美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南.pdf

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1、美国糖尿病协会糖尿病诊疗指南 糖尿病是一种慢性疾病，为了预防其急性并发症，降低长期并发症风险，需要持续不断地进 行治疗，并且需要对患者进行自我管理教育。糖尿病治疗是一个复杂的问题，除了控制血糖，还 有很多工作要做。目前，有大量的研究证据，支持旨在改善糖尿病预后的一系列干预措施。本指 南希望为临床医生、患者，研究人员及其他相关人员提供一个糖尿病治疗及治疗评价的工具。需 要注意的是，该指南适用于大多数糖尿病患者，遇到特殊情况，可灵活使用。我们不反对其他专 家根据需要更严格的对患者进行评价和管理。指南中的各项建议涵盖糖尿病筛查、诊断及治疗等 多个方面，它们是已知或被认为有助于改善糖尿病患者的预后。美

2、国糖尿病协会(ADA) 总结制定 了一套分级系统(表 1)，用来对支持各项建议的证据进行分级。支持每项建议的证据水平列在这 项建议的后面，分别用A、B、C、E 表示。 I分类及诊断 A分类 1997 年，ADA 公布了新的糖尿病诊断和分类标准；2003 年，对空腹血糖受损的诊断标准进 行了修订。糖尿病在临床上分为以下4 类： 型糖尿病 (因 p 细胞被破坏所致，常导致胰岛素绝对缺乏) 型糖尿病 (在胰岛素抵抗基础上出现进行性胰岛素分泌不足) 其他特殊类型的糖尿病，发病原因有多种，例如：p 细胞基因缺陷，胰岛素作用基因缺陷， 胰腺外分泌腺疾病(例如：囊肿性纤维化)，药物或化学原因诱发(例如： A

3、IDS 或器官移植后的治 疗) 妊娠糖尿病 (GDM)( 妊娠期间诊断为糖尿病)一些患者不能明确归为型或型糖尿病。有 时候，型糖尿病可能发生酮症酸中毒，而l 型糖尿病患者虽然有自身免疫性疾病的特征，却延 迟发病，且进展缓慢(但呈持续性 )。这可能给儿童、青少年和成人糖尿病的诊断带来困难。不过， 随着疾病的进展，诊断会越来越明确。 B糖尿病的诊断 表 2 列出了当前非妊娠成人糖尿病的诊断标准。此表共推荐了3 种诊断糖尿病的方法，除非 出现明确的高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准，才可明确诊断 为糖尿病。 759 几服葡萄糖耐量试验(OGTT) 诊断糖尿病的敏感性和特异

4、性优于空腹血浆葡萄糖 (FPG) 检测，但操作起来比较麻烦。由于 FPG 检测操作简单、患者易于接受及成本较低，已经成 为诊断糖尿病的首选检测方法。虽然FPG 检测敏感性不如OGTT ，不过，大部分FPG 检测不满 足而 OGTT 满足糖尿病诊断标准的患者，A1C 水平在 7.0 以下。虽然OGTT 不被推荐常规应 用于临床，但是，OGTT 检测可用于对那些高度怀疑糖尿病的FPG 正常者或IFG 患者进行进一 步评价。 以前， 由于缺乏全球性的标准化检测方法以及诊断标准的不明确，A1C 不被推荐用于诊 断糖尿病。但是，随着A1C 检测方法全球标准化趋势的增强，以及支持A1C 用于预测糖尿病的

5、观察性研究证据的逐渐增多，2008 年，美国糖尿病协会(ADA) 、欧洲糖尿病研究协会(EASD) 与 国际糖尿病联盟(IDF)成立了一个联合委员会，该委员会将有可能推荐A1C 作为诊断糖尿病的首 选检测指标，本指南发布时，关于诊断糖尿病的A1C 切点问题，正在讨论当中，最新进展将发 布在 (Diabetes Care)及 diabetes.org 。 如果无高血糖症状，两次诊断试验(于不同的两天进行)结果都达到诊断标准才可明确诊断为 糖尿病。 C糖尿病前期的诊断 不足以诊断为糖尿病的高血糖被诊断为空腹血糖受损(IFG) 或葡萄糖耐量减低(IGT) ，二者的 诊断标准如下： IFG=FPG ：

6、100 mg dl(5.6 mmol l)125 mg dl(6.9 mmol l) IGT=2hPG：140 mg dl(7.8 mmol l)199 mg dl(11.0 mmol l) IFG 和 IGT 已经被正 式称为 “糖尿病前期 “ 。二者都是将来患糖尿病和心血管疾病(CVD) 的危险因子。 无症状人群糖尿病前期及糖尿病筛查建议 超重，肥胖 (BMI25kg m 2)或有一个或一个以上糖尿病危险因子 (表 3)而无糖尿病症状的 人群，以及没有这些危险因素年龄超过45 岁的人群，应当筛查糖尿病前期及糖尿病。(B) 如果筛查结果正常，至少每3 年进行定期复查。(E) 单用 FPG 或

