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1、病案管理工作流程 实施部门病案室流程编号XX-013 流程 单元出院管理处病案室统计室病案录入员病案库房 节点A B C 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 列 出 前 一 日 出 院 病 人的名单 回 收 核 对 相应病历 根 据 名 单 核对病历, 确认签收 排序整理, 首页审核 催补不完善 病历 ICD-10、 CM-3编 码,书写病 案袋 编 码 人 签 字确认 首页列项审核 单病种统计 统计情况列表, 并签字确认 审核统计列项 及病案质量 录入首页信息 统计项逻辑审核修改错误 录入信息签字确认审核病案 整理入库 日常保养 借阅复印 病案管理工作制度 一、目的 本规定
2、促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围 病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责 1.经常检查病历的书写情况 ,提出改进意见 ,提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作; 3.查找再次入院的病案号,保证病案的供应,办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报 表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作,保持清洁、整齐、通风,防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序 1.日常管理 (1)凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案,进行 整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑;严格执行病案院内交接班制度。 (2)住院病案不外借
3、。使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档。 (3)保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作。 (4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。 (5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回 收交出院处使用。 (6)每月病案录完后,做一次软盘备份,一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务; (7)外单位的检索查询,应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信,并做好登记,原件不 得借出。 (8)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5 日前将每个医生介绍 入院的人数提供给财务作科室核算。 2.病案供应 (1)患者看门诊需要参阅住院病案
4、时,由门诊医师到病案室查阅。 (2)提供科研分析用的病案,应在病案室内阅毕归档,必须借出时经领导批准。 (3)非医教人员,不得查阅病案,进修医师查阅病案,须经科主任批准。 (4)下列情况可提供病案,但必须于当日归还:尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批 准后,可提供复印材料) 。 3.病案编目 (1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD 编码。 (2)认真填写诊断及手术名称索引卡,力求准确。 4.病案交接 (1)凡出院病案,应于患者出院后24 小时内全部回收到病案室。 (2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时,由值班人员一并送交出院者病案,住院处负 责查收签字妥为保管。无出
5、院者的病案,住院处概不结账。 (3)病案室每日到住院处回收出院病案,并向住院处验收签字。 (4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修,质控室审修完毕后送回病案室,交接时须 办理签字手续。 (5)特别情况较急出院者,病房不能立即填写完的病案,由科主任注明情况,可以在出院后 3 天内到病案室填写。 (6)送(转)交病案单位,无接收部门人签字,如果发生病案缺号、丢失,由送(转)交病 案单位负责;已签字的,由签字单位负责。 (7)凡丢失 1 份病案者,当事人赔偿人民币1000 元,丢失重要病历者,除罚款外同时给予 纪律处分。 (8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况,有权利到临床科室查询未归病
6、案下落。 按时向领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 (1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时,应在病案室内阅毕归还。必须借出 时,应填写借阅申请单;10 份以内由医务科科长批准,10 份以上经业务院长批准,但一 次不得超过 30 份,每份交押金 20 元后,方可借出,两周内归还,逾期不能归还者,应到 病案室续期,但不得超过一个月。 (2)借阅病案凡丢失 1 份者,除没收押金20 元外,按医院有关规定处理。 (3)院外和本院非医教人员, 不能也不得查阅病案。 进修医师查阅病案, 凭科主任批准证明, 但不得借出病案室。 (4)患者在门诊需参阅住院病案时,由门诊医师到病案室查阅
7、。住院患者转诊需用病案时, 由主治医师开写诊断证明,摘录治疗过程,病案概不外借。 (5)医疗纠纷病案,需经业务院长批准,可提供复制材料。法医鉴定需用病案,凭司法部门 公函,经院长批准后,交付押金50 元,可摘录或复制,当日归还。 6.病历质量控制 (1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室(节、假日时间顺延)。存在问题的病历由 质控室登记缺陷和错误后,通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回 病案室。 (2)对部分病历书写不合格的医师,由科主任、质控室提出建议,报分管院长批准后,由人 事科负责通知科室对其采取下岗培训,集中时间学习病历书写知识,直至病历书写合格后 方可上岗,下岗培训期间发基本工资。 (3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平常病历书写中 存在的问题和薄弱环节,采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式,指出存在的 病历(报告)缺陷,指导科室人员病历(报告)书写,以提高病历质量。病历质量查房结 果纳入医务科工作质量检查内容。 五、不合格的控制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统提供的统计数据中,与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错 误,而导致统计数据错误。 3.病历书写质量控制由医务科负责,病案室只提供所需病历。