第九章肌松药的临床应用.pdf

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1、第九章 肌松药的临床应用 肌松弛药松弛骨骼肌（简称肌松），是全麻中重要的辅助用药，用以在全麻诱导 时便于作气管内插管和在术中保持良好肌松。使用肌松药可避免深全麻对人体的 不良影响，但肌松药没有镇静、 麻醉和镇痛作用， 肌松药不能在病人清醒时应用， 更不能替代麻醉药和镇痛药。 使用肌松药必须注意气道管理， 和根据肌松程度作 输助呼吸或控制呼吸，保证病人有效和足够的每分钟通气量。 肌松药还适用于危重病人在机械通气时消除病人自主呼吸与机械通气之何的对 抗，以及用以治疗痉挛性疾病等。； 每一个肌松药均有其药理学上的特性，因此使用时要结合病情，根据手术需要、 病人病理生理特点、伍用的麻醉药和治疗用药选用

2、适当的肌松药和合理的用量。 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 快速静脉注射 （静注）较大量的肌松药虽可较快地完全抑制肌颤搐，但常伴有时 效的延长和增加不良反应。 长时效肌松药引起的时效延长较中时效的肌松药如维 库溴铵、阿曲库铵的时效延长更明显。 短时效的去极化肌松药琥珀胆碱可迅速起 效，一般不致引起长时间肌松。 （1）用于气管插管 麻醉诱导时要求能迅速控制呼吸道，目的是防止反流误吸。 肌松药的起效快慢直 接影响全麻诱导时的气管插管时间。琥珀胆碱在静注后60s 即可作气管插管， 至 今还投有一个非去极化肌松药的起效能与琥珀胆碱相匹配，琥珀胆碱仍然是快速 诱导气管插管最常用的肌松药。 但对琥珀胆碱有

3、禁忌证的病人如大面积烧伤、创 伤、上下位运动神经元损害或有恶性高热家族史等病人，如使用琥珀胆碱可引起 严重不良反应和并发症， 此时只可用非去极化肌松药。 非去极化肌松药常用气管 插管量其起效时间较长， 增大非去极化肌松药的药量不仅起效时间缩短和时效延 长，还相应增加心血管不良反应的发生率。一般维库溴铵、阿曲库铵、米库氯铵 快速诱导气管插管时用里为2.5 3 倍 ED50 （95的有效量） 药量，此时产生完 全肌松维持时间约1h，95% 肌颤搐完全恢复时间约2h ；在肌张力开始恢复时用 抗胆碱酯酶药拮抗至肌颤搐完全恢复要1h。维库溴铵因其安全系数大，用这样 大的剂量不致有心血管不良反应， 但阿曲

4、库铵和米库氯铵可能发生心血管不良反 应。新研制的肌松药罗库溴铵在目前非去极化肌松药中起效最快， 87 并已接近琥珀胆碱的起效时间。 （二）起效时间与肌松强度 非去极化肌松药的起效时间与强度呈反比。肌松强度弱的肌松药其起效时间快， 如中时效的罗库溴铵强度低， 静注 1.5 3.OED95 量其起效时间比等效量的维库 溴铵约快 50% ，注药后 6090s 即可行气管插管；与其相反，肌松药强度最强 的长时效肌松药多库氯铵其起效最慢， 静注 ED95 量其起效时间 10min， 2 倍 ED95 量起效时间为 5min ，但进一步增加静注量并不再相应加快起效时间。 （三）预给量 另一缩短非去极化肌松

5、药起效时间的方法是预给量法，在给插管剂量的肌松药之 前先静注小剂量肌松药，一般为气管插管剂量的1/5 1/10 ，数分钟后静注余下 的大部分肌松药。 由于先静注小剂量的肌松药可阻滞相当大部分的受体，则余下 的受体在再次肌松药注入时迅速被阻滞，因此其起效时间可以提前， 预给量一般 可缩短起效时间 3060s。 （四）肌松的维持 肌松维持应根据手术对肌松要求而追加肌松药。整个手术期间没有必要自始至终 保持同样深度的肌松，肌颤搐抑制90% 即能满足一般外科手术的要求。但要保持 手术期间绝对不动， 防止气道刺激引起咳嗽如颅脑血管瘤手术等，就要求维持更 深的肌松，肌颤搐要求100% 抑制，即使这样有时还

6、不足以抑制气管隆突受刺激 而呛咳，此时要求强直刺激后单刺激肌颤搐计数在3 以下。肌松药追加量一般 为初量的 1/5 1/3 ，追加药间隔时间应参考肌松药消除半衰期的长短，中时效 的阿曲库铵、维库溴铵约20 min 左右追加，而长时效肌松药间隔时间在45min 或更长。 术中肌松的维持不能单纯靠肌松药，应根据具体情况灵活掌握 吸入全麻药达一 定深度也有肌松作用， 并能增强肌松药的作用。 因此，适当调整全麻深度也能左 右肌松。不仅吸入全麻药是如此， 有时需助用硫喷妥钠、 麻醉性镇痛药或利多卡 因也能在一定程度上改善肌松。 （五）肌松药的复合应用 1、琥珀胆碱与非去极化肌松药去极化肌松药和非去极化肌