7、 2hOGTT 检测，或者两者同时应用均可。(B) 对于 IFG 人群， OGTT 能更好地确定其患糖尿病的风险。(E) 对于糖尿病前期患者，筛查、治疗(如果有必要的话)CVD 危险因子。 (B) 很多疾病的筛查和诊断手段存在很大区别，而对于糖尿病来说，两者却是一样的。型糖尿 病存在一个很长的无症状期，而且存在重要的临床风险因素。糖尿病得到诊断的途径很多，从看 似低危个体因偶尔进行检查而被诊断，到风险较高的个体因高度怀疑而接受筛查得到诊断，再到 有症状的患者。在这里讨论的筛查手段主要针对那些没有症状的个体。用于诊断筛查糖尿病的方 法也同样适用于筛查糖尿病前期患者。 A成年糖尿病前期及型糖尿病的

8、筛查型糖尿病常常是直到出现并发症才得以确诊，大 约 13 的患者可能没有被发现。虽然还没有决定性证据(不大可能出现严格试验提供证据)表明， 针对无症状人群进行大规模的筛查以早期发现糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期筛查 还是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常见病，发病率逐渐上升，给公共卫生系统带来了很大 负担。型糖尿病在确诊之前通常要经历长期的无症状阶段。目前有一些简单的用以确定糖尿病 前期的检测手段。另外，高血糖持续时问长短是相关不良预后的强预测因子，目前有一些有效的 干预措施以预防糖尿病前期进展为糖尿病(见 )，降低糖尿病并发症风险(见 )。 表 3 所示是无症状的成年糖尿病推荐筛查

9、标准。BMI25kg m 2 及有一个或一个上糖尿病危 险因子的成人都应当接受筛查。由于年龄是糖尿病的一个主要的危险因子，因此，没有其他危险 因子的人群，只要年龄超过45 岁，就应当接受筛查。 一些种群这一数值可能偏低 FPG 检测和 2hOGTT都可用于筛查。 2hOGTT可确定 IFG 和 IGT 患者， 因此更有助于发现糖 尿病患病风险及CVD 风险升高的糖尿病前期患者。应当指出的是，同一个人不需要同时作这两 种试验。已经证实，型糖尿病一级预防措施主要对IGT 患者而非 IFG 患者 (不同时患有IGT) 有 效。正如以上 (IB)强调的那样， FPG 检测比 2hOGTT 更方便易行、

10、费用更低、更容易为患者接 受。而 0GTT 可能有助于更好地确定I F G 患者进展为糖尿病的风险。 目前， 尚不清楚两次检测间隔时间多久比较合适。每 3 年筛查 1 次理由是漏诊者可在随后失 访前得到复查，而且即使被漏诊，3 年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症。由于需要对 筛查结果阳性者进行随访和讨论，筛查应当在卫生机构进行。不建议卫生机构以外的社区筛查， 这是因为筛查结果阳性者失访率高，还有可能得不到有效治疗。相反，筛查结果阴性者也不能保 证得到定期复查。此外，社区筛查比较盲目，可能不能区分高危者和低危者或已诊断者，错误地 选择筛查目标。 B儿童型糖尿病的筛查 近 10 年，虽然青少

11、年 型糖尿病总体发病率保持较低水平， 但是，青少年 (特别是少数族群) 型糖尿病的发病率显著升高。这就支持在卫生机构对型糖尿病患病风险身高的成人、儿童及 青少年进行筛查的建议。表4 总结 (有修改 )了 ADA 关于在儿童和青少年当中筛查型糖尿病的 专家共识。 c型糖尿病的筛查 型糖尿病患者通常有糖尿病急性症状和急性高血糖，因为急性起病， 大多数患者出现症状 能很快诊断。来自型糖尿病预防研究的证据提示检测胰岛自身抗体可确定那些具有患l 型糖尿 病危险的个体。这种检测方法适用于临床研究中l 型糖尿病高危人群的筛查，例如：先前发生过 短暂的高血糖或亲属中有l 型糖尿病患者。目前不推荐在临床对无症状

12、且患l 型糖尿病危险较低 者当中， 广泛使用与型糖尿病有关的自身抗体检测，因为该检测只能发现普通人群中很少一部 分具有患l 型糖尿病危险的个体。筛查结果阳性者，应当被告知患糖尿病的风险。针对已经发现 自身免疫证据的个体，一些正在进行的临床研究，希望能够找到各种预防型糖尿病或使早期 型糖尿病逆转的方法。 GDM 的筛查及诊断 建议 孕期内宜作OGTT 筛查糖尿病。 (C) GDM 妇女产后612 周重复 OGTT 以筛查糖尿病，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖 尿病或糖尿病前期。(E) GDM 是指妊娠期间首发或首次发现任意程度的葡萄糖耐量减低。虽然大部分患者在分娩后 血糖恢复正常，但是，不管妊

