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1、 医疗纠纷协议书 甲方 乙方 患者 患者 * 于* 年* 月* 日因“ *”到甲方看病 甲方以“ *”收治入院*。 甲乙双方因患者医疗问题发生争议但均愿通过协商 解决甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则根据 侵权责任法、医疗事故处理条例及相关法律法规 经充分协商双方就该争议自愿达成如下补偿协议： 一、甲方同意乙方要求不通过医疗事故鉴定明确争议 原因和责任的情况下自行协商解决。 二、甲方同意乙方要求一次性补偿乙方各类费用共计 人民币 *元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律 甲方可能应向乙方支付的下述全部费用乙方已发生的医 疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损 害抚慰金等费
2、用。 三、补偿款支付时间及方式甲方在年月 日前以现金 方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书 面收款凭证。 四、在甲方依本协议约定支付全部款项后甲、乙双方 因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任 何理由和任何方式向甲方主张权利且不得以本协议作为 其主张权利的依据。 五、甲、乙双方确认本协议系双方在见证人在场见证 下充分协商的结果。在此过程中不存在任何欺诈、胁迫、 显失公平、重大误解、乘人之危等情形。 六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式 三份甲乙双方各执一份两份协议书具有同等法律效力。 甲方乙方 见证人 : 年 月 日 医疗事故协商赔偿协议书 甲方： _
3、( 医疗机构 ) 乙方： _( 患方 ) 甲乙双方根据医疗事故处理条例之规定，经协商， 在完全自愿的情况下达成如下协议： 一、患者基本情况： 姓名：_年龄：_性别：_籍贯：_住 址： _ 身份证号： _ 住院号： _ 疾病诊断： _ 治疗结果： _ 二、 方共同认定的医疗事故等级： 三、 医疗事故原因 四、 赔偿数额 1、医疗费： _元; 2、误工费： _元; 3、住院伙食补助费：_元; 4、陪护费： _元; 5、残疾生活补助费：_元; 6、残疾用具费：_元; 7、丧葬费： _元; 8、被抚养人生活费：_元; 9、交通费： _元; 10、住宿费： _元; 11、精神损害抚慰金：_元; 12、患
4、者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所 需交通费、误工费、 住宿费： _元( 不超过 2 人) 合计： _元 五、 _偿款给付时间： 六、 违约责任 七、 其他 1、 出院处理： 2、 如为死亡患者，尸体处理 3、 其他 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方： _ 乙方： _ 代理人： _ 代理人： _ 日期： _ 日期： _ 见证人： _ 日期： _ 注：具体条款根据不同情况可以增减 医疗纠纷调解协议书 甲方： _医院 地址： _联系电话： _ 邮政编码： _ 乙方： _ 性别： _ 年龄： _身份证号码： _ 住址：_联系电话： _ 邮政编码： _ 与患者关系：患者本人、法定监
5、护人、委托代理人、 其他直系亲属 ( 若非患者本人，必须附授权文件、身份关系证明材料; 如患者已经死亡，乙方必须为死者的合法第一顺序继承人或 其委托代理人， 并出具相关身份证明材料或委托授权文件。) 甲、乙双方就患者_ ( 身份证号码： _) 于_ 年_ 月_ 日至 _ 年_ 月 _ 日因诊治 _ 在甲方住院 / 门诊治疗 ( 住院 / 门诊病 案号 _) 期间发生的医疗争议，经双方友好协商一 致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。 1.( 简述治疗经 过)_ 。 2.( 患者的现 状)_ 3.( 是否需要继续治疗以及如何治 疗)_ 。 4. 如患者已经死亡，乙方是否同意做尸检：同意; 不同意。