7、松药两种不同类型的 肌松药合用其作用是拮抗的。琥珀胆碱与非去极化肌松药合用临床上有三种情 况： 诱导时为了减轻琥珀胆碱的不良反应如肌纤维成束收缩，减少术后肌痛， 减轻高钾血症及腹内压升高等， 在静注琥珀胆碱前数分钟先静注小量的非去极化 肌松药，其后静注琥珀胆碱的作用被减弱，要保持预期的琥珀胆碱的阻滞深度， 必须要增加琥珀胆碱用量。 比较不同的非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、戈拉碘铵、 泮库溴铵和维库溴铵等的影响， 以氯筒箭毒碱削弱琥珀胆碱作用最大。泮库溴铵 因有抑制胆碱酯酶作用，所以其后琥珀胆碱的时间延长。诱导用琥珀胆碱作 气管插管，肌松维持用非去极化肌松药， 此时琥珀胆碱增强其后的非去极化肌松

8、药作用，这可能是琥珀胆碱在去极化肌松消退过程中发生相阻滞所致。同样， 在琥珀胆碱反复间断静注或静滴较长时间出现典型的相阻滞时，小剂量非去 极化肌松药可引起异常深的神经肌肉传导阻滞。术中用非 88 去极化肌松药维持， 在接近手术结束时为加深肌松而静注琥珀胆碱，例如为易于 缝合腹膜， 此时琥珀胆碱的作用既拮抗非去极化肌松药，又产生去极化阻滞， 且 可能产生相阻滞，以致延长肌松时间。 2、非去极化肌松药的复合应用 （1）前后复合应用：两种不同时效的肌松药前后复合应用，则前用的肌松药影 响其后加用的另一肌松药的时效，如长时效肌松药后加用中时效或短时效肌松 药，长时效肌松药使其后加用的中时效或短时效肌松

9、药的时效延长；反之，短时 效肌松药后加用长时效或中时效肌松药，短时效肌松药使其后加用的长时效或中 时效肌松药的时效缩短。 这是因为追加肌松药时虽然临床上肌张力已恢复，但此 时神经肌肉接头部的大部分受体仍为先前应用的肌松药所占有，此时追加另一肌 松药时，其阻滞特点仍以先前的肌松药的特性为主。要经过此药35 个半衰期 这样长的时间之后，方可呈现后用肌松药的作用特点。 （2）同时复合应用：其结果可能是协同作用或相加作用，这取决于肌松药的化 学结构。目前使用的肌松药有两大类即甾类和苄异喹啉类，如果化学结构为同一 类的两肌松药复合应用其作用相加，不是同一类的两肌松药复合应用其作用协 同。其原因可能是不同

10、药物对神经肌肉接头前、接头后受体，离子通道等不 同结合点的亲和力不同。由于前一药的存在改变了其后另一药的药代动力学 或药效动力学特性。对血浆假性胆碱酯酶活性影响左右了受此酶分解的肌松 药如米库氯铵的药效。 第二节 肌松药的不良反应 肌松药对自主神经系统的兴奋或抑制、组胺释放以及去极化肌松药引起的高钾血 症，是肌松药引起心血管反应的常见原因。此外组胺释放还可能引起支气管痉挛 等类过敏反应。 去极化肌松药如琥珀胆碱可能引起术后肌痛以及胃内压、眼内压 和颅内压增高，还可能引起肌球蛋白尿和恶性高热等。 （一）自主神经系统作用 肌松药或多或少地兴奋或阻断神经肌肉接头以外的胆碱能受体，如自主神经节的 烟碱

11、样受体，以及在肠、膀胱、气管、心脏窦房结和瞳孔括约肌等的副交感神经 节后纤维的毒蕈碱样受体， 产生迷走阻滞作用。 琥珀胆碱可兴奋自主神经节，对 其前已使用阿托品的病人可引起血压升高和心动过速，反之则引起血压下降和心 动过缓；后者见于儿童，特别是在距首次静注琥珀胆碱5min 后再追加给药时更 易发生心动过缓，甚至引起心脏停搏，但在其前先静注阿托品、硫喷妥钠、神经 节阻滞药及非去极化肌松药， 对此有预防作用。 非去极化肌松药一般阻滞胆碱能 受体。在临床应用剂量范围，氯筒箭毒碱有交感神经节阻滞作用。 戈拉碘铵、氯筒箭毒碱可降低去甲肾上腺素引起的心律紊乱，泮库溴铵与氟烷复 合致心律紊乱增加，如果在其前

12、应用了三环类抑制药可引起心动过速和房室分 离。 （二）组胺释放 89 快速静注相当量的肌松药均可引起组织浆细胞和嗜碱性细胞释放组胺，使血浆组 胺浓度升高。 氯筒箭毒碱的组胺释放作用较强，临床应用时可引起血压下降和心 动过速。氯二甲箭毒和阿曲库铵的组胺释放作用较弱，阿曲库铵的组胺释放量仅 为氯二甲箭毒和氯筒箭毒碱的1/2 和 1/3 。阿库氯铵、戈拉碘铵、琥珀胆碱、阿 曲库铵、泮库溴铵、维库溴铵等在临床应用范围，它们的组胺释放量甚微，极少 引起不良反应。另外控制肌松药用量和缓慢静注可降低血浆组胺浓度和减少与组 胺有关的循环系统不良反应。使用组胺受体（H1和 H2受体）阻滞药，可防止肌 松药的组胺