13、娠后高血糖是否恢复正常，以及葡萄糖耐量减低发生在妊娠之前或 妊娠期间，该定义都适用。大约7(根据研究人群和检测手段的不同，比率分布在1 14之 间)的妊娠妇女会患上GDM ，结果造成每年新增超过200000 名 GDM 患者。 由于 GDM 可危机母婴健康，因此必须进行筛查和诊断。筛查及诊断标准(表 5)是基于 2004 年 ADA 关于 GDM 的声明制定的。 表 5 GDM 筛查及诊断标准 高血压与妊娠预后不良研究(The Hyperglycemiaand Adverse Pregnancy Outcomes study) 是一项大规模(纳入 25000 名妊娠妇女 )跨国流行病学研究。该

14、研究证明，妊娠2428 周随着母 体血糖升高，可导致母体、胎儿及新生儿不良预后风险持续升高，甚至先前被认为对妊娠无影响 的血糖范围也被证明是有害的。目前，GDM 大部分并发症尚无统一的风险标准。因此，应当认 真地重新考虑GDM 的诊断标准。目前，一个代表产科病、糖尿病组织的多学科国际团队正试图 达成以下两个方面的共识：(1)GDM 诊断检测手段的国际标准；(2)合理的诊断切点。 有 GDM 病史的妇女此后患糖尿病的风险很高，因此， 应当在产后612 周采用非妊娠OGTT 标准进行糖尿病筛查，并且应当随访筛查糖尿病或糖尿病前期。想要获悉国际糖尿病教育计划 (NDEP) 行动 GDM 患者型糖尿病

15、预防情况，请登录 www.ndep.nih.gov/diabetes/pubs/NeverTooEafly_Tipsheet.pdf 预防延缓型糖尿病发病 建议 IGT(A)或 IFG(E) 患者应当参加一项有效的干预计划，使体重减轻5 10，增加运动量， 每周至少进行150 分钟中等强度的运动(例如：步行 )。 提供随访咨询服务对于取得成功是重要的。(B) 为了节约预防糖尿病所需开支，咨询服务的费用应当由第三方承担。(E) 除了提供生活方式咨询服务以外，糖尿病极高危者(同时患有IFG 和 IGT，且伴有其他危险 因子，例如：AlC6 、高血压、HDL-C 偏低、甘油三酯偏高、一级亲属有糖尿病

16、家族史)和 60 岁以下的肥胖者可采用二甲双胍预防糖尿病。(E) 糖尿病前期患者每年应当检查是否进展为糖尿病。(E) 一些随机对照试验表明，糖尿病高危者(患有 IFG 、IGT 或同时患有两者)采取干预措施可显 著降低糖尿病发病率。这些干预措施包括强化生活方式矫正计划(非常有效， 3 年糖尿病发病率降 低58 )及药物预防 (二甲双胍、 阿卡波糖、 奥利司他及噻唑烷二酮类，不同程度地降低糖尿病发 病率 )。表 6 总结了主要的糖尿病预防试验。 参与对比的人数，未必是整个研究的人数。 DPP ： Diabetes Prevention Program DREAM：Diabetes Reducti

17、on Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication DPS ： Di abetes Prevention Study STOP NIDDM ：Study to Prevent Non-insulin Dependent Diabetes XENDOS ：Xenical in the prevention of Diabetes in Obese Subjects 有两项关于生活方式干预的研究，在随后3 一 14 年的随访中，型糖尿病的发病率持续下 降。 基于各种临床试验结果，以及已知的糖尿病前期进展为糖尿病的风险，一个ADA 共识发

18、展 专家组 (ADA Consensus Development Panel)认定，糖尿病前期患者(IGT 和或 IFG) 达到的生 活方式干预目标应当与糖尿病预防计划(DPP) 采用的日标 (减掉 5 10的体重，每天进行30 分钟中等强度的运动)相似。 关于更复杂的药物预防糖尿病的问题，专家组认为， 二甲双胍是唯一 可考虑用于预防糖尿病的药物。至于其他药物，考虑到费用、副作用以及被一些研究证明的功效 不持久等问题，专家组不推荐它们用于预防糖尿病。二甲双胍也仅被推荐用于糖尿病极高危个体 (同时患有IGT 和 IFG 年龄不超过60 岁的肥胖者，且同时伴有至少一个别的糖尿病危险因子)。 此外，

19、专家组还强调了从DPP 中得到的证据，即与生活方式干预相比，二甲双胍在BMI35kg m 2 且年龄不超过60 岁的人群中预防糖尿病的效果最好。 V糖尿病医疗 A首诊首先，通过全面的医学评估，对患者进行分类，确定有无并发症，对已经确诊的糖 尿病患者进行诊疗回顾，协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。此外，还需要进行相应的实 验室检查以评估患者总体病情。全面的检查评估(表 7)有助于医务工作者采取最佳医疗措施。 表 7 糖尿病综合评估项目 病史 发病年龄及起病特点(例如： DKA ，实验室检查发现但没有症状) 饮食习惯，运动习惯，营养状况，体重变化，儿童和青少年时期生长发育状况 糖尿病教育史 回

