《发药差错及用药错误.pdf》由会员分享，可在线阅读，更多相关《发药差错及用药错误.pdf（7页珍藏版）》请在三一文库上搜索。
1、用药错误监测管理持续质量改进报告本 项目名称降低门诊西药房配方差错率及医生处方差错率 部门永康市中医院药剂科 起止时间2011年 1 月-2011 年 9 月 永康市中医院药剂科 发药差错及用药错误 持续质量改进PDCA 循环示意图 P（Plan） 针对 1-9 月份药 房发药差错及医师用 药错误进行分类汇总， 对存在的问题展开干 预，提高药房发药准确 率、医师处方合格率。 C（Check） 加大对处方调配 质量、医师用药错误的 监控，对检查中发现的 问题及时反馈给医师 并及时处理。 A（ Act） 处方调配质量、 医 师用药错误得到改善， 今后进一步规范处方 审核调配操作规程，提 高处方调配
2、准确率及 医师用药准确率。 D（Do） 针对汇总情况对门诊 药房及临床医师进行 宣教。 制定药品差错、 用药错 误监测管理及处理程 序、处方审核调剂制度 永康市中医医院 永康市中医医院质量持续改进记录单 2011 年度科室药剂科 计 划 （ Plan ） 1. 监测项目医生处方医嘱，药师审核，配方过程中出现的错误 改进 2. 预期目标 减少用药错误，减少发药差错，提高用药安全， 保证临床用药安全、合理、有效。 3. 监测结果 问题叙述 调配质量关系到患者的用药安全，药品质量问题可 导致患者不良反应增加或影响疗效。 4. 原因 分析 根据往年药物治疗常易发生的差错分析，常见有 1医生处方错误：
3、(1)医师责任心缺乏； (2) 处方 医嘱的用法用量输入错误； （3）医生不熟悉药品说 明书用法用量；（4）医生太忙，病人多，开好医嘱 未仔细审查。 2 医院相关职能科室和药剂科对处方调配和处方质 量监督管理力度不够。 3护士执行医嘱未认真核对； 4 配方不按照操作规范进行操作， 发药核对不细致； 包装相似、药名相似、一品双规的药品未仔细核对， 凭感觉发药。 5 其他原因：电脑程序不稳定，打印机错误、使用 不灵。 5. 整改 计划 1提高医护人员及药剂人员对处方用药质量管理 的认知程度， 加强责任心及专业学习， 提高医师 对药品安全、 合理、有效使用的意识， 熟悉药品 说明书上的用法用量。 2
4、药剂人员必须严格执行 “四查十对” 制度，认真 审核处方，准确调配药品。 3. 一品双规，不同品种包装相似，同品种不同产地 在药架上贴警示标志。 4. 联系电脑房，为系统做定期维护，加强打印机的 养护。 4时间： 2011 年 01 月至 2011 年 09 月 负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江 部门负责人：王陈江李丽燕（门诊药房）、沈群（病区药房 实 施 （ Do ） 1建立药品差错、用药错误监测管理制度及处理程序。 2增加药师、医师培训的机会； 3向各科室分发药品处方集及相关的药品信息，加强医护人 员和药剂人员对药品处方用药管理相关知识的学习； 4. 药剂人员对医生的用药错误进行宣教。 5.