6、 5. 甲方已经告知乙方发生医疗纠纷后其享有的各项权 利和解决纠纷的所有合法途径，如：共同委托本地医学会进 行医疗事故技术鉴定、向卫生行政部门申请调解、向人民法 院提起民事诉讼等，但乙方自愿放弃就本医疗纠纷其所享有 的上述权利。 6. 补偿数额和给付方式： 甲方就本次医疗纠纷向乙方一次性支付人民币_ 元。 7. 乙方自甲方给付补偿款后，不再以任何理由就本次医 疗纠纷向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方责任。 8. 违约责任：甲乙双方如一方违反本协议，则向对方支 付违约金 _元。 9. 本协议一式 _份，甲乙双方各执一份，_，附 件一份，为乙方与患者的身份关系证明材料或授权文件。根 据 中华
7、人民共和国合同法、中华人民共和国侵权责任法, 经调解， 10. 本协议自双方签字、盖章之日起生效。 甲方： ( 盖章 ) 乙方： ( 签字 )( 患者本人 ) ( 患者父母 ) ( 患者配偶 ) ( 患者所有子女 ) ( 委托代理人 ) 年 月 日 医疗纠纷处理协议书 甲方： _医院：乙方 (或患方直系亲属) ： _ 患者基本情况： 姓名： _ 性别： _年龄： _住址： _ 住院号：患者 _ 于_ 年_月_日在甲方住院 , 诊断为： 住院 _天，患者治疗结果：( 死亡、伤残、好转、痊 愈) 后造成纠纷。经过协商，双方就该争议自愿达成如下赔 偿协议： 一、甲乙双方自愿放弃上诉、申诉、起诉、医疗
8、事故鉴 定等权利，同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况 下，自行协商或调解解决。 二、由甲方一次性补偿乙方生活补助费共计人民币： _元。 三、补偿款给付时间： 乙方或直系亲属凭身份证( 复印件 ) 、户口本打领条领取 补助款。 四、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得 反悔，在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因 患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何 理由和任何方式向甲方主张权利，甲乙双方任何一方违反本 协议，则需向对方支付补偿金额五倍违约金，且不得以本协 议作为其主张权利的依据。 五、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式 四份，甲乙双方各执一份，公
9、证处公证一份，报卫生局备案 一份。 甲方：乙方 ( 或直系亲属 ) ： 见证律师 ( 或公证 ): 年 月 日 附：医疗纠纷处理流程及解决途径 医疗纠纷是指发生在医疗机构中，患方( 及家属 ) 认为医 方在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失， 造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方 当事人对所争议事实认识不同、相互争执、 各执己见的情形。 一、医疗纠纷处理流程 1、医疗纠纷或投诉发生后，所在科室负责人应立即向 医务科报告，隐匿不报者，将承担可能发生的一切后果。 2、因医疗问题所致的纠纷，所在科室应先进行调查， 迅速采取积极有效的处理措施，控制事态，争取科内解决， 防止
10、矛盾激化，并接待纠纷患者及家属，认真听取患者的意 见，针对患者的意见解释有关问题，如果患者能够接受，纠 纷投诉到此终止。 3、医务科接到科室报告或家属投诉后，应及时做好登 记，并向当事科室了解情况，与科室主任共同协商解决办法， 如果患者能够接受纠纷投诉到此终止。如果患者不能接受， 请患者就问题的认识和要求提供书面材料，医务科调查落实 后提出解决方案， 并向分管院长汇报， 与患者协商处理意见， 如患者接受，处理到此终止。 4、医务科无法解决的医疗纠纷，建议患者或家属按法 定程序进行医疗鉴定。患方不鉴定、不起诉、也不听解释， 采取违法行为对我院正常医疗秩序构成影响的，依照卫生 部、公安部 关于维护医疗机构秩序的通告，上报县卫生、 公安、司法等部门进行处理。 二、 医疗纠纷解决途径 ( 法定程序 ) 1、医患双方本着自愿、合法、公正的原则，在县人民 调解中心医患纠纷调解室负责人的主持下进行调解。( 面试 网 ) 2、患者或其家属可以向县卫生局医政股申请，进行医 疗事故技术鉴定。 3、患者或其家属可向县人民法院提出诉讼申请，由法 院组织安排司法鉴定或医疗事故鉴定，并依据鉴定结论，依 法做出民事判决。 三、投诉方法 1、医务科电话 2、办公室电话 3、县卫生局医政股电话： 4、县人民调解中心医患纠纷调解室联系电话： 5、县人民调解中心医患纠纷调解室地址： 6、派出所电话：