20、顾既往治疗方法及效果(A1C) 当前治疗，包括：药物、饮食，运动；自我血糖监测结果 患者对血糖检测数据的使用情况 DKA频率严重程度及诱因 低血糖事件 未察觉的低血糖症 任何程度的低血糖症：频率及诱因 糖尿病相关并发症病史 微血管疾病：视网膜病变，肾脏病变，神经病变(感觉神经病变包括足部损伤。自主神经 病变，包括性功能障碍和胃轻瘫) 大血管疾病lCHD ，脑血管疾瘸，PAD 其他：社会心理问题，牙科疾病，体格检查 身高，体重，BMI 血压，包括直立位血压 眼底检查 甲状腺触诊 皮肤检查 (黑棘皮症和胰岛素注射点) 足部全面检查 视诊 足背和胭窝动脉搏动触诊 有无膝腱和跟腱反射 检查本体感觉，振

21、动觉和单尼龙丝触觉 实验室检查 如果没有过去23 个月 A1C 检查结果，应当检查A1C 如果没有过去1 年下列检查结果，应当进行检查： 空腹血脂，包括：总胆固醇，LDL-C ，HDL-C ，甘油三酯 肝功能检查 通过检测随机尿蛋白尿肌酐比值评估尿白蛋白排泄率 血肌酐和计算GFR l型糖尿病患者，血脂紊乱者或年龄超过50 岁的女性检测促甲状腺激素 推荐 每年一次散瞳眼睛检查 育龄妇女生育计划 由注册营养师进行医学营养治疗(MNT) 糖尿病自我管理教育 牙科检查 如果有必要的话求助心理健康专家 B治疗 应当由以医师为主导的医疗团队(physiciancoordinated team)对糖尿病患者

22、进行治疗。这样 的团队至少应当包括不限于医生、护理人员、营养师、药剂师及糖尿病心理健康专家。糖尿病患 者的积极配合也是非常必要的。 另外，应当由患者及其家庭、医生及医疗团队审的其他成员协调制定一个个体他的治疗方案。 采取各种策略和技术，尽可能解决糖尿病医疗工作中遇到的方方面面的问题。治疗方案的贯彻执 行需要得到患者和护理人员的理解和配合，同时取决于治疗目标和方案是否合理。任何方案都应 当把糖尿病自我管理教育(DSME) 当成糖尿病医疗工作重要部分。实施治疗方案的过程中，还应 当考虑到患者的年龄、学习或工作安排、运动及饮食习惯、社会关系、个性、文化因素、糖尿瘸 并发症和其他与医疗相关的问题。 C

23、血糖控制 1血糖控制水平评估 评估血糖控制水平的主要方法有两种，分别是患者自我血糖临测(SMBG)( 或组织液葡萄糖自 我监测 )和 A1C 检测。 a血糖监测 建议 正接受每天多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，SMBG 应当每天3 次或以上。 (A) 每天注射胰岛素次数较少、不采用胰岛素治疗、 或单独采用MNT 或运动治疗的患者， SMBG 有助于指导治疗。(E) 为了使餐后血糖达标，应当进行餐后SMBG 。(E) 患者首次SBMG ，应当指导患者进行操作，培养患者根据监测结果调整治疗方案的能力， 并定期进行随访指导。(E) 持续血糖监测(CGM) 结合强化胰岛素疗法有助于降低特定年龄段成

24、年( 25岁)型糖尿病 患者的 A1G 水平。 (A) 虽然关于降低儿童、青少年及年轻成人糖尿病患者A1C 水平的研究资料还比较少，但是持 续血糖监测 (CGM) 可能有助于降低这些人群的A1C 水平。成功与否取决干能否长期坚持CGM 。 (C) 为了控制未察觉的低JIIL 糖症和或频繁发生的低血糖事件，CGM 是 SMBG 的补充手段。 (E) ADA 的共识和立场声明对SMBG 进行了全面回顾。关于胰岛素治疗的主要临床试验都把 SMBG 当成了多因素干预方案的一部分，这些试验证明了强化血糖控制对于控制糖尿病并发症的 益处，从而提示SMBG 为治疗起效贡献了力量。SMBG 可帮助患者评估治疗

25、效果及血糖是否达 标，还有助于预防低血糖、调整用药(特别是餐箭胰岛索用量)、医学营养治疗(MNT) 及运动治疗 方案。 SMBG 的频率和时间安排应当根据特定的医疗目的决定。采用胰岛素治疗的患者，为监测和 预防无症状性低血糖及高血糖，SMBG 显得尤为重要。 大部分采用胰岛素治疗的型糖尿病患者 和妊娠糖尿病患者，推荐每天3 次或以上SMBG ，为了在不发生低血糖的情况下使A1C 安全达 标，可能需要更频繁地进行SMBG 。不采用胰岛素治疗的型糖尿病患者，尚不清楚SMBG 的 最佳频率和时间安排。一项关于SMBG 的荟萃分析表明，不采用胰岛素治疗的型糖尿病患者， A1C 下降 0.4 与特定SM