5、 药剂科对药剂人员的发药错误进行科内通报。 负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期： 2011 年 1 月 检 查 （ Check ） 每天对发药差错和用药错误进行登记并及时处理。定期对发药差 错、用药错误进行检查分析。 负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期： 2011 年 1 月 处 理 （ Action ） 1、医生处方输入错误、用法用量错误明显减少，提高用药安全性 2、药房调剂错误明显减少，提高了调剂质量，保证临床的安全用 药 3、加强用药错误管理， 对以后发生发药差错、 用药错误更加关注。 继续进行药物治疗过程质量改进。 负责人：胡孟忠、张娇儿、王陈江日期： 2011 年 1 月 一、项目：
6、提高处方调配质量和医生处方质量 二、改进前现状调研 1数据收集 抽查 2011 年第一季度处方调配差错和医生用药差错的检查情况，存在一些 问题需要整改，具体存在的问题如下表： 表 1 2011年第一季度医院处方调配差错和医生用药差错情况汇总 部门存在问题整改建议 用药错误 1 医师责任心缺乏；处方医嘱的用法用量输 入错误； 2 医院相关职能科室和药剂科对处方调配和 处方质量监督管理力度不够 3 医生不熟悉药品说明书用法用量；医生太 忙，病人多，开好医嘱未仔细审查。 1. 提高医护人员及药剂人员对处方 用药质量管理的认知程度。 加强责 任心及专业学习。 2. 加强相关职能科室和药剂科对处 方调配
7、和处方质量监督管理力度。 3. 提高医师对药品安全、合理、有效 使用的意识， 熟悉药品说明书上的 用法用量。认真书写处方。 发 药 错 误 1 药师责任心缺乏，没有做到认真审核发药 2 配方不按照操作规范进行操作， 发药核对不 细致； 3 包装相似、药名相似、一品双规的药品未仔 细核对，凭感觉发药。药架上药品摆放欠整 齐 4 其他原因：电脑程序不稳定，打印机错误、 使用不灵。 1、加强药师的责任心。 2 必须严格执行 “四查十对” 制度，认 真审核处方，准确调配药品。 3 一品双规，不同品种包装相似， 同品 种不同产地在药架上贴警示标志，药 架上整齐摆放药品。 4 联系电脑房， 为系统做定期维
8、护， 加 强打印机的养护。 2结果分析 通处方调配差错和医生用药差错的检查，发现了一些问题，主要表现在医生 的用法用量的输入错误，对药品说明书的不熟悉导致的错误，医师责任心不强，由于病人比 较多，不够细心导致的错误等；药剂人员也存在责任心不强，工作强度大，不够细心，药品 专业知识掌握不够。 要改善以上问题，首先要加强医务人员的责任心，加强专业知识的学习，多了解药品说 明书的知识，严格执行药品的“四查十对”，上班时应集中精力，保持工作环境安静有序、 有条不紊认真配发每张处方。医生也要加强自己的责任心，掌握药品的用法用量，认真书写 每张处方，减少发药差错和用药错误的发生。 3结论 抽查 2011
9、年第一季度调配差错和医生用药差错检查情况，部分问题是普遍 现象，如用法用量的输入错误，对此我们应该采取措施规范管理。 三、解析（鱼骨图） 四、对策拟定 1制定并向各科室分发了药品差错、用药错误监测管理制度 、 医院安全用 药制度 、 医院药师处方（医嘱）审核、调剂制度等，加强医护人员对医院安 全用药相关知识的学习； 2增加药师、医师培训的机会，提高医务人员自身专业知识水平。 五、采取措施后，药品质量管理水平明显提高 通过一系列措施的实施， 门诊药房配方差错率明显降低，医生处方合格率得 到提高，通过抽查2011 年第三季度门诊药房配方差错和医生处方质量情况评价 结果如下表： 表 2 2011年第
10、三季度药房调配差错和医生用药差错检查情况汇总 部门存在问题整改建议 护士 药师 职能科室临床科室 相关制度执行力 度不强 责任心不强 监 管 力 度 不够 相 关 知 识 掌握不够 宣教不到位没有对医护人员 进行有效宣教 监督力度不够 掌握知识不够 宣教不到位 监管不到位 出现用法用量 的错误及发药 差错 药剂科1. 电脑系统不稳定，打印机运行不正常1 电脑房做好系统的维护，做好打印机日常 保养 临床科室1个别医师还有输入错误问题发生。1、要求医生书写处方后，要认真核对在下 床。 六、工作总结反馈 1经过半年多的措施实施，抽查第三季度调配差错和医生用药差错质量情 况，与第一季度相比有明显改善，实施有成效，在预期目标内。 2通过此项目实施，加强了医护人员对安全用药管理有更多的了解，有效 减少了因调配差错和医生用药差错而产生的不良后果，促进临床用药安全、有效、 合理。 3对于经常出现的问题，我们通过反复的宣教，使医务人员对调配差错和 医生用药差错的监测重要性有了进一步的认识，加强了医务人员工作责任心。 4下一步将继续加强对调配差错和医生用药差错的监控，同时不断地进行 持续改进，提高我院处方调配的准确率和合格率。