溃疡性结肠炎中度临床路径2011年版.pdf

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1、溃疡性结肠炎（中度）临床路径 （2011 年版） 一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为溃疡性结肠炎(UC)（ICD-10 ：K51.-01 ） ，临 床严重程度为中度，临床病程为慢性复发型。 （二）诊断依据。 根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中 华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）、 美国胃肠病协会 对于糖皮质激素、 免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中作 用的报告 （Gastroenterology 2006 Mar;130(3):9359） 。 1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴 腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。

2、病程多在46 周 以上。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。 2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性 分布，表现为： （1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易 脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； （2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； （3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假 息肉及桥形黏膜等。 3.钡剂灌肠检查主要改变为： （1）黏膜粗乱和 /或颗粒样改变； （2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充 盈缺损； （3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 （1）活动期： 1）固有膜内

3、有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、 嗜酸性粒细胞浸润； 2）隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性 粒细胞浸润及隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固 有膜； 3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少； 4）可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 （2）缓解期： 1）中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少； 2）隐窝大小、形态不规则，排列紊乱； 3）腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； 4）潘氏细胞化生。 5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性 结肠炎的上述特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结 核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性 结肠炎等疾病的基础上，可按

4、下列标准诊断： （1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步 检查。 （2）具备 1 项同时，具备2 或 3 项中之任何一项，可 拟诊为本病。 （3）如再加上4 或 5 项中病理检查的特征性表现，可 以确诊。 （4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者， 暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访3 6 个月，观察发作情况。 （5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能 与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。 临床严重程度的判断： （1）轻度：腹泻4 次/日，便血轻或无，无发热、脉 搏加快或贫血，血沉正常； （2）中度：介于轻度和重度之间； （3）重度：腹泻6 次/日，伴明显粘液血

5、便，体温 37.5 ，脉搏90 次 /min ，血红蛋白100g/L ，血沉 30mm/h 。 （三）治疗方案的选择。 根据对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见（中 华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组）和美国胃肠病协 会对于糖皮质激素、 免疫调节剂和英夫利西单抗在炎症性肠病治疗中 作用的报告 （Gastroenterology 2006 Mar;130(3):935-9） 。 中度溃疡性结肠炎活动期： 1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（SASP ）制剂， 每日 4g， 分次口服； 或用相当剂量的5-氨基水杨酸 （5-ASA ） 制剂。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予上述药 物栓

6、剂纳肛或灌肠治疗。 2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳 者应予糖皮质激素，0.75 1mg/kg/ 天。对于直肠或直乙病 变为主的患者，可局部给予糖皮质激素类药物灌肠治疗。 （四）标准住院日为1718 日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10 ：K51.-01 溃疡性结肠炎疾 病编码。 2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于 轻度与重度之间。轻度：腹泻4 次/日，便血轻或无，无发 热、脉搏加快或贫血，血沉正常；重度：腹泻6 次/日，伴 明显粘液血便，体温37.5 ，脉搏 90 次/min ，血红蛋白 100g/L ，血沉 30mm/h 。 3.临

7、床病程符合慢性复发型。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以 进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规+潜血； （2）粪便培养、粪便找寄生虫； （3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙 肝五项、 HCV 抗体、 HIV 抗体、血型）、血沉、 C 反应蛋白 ; （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B 超； （5）结肠镜检查并活检。 2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患 者，可选择结肠气钡双重造影检查。 3.根据患者情况可选择的检查项目： （1）粪便找阿米巴，粪

8、便难辨梭菌毒素检测； （2）粪便找结核菌、粪便找霉菌； （3）自身免疫系统疾病筛查（ANA 、ANCA 、ASCA ） ； （4）病毒检测（如CMV 、EB、TORCH 等） ； （5）肿瘤标志物； （6）胃镜、小肠镜或小肠造影检查（必要时）。 （七）治疗方案与药物选择。 1.水杨酸制剂： （1）柳氮磺胺吡啶（SASP ） ：4g/日，分 4 次服用。对 磺胺类药物过敏者禁用，可选择5ASA 类药物。 （2）5氨基水杨酸类药物（5ASA ） ：34g/ 日，分 34 次服用。 2.糖皮质激素：根据结肠镜检查病变范围不同，可采用 不同的剂型。 （1）直肠型、直乙型：可给予糖皮质激素保留灌肠。通