26、BG 方案有关。不过， 其中的许多研究对患者进行了饮食和运动指导， 一些患者接受了药物介入，这就很难评价SM BG 本身对改善血糖控制的贡献有多大。最近，一 些试验正在对不采用胰岛素治疗的患者常规进行SMBG 的临床价值及成本收益比进行研究。 由于 SMBG 的精确性取决于临测手段和监测者本人，因此，开始监测时及此后应当定期对 患者的监测技术进行评估。另外，要想充分利用SMBG 结果，需要对结果进行台当分析。为了 使血糖达标，应当教会患者如何根据SMBG 结果调整饮食、运动及用药方案，并对这些技能进 行定期评估。 CGM 可用于监测组织液葡萄糖值(与血浆葡萄糖值有良好对应关系)，但需要进行校正

27、， 要紧 急做出治疗决定时，仍然推荐使用SMBG 。CGM 装置配有低血糖和高血糖报警器。一些小型研 究纳入了经挑选出的型糖尿病患者，研究结果提示，CGM 缩短了发现低血糖和高血糖的时间， 可适度改善血糖控制水平。一项针对322 名型糖尿病患者的为期26 周的随机试验表明，25 岁 以上的患者采用强化胰岛素治疗结合CGM ，A1C 水平低于普通强化治疗组(强化胰岛素治疗结合 SMBG)0 5 个百分点 (从 7.6到 7.1 )。但是，儿童、青少年及年龄在24 岁以下的成人采用 CGM 并不能使A1C 显著降低，并且各组间低血糖的发生状况也无显著差异。重要的是，该研究 当中，各年龄组AlC 下

28、降幅度的最好预测因子是CGM 的频率，而年龄较小的组CGM 的频率较 低。虽然CGM 是一种发展中的技术，但是不断出现的研究资料提示，那些经过精心挑选的并且 希望长期进行CGM 的患者，可获益于这项技术。CGM 可能特别适用于那些容易发生无症状性 低血糖和 /或频繁发生低血糖事件的患者，相关研究正在进行中。 bA1C 建议 治疗达标的患者(及血糖控制稳定的患者)每年至少要检测两次A1C 。(E) 改变治疗方法的患者或治疗不达标的患者每季度应当检测一次A1C。(E) 有必要的话，即时检测(point-of-care testing，译者注：尚无规范的中文译名)A1C ，以及时 调整治疗方案。(E

29、) A1C 可反应过去数月的血糖水平，对糖尿病并发症有较强的预测作用，所有糖尿病患者都应 当常规检测A1C 。大约需要每3 个月检测1 次，以确定患者血糖是否达标。A1C 检测频率取决 于患者临床状况、治疗方法及医生的判断。一些血糖控制较好的患者每年只需检测两次A1C ，而 血糖控制不稳定或需要严格治疗的患者(如：妊娠期间的型糖尿病患者)需要频繁检测A1C( 每 3 个月多于1 次)。可根据A1C 即时检测结果，强化治疗，改善血糖控制水平。 A1C 检测也有一定局限性。必须考虑到影响红细胞更新(溶血、失血 )和血红蛋白含量的情况， 特别是 A1C 检测结果不能反映患者真实血糖水平的情况。另外，

30、A1C 不能反映血糖即时变化， 不能确定是否发生过低血糖。血糖易于波动的患者(特别是型糖尿病患者或胰岛素严重缺乏的 型糖尿病患者)，SMBG 与 A1C 检测相结合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C 检测还可用来 检验血糖仪 (或患者报告的SMBG 结果 )的准确性及SMBG 时间表是否合理。 国际性的A1C 换算甲均血糖值(ADAG) 试验共纳入了507 名(83 为高加索人 )型、型糖 尿病患者及非糖尿病受试者，采用频繁SMBG 与 CGM 相结合的方法，记录A1C 值和平均血浆 葡萄糖值，并计算出它们之间的对应关系，表8 是关于这种对应关系的总结。ADA 和美国药师 协会 (Ameri

31、can Association of Clinical Chemists)表示，两者之间的强相关性(r-O.92) 足够根据 A1C 检测结果报告 “估计平均血糖值(eAG)“ 。在以前版本的糖尿病诊疗指南中，此表描述的对应 关系是根据糖尿病控制与并发症试验(DCCT) 中主要是高加索人型糖尿病患者得到的，具体来 说，是根据相对比较稀疏的数据记录(每个 A1C 值对应于每天监测血糖7 次)得出的。 应当注意的 是，当前本表是基于ADAG 试验得到的，每个A1C 值都对应于近2700 次血糖临测结果。 ADAG 研究表明， A1 C 值和平均血糖值的对应关系无显著的种族和民族差异，虽然这种对 应

