍”态度。安排专人对每 次检查结果进行
14、跟踪处理，对违规医疗机构要做到违规资金有 扣回、落实整改有回复。对整改不到位、屡次违规的单位，将 对其做出暂停其即时结报、暂停或取消其协议资格，情节严重 的，移交公安机关处理。 3、建立长效机制。始终把制度建设放在突出位置，针对日常工 作中发现的薄弱环节，进一步完善规章制度，加大对制度落实 情况和执行力度的监督检查。已经逐步形成了“以制度为根本， 以督查为纽带，以落实为要务，以促进基本医保发展、维护参 保群众利益、确保基金安全为目的”的领导到位、措施到位、 第 10 页 责任到位的医保资金监管长效机制。 三、存在的主要问题及原因分析 （一）主要问题 当前，我区住院人次仍然处于较高水平，住院总费
15、用、次均费 用、基金支出相较于去年同期均大幅上涨，住院病人及基金支 出区外占比较重，医疗机构及贫困患者健康脱贫政策执行不严 格，造成了医保基金支出的过快增长。 （二）原因分析 1、不能严格执行双向转诊、分级诊疗政策，造成了大量患者小 病大养，无序流向市级、省级医疗机构。 2、诊疗形为不规范。各级医疗机构均不同程度的存在“降低入 院标准” 、 “小病大治” 、 “门诊转住院” 、 “挂床住院”等现象； 部分医疗机构过度检查、过度治疗、滥用抗生素、辅助用药等 行为屡禁不止；部分医疗机构执业不规范，存在着以免费或减 免费用为幌子诱骗参保群众住院、虚夸病情、无病乱治、小病 大治、滥检查、乱用药等方面的
16、问题。 第 11 页 四、进一步工作计划 （一）持续加大督查力度。颍州区城乡医保中心将组织相关单 位精心组织，找准突破口，对关键环节实行重点检查，对发现 的问题认真整改、严肃查处，并追踪整改成效，对整改不力敷 衍应付流于形式的从严从重处罚。 （二）加大病历评审力度。发挥商业保险经办的优势，加大对 医疗机构住院病历的评审力度，联合国元保险公司、阜阳市农 合办，对问题突出的医疗机构的住院病历，邀请省市级相关科 室医疗专家，组成评审专家组，进行重点评审。 （三）严惩过度医疗行为。对存在过度用药、过度检查、过度 治疗等行为的医疗机构做扣费处理。再有类似事件的发生，将 根据相关文件、协议，对违规医疗机构
17、进行处罚。 （四）持续推进督查通报工作作为常态化、长效化医保监管机 制。针对定点医疗机构的违规情况，城乡医保中心拒不支付或 扣除相关补偿费用（违规费用由医院自行承担，各定点医疗机 构不得把相关费用转嫁给患者） ，并及时作出全区通报，城乡医 保中心将进一步完善规章制度，加大对制度落实情况和执行力 第 12 页 度的监督检查，建立健全领导到位、措施到位、责任到位的长 效机制。 （五）大力开展宣传培训。开展针对相关部门和医疗卫生机构 人员的政策培训，统一思想认识，形成工作合力。要充分发挥 各类媒体作用，以群众需求为出发点做好政策解读，以群众获 得感为切入点宣传建设成效，引导群众逐步转变就医观念，凝 聚社会共识，共同推进颍州区城乡医保建设，助力打赢脱贫攻 坚战。