9、常用氢化可的松琥珀酸钠50100mg ，保留灌肠， 12 次/ 日。 （2）左半结肠、广泛型、全结肠型：对水杨酸类药物 反应不好时，可予糖皮质激素，强的松0.75 1mg/kg/ 日， 口服。注意观察皮质激素的副作用并对症处理；防治脏器功 能损伤，包括抑酸、补钙等。 3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。 4.肠道益生菌制剂。 5.促肠粘膜修复药物。 （八）出院标准。 少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善， 体温基本正常。 （九）变异及原因分析。 经糖皮质激素治疗1 周后，如症状无明显改善，便血无 减少或发热者则需退出该路径。 二、溃疡性结肠炎（中度）临床路径表单 适用对象：

10、第一诊断为 溃疡性结肠炎（ICD-10：K51.-01 ）中度慢性复发型 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日： 1718 日 日期住院第 1 天住院第 2 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 初步拟定诊断 对症支持治疗 上级医师查房 完成入院常规检查 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 继续对症支持治疗 申请必要的相关科室会诊 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及家属交待病情及其注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱： 内科护理常规 一/二级护理 少渣饮食 记大便次数及便量 维持原治疗方案/ 酌情调整

11、其他医嘱 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿 米巴、粪便找结核菌、粪找真菌 肝肾功能、电解质、血沉、C 反应蛋 白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV 抗体、 HIV 抗体 ANCA 、ASCA （有条件） 粪便难辨梭菌毒素（有条件） 胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超 其他医嘱 长期医嘱 ： 患者既往基础用药 发热患者不能除外感染时给予口服或静脉 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱 临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生虫 其他医嘱 主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教 观察患者病情变化 监测患者生命体征 教会患者准

12、确记录出入量 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期住院第 34 天住院第 57 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮 食情况 继续对症支持治疗 完成必要的相关科室会诊 完成病程记录 向患者及家属签署结肠镜检查同意书 上级医师查房 观察肠道清洁情况 继续对症支持治疗 完成结肠镜检查 完成结肠镜检查当日病程纪录 观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、 性状和腹部体征 重 点 医 嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱 临时医嘱： 大便常规潜血 粪便培养、粪便找寄生

13、虫 对症支持 便次无增多者，拟次日结肠镜检查 肠道准备 其他医嘱 长期医嘱： 患者既往基础用药 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱 临时医嘱： 对症支持 结肠镜检查 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 观察患者肠道准备情况 做好结肠镜检查前的宣教 告知患者清洁肠道的重要性 观察患者病情变化 观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、 便量 和性状 注意监测结肠镜检查后的生命体征 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期住院第 89 天住院第 1016 天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮 食情

14、况 根据临床、实验室检查结果、结肠镜 结果和既往资料，进行鉴别诊断和确 定诊断 根据其他检查结果判断是否合并其他 疾病 注意观察药物治疗的副作用，并对症 处理 完成病程记录 上级医师查房 观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况 根据临床、实验室检查结果判断治疗效果 注意观察药物治疗的副作用，并对症处理 完成病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱 （结肠镜检查后酌情调整治疗）： 直肠型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓剂 0.5g置肛或美沙 拉嗪灌肠液4g， 灌肠，分 12 次/ 日； 或氢化可的松琥珀酸钠50100mg， 灌肠， 12 次/ 日 左半结

15、肠型、广泛型、全结肠型： 柳氮磺胺吡啶1g Qid或美沙拉嗪1g Qid 口服 既往服用水杨酸类药物效果不佳者， 加用强的松0.75 1.0mg/kg/d 抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱 临时医嘱： 复查血常规、尿常规 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱 长期医嘱： 直肠型、直乙型： 柳氮磺胺吡啶1g Qid 或美沙拉嗪1g Qid 口服 柳氮磺胺吡啶栓剂0.5g 置肛或美沙拉嗪 灌肠液4g，灌肠，分12 次 / 日；或氢 化可的松琥珀酸钠50100mg ，灌肠， 1 2次 / 日 左半结肠型、广泛型、全结肠型： 柳氮磺胺吡啶 1g Qid 或 美沙拉嗪 1g Qid 既往服用水杨酸类

16、药物效果不佳者，加用 强的松 0.75 1.0mg/kg/d 停用抗生素治疗 肠道益生菌制剂 其他医嘱 临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、ESR 、CRP 复查大便常规潜血 对症支持 其他医嘱 主要 护理 工作 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项 观察患者病情变化 向患者讲解有关口服用药的注意事项 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 17 18 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项，如： 饮食、 药物用量与用法、返院复诊的时间、地点， 发生紧急情况时的处理等 重 点 医 嘱 出院医嘱： 出院带药 定期门诊随访 监测血常规、大便常规潜血、肝肾功能、尿常规 主要 护理 工作 指导患者办理出院手续 做好出院后的用药及生活指导 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名