32、关系在非洲人非洲商美国人和高加索人之间有一定差异，这可能是因为研究纳入了较多的非 洲人 /非洲裔美国人。 最近一项针对48 名儿童型糖尿病患者的研究，对比了 A1C 和 CGM 资料 以后发现， AlC 值与平均血糖值有高度相关性(r=0.7) ，虽然这 -数值湿著低于ADAG 研究的发现。 儿童或非洲裔美国人糖尿病患者A1C 值与平均血糖值的对应关系是否与其他人群存在差异，还 是一个需要进一步研究的领域。目前的研究发现还没有导致出现关于这两个群体的新的A1C 检 测推荐标准，或对特定A1C 水平的临床意义有新的解读。 如果患者根据A1C 得到的 eAG 与检测到的血糖水平不一致，应当考虑以下

33、可能性：血红蛋 白病 (hemoglobinopathy)，红细胞更新异常或检测方法不当。还有其他反映长期血糖水平的指标， 如：果糖胺，但是这些指标与平均血糖水平的关系及临床意义不如AlC 明确。 2成人血糖控制目标 把 AlC 降到 7以下或者大约7，可减少型和型糖尿病微血管和神经并发症。因此， 为了预防微血管疾病，非妊娠成人的A1C 控制目标通常限定为9 )降低到良好 (例如： A1C64 岁的患者如果 5 年前，应当再次接种。其他需要再次接种的患者，包括伴有肾病综 合征、慢性肾脏疾病及其他免疫功能低下状态(例如移植后 )。(C) 流感和肺炎高发于老年人和患有 慢性疾病的人，是死亡率较高但

34、可以预防的传染性疾病。目前，关于糖尿病患者流感和肺炎发病 率和死亡率的研究较少，不过，针对患有许多慢性疾病(包括糖尿病 )的群体进行的研究表明，这 些疾病与流感及其并发症导致的住院率升高有关。此外，糖尿病与肺炎球菌感染菌血症风险率升 高有关，并且，据报道糖尿病患者发生院内菌血症的风险很高，死亡率高达50。 现行安全有效的疫苗可极大地降低这些疾病导致的严重并发症的风险率。一项病例对照研究 表明，流感疫苗可使流感高发期，糖尿病患者因流感导致的住院率降低高达79。目前，有足 够的证据支持这些疫苗在糖尿病患者当中的应用。糖尿病控制与预防中心免疫接种咨询委员会建 议，所有糖尿病患者都应当接种流感和肺炎球

35、菌疫苗(http:/www.cdc.gov/vaccines/recs/)。关于 糖尿病患者预防流感和肺炎球菌感染的全面讨论，请参考关于这个话题的综述和立场声明。 糖尿病并发症的预防及管理 ACVD 心血管疾病 (CVD) 是糖尿病患者的主要死因。2 型糖尿病常伴有高血糖和血脂紊乱，两者是 CVD 的风险因子，糖尿病本身也是CVD 的风险因子。很多研究表明，控制糖尿病患者的心血管 风险因子对于预防或延缓CVD 发病意义重大。 本节将对美国糖尿病协会(ADA) 关于高血压、 血脂 紊乱、阿司匹林疗法及戒烟的技术回顾和美国心脏协会(AHA) ADA 关于预防糖尿病患者CVD 的科学声明进行详细总结

36、。 1高血压血压控制 建议 筛查和诊断 糖尿病患者每次就诊都应当检测血压。1 次血压检测收缩压130mmHg 或舒张压 80mmHg 应当改天进行复查。复查时收缩压130mmHg 或舒张压 80mmHg 应诊断为高血压。(C) 目标 糖尿病患者收缩压治疗目标是115 75mmHg与心血管事件发生率及死亡 率升高有关。因此，糖尿病患者把血压安全地降到50mg dl，甘油三酯 100mgdl 或伴有多种CVD 风险因 子，应当在生活方式干预的基础上考虑结合他汀类药物进行治疗。(E) 没有明显CVD 的糖尿病患者，首要目标是把LDL-C 控制在 40 mg dl(1 0mmol L)(男) 或 50

37、mg dl(13mmol L)(女)是可取的。不过，首选策略依然是使用他汀类药物使LDL C 达 标。 (C) 如果使用最大耐受剂量的他汀类药物治疗，LDL C 依然不能达标，可考虑结合另外一种 调脂药进行治疗，不过，这种方法的安全性及对CVD 预后的影响尚不清楚。(E) 妊娠期间禁用他汀类药物。(E) 调脂治疗的价值 型糖尿病患者常伴有血脂紊乱，这就加重了CVD 风险。在过去的10 年或者更长时间以前， 多个临床试验证明，药物疗法(主要是他汀类药物)有助于改善冠心病(CHD) 患者的预后以及CVD 一级预防效果。很多大型研究也表明，他汀类药物可用于CVD 一级和二级预防。如图10 所示， 调