13、释放，肌松药对自主神经作用及组胺释放见表91。 表 91 肌松药对自主神经作用及组胺释放 药名自主神经节心脏毒蕈碱受体组胺释放 氯筒箭毒碱阻滞无中度 氯二甲箭毒阻滞弱无轻度 戈拉碘铵无阻滞强无 泮库溴铵无阻滞弱无 阿库氯铵微弱阻滞弱无 法扎溴铵中度阻滞强无 阿曲库铵无无轻度 维库溴铵无无无 罗库溴铵无无无 米库氯铵无无轻度 多库氯铵无无无 哌库溴铵无无无 琥珀胆碱兴奋兴奋轻度 第三节 影响肌松药作用的因素 有许多生理和病理因家可以影响肌松药在体内的分布、消除及神经肌肉接头对肌 松药的敏感性， 从而影响肌松药起效、 强度和时效。 此外有许多可以通过不同途 径的药物相互作用增强或减弱肌松药作用。

14、（一） 影晌肌松药的药代动力学 凡影响肌松药在体内分布和消除者均可影响肌松药作用。如增加肌松药与蛋白的 结合量，可增加其在体内分布容积， 延缓由肾排泄。 增加细胞外液量可增加肌松 药在体内分布容积。 肝或肾功能损害， 使肌松药在体内消除延缓， 作用时效延长。 非典型性假性胆碱酯酶影响琥珀胆碱和米库氯铵在体内分解，使其作用延长； 肝 疾病致体液在体内潴留可增加肌松药分布容积，以及球蛋白增加使与某些肌松药 结合量增加， 因此肌松药的初量可能较正常人大。经胆汁排泄或在肝内代谢的肌 松药如泮库溴铵等在肝疾病时 90 消除延缓， 其后追加量应减少， 追加间隔时间宜延长。 肾功能衰竭病人不宜应用 经肾排泄

15、的肌松药如戈拉碘铵、 阿库氯铵等， 而对部分经肾排泄的肌松药如泮库 溴铵等时效也延长， 琥珀胆碱和阿曲库铵在体内消除可不依赖肾功能。肌松药消 除见表 92。 表 92 肌松药经肾消除 药名消除占注药量的百分率（ % ） 氯筒箭毒碱4060 氯二甲箭毒80100 戈拉碘铵100 泮库溴铵6080 阿库氯铵090 法扎溴铵7090 阿曲库铵0.9 或接近 1.0 。 非去极化阻滞程度增加时，T4/T1 比值逐渐降低，当T4消失时，约相当于单刺 激对 95 肌颤搐抑制 75% ，阻滞程度进一步加深， T3、T2和 T1依次消失，这时分别相当 于单刺激肌颤搐抑制80、90% 和 100% 。 T4/T

16、10.75 ，提示临床上肌张力已充分恢复，此时抬头试验已能维持5s 或更长 时间。 4、强直刺激后单次刺激的肌颤搐计数（PTC ）在非去极化肌松药完全抑制了单刺 激和四个成串刺激引起的肌颤搐时，可进一步用PTC 来估计阻滞深度。 5、双短强直刺激（ DBS ） DBS 的肌收缩衰减较 TOF 衰减更明显，因此，在无记 录装置的条件下，用手触感觉评定术后残余肌松，用DBS较 TOF 分辨效果好。 （二）神经肌肉传递功能监测的临床应用 在目前上述监测尚不能普遍应用时，至少对下列病人应监测神经肌肉传递功能： 肝、肾功能障碍或全身情况差、疾病严重以致肌松药的药代动力学可能受影 响的病人； 重症肌无力和

17、肌无力综合征等肌松药药效有异常者； 对支气管 哮喘、严重心脏病等病人， 为避免在术后使用新斯的明等抗胆碱酯酶药拮抗肌松 药残余作用的病人；对过度肥胖、严重胸部创伤、严重肺部疾病及呼吸功能 受损已近临界水平、术后需充分恢复肌力的病人；长时间应用或持续静滴肌 松药的病人。围手术期应根据实际情况选用不同的刺激方法，见表93 。 表 93 围手术期各类刺激的应用 刺激种类围手术期应用 单刺激1、确定超强刺激（ 1.0Hz） 2、气管插管时肌松程度监测（0.1Hz） 四个成串刺激1、气管插管时肌松程度监测 2、手术期维持外科肌松和肌松恢复期监测 3、术后恢复室肌松消退监测 强直刺激后单刺激肌颤搐计数1、肌松无效应期维持深度肌松 2、预测单刺激和四个成串刺激肌颤搐出现时间 双短强直刺激术后测定肌松消退及在恢复室判断残余肌松 （庄心良） 96