38、脂治疗可降低基线CVD 风险较高 (伴有明显的CVD 和或 LDL-C 很高 )的糖尿病患者严重心血 管事件 (CHD 导致的死亡及非致死性心肌梗死MI) 的发生率。 型糖尿病患者最常见的血脂紊乱类型是HDL-C 偏低，甘油三酯偏高。不过，旨在调整这 类血脂紊乱的药物功效并不是十分明显。烟酸被证明可以降低CVD 发病率，不过，相关研究是 针对非糖尿病患者的。吉非罗齐被证明可以降低非糖尿病患CVD 的发病率。在一项研究中，吉 非罗齐被证明可以降低糖尿病亚组的CVD 发病率。不过，一项专门针对糖尿病患者的大型研究 没能证明吉非罗齐可以改善总体心血管预后。 大部分糖尿病患者(除非最紧迫的问题是伴有严

39、重的高甘油三酯血症)首要的调脂目标是把 LDL-C 降低到 4 0 岁或伴有其他心血管风险因子 (CVD 家族史，高血压，吸烟，血脂紊乱或蛋白尿)的患者，建议使用阿司匹林(75162mg 日 ) 进行 CVD 一级预防。 (C) 有 CVD 病史的糖尿病患者，建议使用阿司匹林进行CVD 二级预防。 (A) 糖尿病伴有CVD 患者如果不能耐受阿司匹林，应当每天服用75mg 氯吡格雷。 发生急性冠脉综合征以后，联用阿司匹林(75 162mg 日 )和氯吡格雷 (75mg 日 )1 年是 有道理的。 (B) 由于缺乏证据支持，年龄在30 岁以下者不建议使用阿司匹林。年龄在21 岁以下者由于使 用阿司

40、匹林会导致雷尔氏综合征(ReyeS syndrome)发病风险升高，因此也不建议使用该药。(E) ADA 技术回顾和立场声明详细回顾了阿司匹林在糖尿病患者中的应用。阿司匹林被推荐用于 糖尿病和非糖尿病患者C VD 一级预防。很多研究表明，糖尿病患者使用阿司匹林可使患者获得 巨大的心血管益处。 氯吡格雷被证明可用于预防糖尿病患者发生心血管事件。发生急性冠脉综合征以后，心血管 高风险者， 1 年内可考虑使用氯吡格雷进行辅助治疗。不能耐受阿司匹林的患者，可考虑选用氯 吡格雷。 4戒烟 建议 建议所有糖尿病患者戒烟。(A) 为患者提供戒烟咨询服务及实用策略应当成为糖尿病医疗工作的一部分。(B) 许多大

41、型临床试验都表明，戒烟可使糖尿病患者获益良多。应当对患者尼古丁依赖程度进行 评估，因为这决定着患者戒烟能否成功。 5CHD 筛查和治疗 建议 筛查 无 CHD 症状的患者，应当对患者各种CVD 风险因子进行评估，对患者心血管10 年风险 进行分级，并采取相应预防措施。(B) 治疗 伴有明显CVD 的患者，在没有禁忌证的情况下，应当使用ACEI(C) 、阿司匹林 (A) 和他汀 类药物 (A) 降低心血管风险。 先前发生过心肌梗死的患者，在无禁忌证的情况下，使用 p 受体阻滞剂可降低患者死亡率。 (A) 年龄 40 岁的糖尿病患者，如果伴有其他某种心血管风险因子(高血压， CVD 家族史， 血脂

42、 紊乱，微量蛋白尿，心脏自主神经病变或吸烟)，为了降低心血管风险，在无禁忌证的情况下，应 当使用阿司匹林和他汀类降低心血管风险。(B) 伴有充血性心力衰竭(C HF) 的患者，禁用噻唑烷二酮类药物。(C) 伴有 CHF 的患者， CHF 稳定期，若肾功能正常，可选用二甲双胍。CHF 不稳定期或CHF 住院期间禁用二甲双胍。(C) 近期发表的一项共识声明，对糖尿病患者的CAD 筛查进行了回顾。为了确定没有明显CAD 症状或迹象的糖尿病患者是否患有C AD ，需要采取基于风险因子评估筛查及随访。但是，最近 研究表明，采用这种方法不能发现那些无症状性心肌缺血患者。 需要进行CVD 筛查的患者包括：(

43、1)伴有典型或非典型CVD 症状者， (2)静息心电图 (ECG) 异常者。糖尿病患者无症状性CVD 患者的筛查仍存在争议。最近，初步研究表明，无症状性心 肌梗死有自愈倾向。2008 年 6 月 ADA 科学年会上发表的一项随机观察性研究表明，无CVD 症 状且 ECG 正常的 2 型糖尿病患常规筛查CVD 没有临床价值。 所有糖尿病患者，每年至少要评估1 次心血管风险因子。这些风险因子包括：血脂紊乱、高 血压、吸烟、早发性心脏病家族史及微量或大量蛋白尿。在无禁忌证的情况下，CHD 风险升高 的患者应当采用阿司匹林和1 种他汀类药物进行治疗，高血压患者应当采用ACEI 或 ARB 进行 治疗。

44、虽然ACEI 和 ARB 被证明可使伴有肾脏病变或高血压的患者获益，但是伴有CVD 但无肾 脏病变和高血压的患者能否得益于这两类药物尚不清楚。 B肾脏病变的筛查和治疗 建议 一般建议 为了降低肾脏病变风险或延缓。肾脏病变进展速度，应当把血糖控制在最佳水平。(A) 为了降低肾脏病变风险或延缓肾脏病变进展速度，应当把血压控制在最佳水平。(A) 筛查 病程 5年的 1 型糖尿病患者和所有2 型糖尿病患者从刚明确诊断起应当每年检测1 次尿白 蛋白排泄率。(E) 所有成年糖尿病患者，不管尿白蛋白排泄率如何，都应当每年至少检测1 次血清肌酐。如 果有慢性肾脏疾病(CKD) ，血清肌酐用来估计肾小球滤过率(

45、GFR) 和 CKD 分期。 (E) 治疗 伴有微量或大量蛋白尿的糖尿病患者，非妊娠期间应当使用1 种 ACEI 或 ARB 进行治疗。 (A) 虽然关于ACEI 和 ARB 的直接对比研究尚显不够，不过，临床研究支持以下几点： ACEI 被证明可以延缓伴有高血压和任意程度蛋白尿的1 型糖尿病患者肾脏病变的发生和 进展。 (A) ACEI 和 ARB 都被证明可以延缓伴有高血压和微量蛋白尿的2 型糖尿病患者进展为大量蛋 白尿的速度。(A) ARB 被证明可以延缓伴有高血压大量蛋白尿和肾功能减退(血清肌酐 15mgd1) 的 2 型糖尿病患者肾脏病变的发生和进展。(A) 如果不能耐受ACEI 和

46、 ARB 中的一种，可选用另外一种。(E) 伴有早期CKD 的糖尿病患者， 把蛋白质摄入量限制在0.8-1.0g 公斤体重日，伴有晚期 CKD 的糖尿病患者，把蛋白质摄人量限制在0.89 公斤体重日，可以改善患者肾功能。(B) 使用 ACEI 、ARB 或利尿剂时，应当监测血清肌酐及血钾水平，以防发生急性肾脏疾病和 高血钾。 (E) 建议持续监测尿蛋白排泄率以评价治疗效果和肾脏疾病的进展。(E) 糖尿病患者当中，糖尿病肾病的发病率约为20 40，是导致终末期肾病的主要原因 (ESRD) 。持续性微量蛋白尿(30 299mg 24 小时 )被证明是1 型糖尿病患者肾脏病变的早期和 2 型糖尿病患

47、者发生肾脏病变的标志。微量蛋白尿也是CVD 风险升高的明确标志。伴有微量蛋 白尿的患者如果进展为大量蛋白尿(300mg 24 小时 )，可能会进展为ESRD 。不过，很多干预措 施被证明可以预防肾脏疾病的发生和进展。 一些大型前瞻性研究表明，强化降糖可以推迟1 型和 2 型糖尿病患者微量蛋白尿的出现，并 延缓微量蛋白尿进展为大量蛋白尿的速度。英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS) 表明， 控制高血压可 以降低肾脏病变的发病率。此外，研究表明，使用 ACEI 把收缩压控制在87 的 DPN 。109 尼龙丝压力觉丧失及振动觉 减退提示足部溃疡可能性。 糖尿病自主神经病变 糖尿病自主神经病变的主要临床

48、表现包括：静息状态下心动过度，不能耐受运动，体位性低 血压，便秘，胃轻瘫，勃起功能障碍，排汗异常，神经血管功能受损，“ 脆性糖尿病 ” 等。 心血管自主神经病变主要临床表现包括：静息状态下心动过速(lOObpm) ，体位性低血压(体 位改变引起的收缩压变化20mmHg ，心率无相应改变。)或其他自主神经功能异常(包括皮肤、 瞳 孔、胃肠及泌尿生殖系统等)。 胃肠自主神经病变(例如：食管病，胃轻瘫，便秘，腹泻，大便失禁)比较常见，可波及胃肠 道各个部位。糖尿病患者若出现不明原因的血糖控制不稳定或上消化道症状，应当考虑胃轻瘫的 可能性。便秘是胃肠糖尿病自主神经病变最常见的下消化道症状，但可与腹泻交替出现。 糖尿病自主神经病变还会导致泌尿生殖系统功能异常。男性糖尿病自主神经病变可导致勃起 功能异常和或逆行射精(retrograde ejaculation)。 糖尿病患者若出现复发性尿路感染、肾盂肾炎、 尿失禁等，应当进行膀胱检查。 对症治疗 DPN 糖尿病 DPN 治疗的第l 步是把血糖控制在最佳水平。伴有痛性DPN 的糖尿病患者可得益于 对症治疗。表14 是用于治疗DPN 疼痛的药物总结。 自主神经病变的治疗 饮食改变和促胃肠蠕动药(例如：胃复安或红霉素)的应用可改善胃轻瘫症状。磷酸二酯酶5 抑制剂