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1、医院护理疑难病历讨论记录 时 间2016 年 8 月 11 日 08:30 地点重症医学科 内 容心力衰竭、呼吸衰竭患者的护理主持人（护士长） 参 加 人 员 （护士长）：最近我们科收治一例患者，病情危重。为提高危重症患 者护理质量水平， 今天我们进行一次护理疑难病例讨论，首先请责任护士报 告病例。 （护士） ：患者，女，58 岁，汉族。于 2016 年 8 月 9 日 09:50 分，以“腹 泻 6 天；烦躁；气喘 1 天”为代主诉由急诊科平车推入我科。来时意识模糊， 双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm ，对光反应均迟钝；全身皮肤湿冷，全身皮 肤及黏膜苍白，口唇紫绀 T： 36 P:94次/
2、分 BP： 测不出 R： 36 次/ 分 spo2 ： 95% ，入科后立即给予心电监护示：窦性心率，持续双腔鼻导管吸氧2L/ 分, 给予重症监护、告病危，禁食水，给予抗感染，控制血压，纠正休克，保护 心脏等对症及支持治疗，今晨是入院第3 天，08时查体：深昏迷状态、双 侧瞳孔等大等圆， 直径约 2.5mm ，对光反应均迟钝， T:37.2 P：110次/ 分 R： 29 次/ 分 BP：165/94mmHg SPO2 80% 。 存在的问题： 1、营养失调低于机体需要量：与术后进食受限有关 （1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 （2）给予肠内营养支持 , 如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医
3、生， 必要时遵医嘱使用止泻药。 （3）必要时给予血浆、蛋白 （4）监测患者的营养指标，以评估营养状况 （5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h 不要卧床，睡眠时将床头抬高 2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关 (1) 记录呼吸频率、节律、型态及其变化。 （2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、 量、性状。 （3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸 (4) 给予病人半卧位，以利于气体交换。 （5）给予病人吸氧，观察用氧效果 3、清理呼吸道无效与切口疼痛有关 （1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。 （2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。 （3）遵医
4、嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。 （4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起 疼痛。 （5）遵医嘱给止疼药。 （6）必要时给予吸痰。 4、活动无耐力与通气功能障碍，组织缺氧有关 （1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。 （2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗， 应立即停止活动、吸氧。 （3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活 动 5、焦虑：与躯体症状有关 （1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。 （2）帮助病人转移注意力。 （3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。 （4）积极采取有效措施
5、减轻病人的躯体症状。 （5）提供安静的环境，保证充足的睡眠。 6、有感染的危险：与机体的抵抗力下降有关。 （1）监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等） （2）预防交叉感染， 在对患者进行侵入性操作时应严格执行无菌操作。 （3）协助或指导病人做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理。 （4）加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否 通畅，在更换引流瓶时，应执行无菌操作，避免交叉感染。 （5）维持足够的营养，水分及维生素。 （6）按医嘱使用抗感染药物。 7、潜在并发症：出血 （1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿 量。 （2） 保持胃管的
6、通畅，持续有效负压吸引， 观察引流液的颜色、 性状及量。 （3）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大 于 100ml/h ，及时通知医生。 （4）遵医嘱应用止血药。 8、潜在并发症：吻合口瘘 (1) 嘱病人立即禁食，行胃肠减压，妥善固定，保证有效的吸引。观察 引流液的颜色、性状及量 (2) 保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量(3) 遵 医嘱予以抗感染治疗及营养支持， (4) 严密观察生命体征， 若出现休克症状及时抗休克治疗，(5) 严密监 测体温的变化，高热时给与高热护理及皮肤护理。 护士长：责任护士报告病例内容详细，护理问题及措施较完整，目前该患者
7、 病情危重，携带管路较多，关于PICC及胸腔闭式引流管的护理重点，请大 家进行讨论。 输液前先输入 10ML生理盐水确认导管通畅，禁止抽回血，以免导管堵 塞。输液后用 20ML生理盐水脉冲式冲管，并正压封管。 输血、抽血、输脂肪乳剂以及化疗药物等刺激性大的药物后，须用 0.9% 氯化钠注射液 20ml 脉冲式冲管后再连接其他液体。 冲管必须使用脉冲方式，并做到正压封管，严禁暴力冲管，禁止使用小 于 10ML的注射器冲管。 敷贴至少每周更换一次，更换时需压住肝素帽部位，自下向上往肘部上 方拆除原有贴膜，避免拉出导管。出现潮湿、脱落等任何污染或危及导管时 随时更换。 患者洗澡时应将暴露段导管和肝素
8、帽妥善固定，防止水渗进去引 起感染。 更换贴膜时严格无菌操作原则，观察并记录导管刻度， 严禁将导管体外 部分移入体内。 定时测量上臂周长，肘上10CM ，如周长大于正常臂围2CM 或以上，是 发生血栓的早期表现，应特别注意。避免在置管侧肢体测量血压 定时观察穿刺点有无红肿、硬节、渗出物，体温有无变化，导管有无脱 出，嘱患者 PICC一侧手臂不要提过重的物品等。 观察输液速度，如液体输入不畅，可改变患者体位，或将导管外抽 1-2CM ， 如若不行可将导管外端转几圈，避开血管壁。 若出现静脉炎，可局部湿热敷20分钟次， 4 次日，抬高患肢，避 免剧烈活动。若3 天未见好转或更严重应拔管。 若出现导
9、管阻塞，应严格遵守药物之间的配伍禁忌， 正确进行正压封管， 并及时进行生理盐水冲管。 若出现穿刺部位感染， 应严格无菌操作原则， 加强换药，进行细菌培养， 遵医嘱应用抗生素。 10 胸腔闭式引流管的护理 保持管道的密闭和无菌， 并妥善固定。保持胸壁引流口处敷料清洁干燥， 一旦渗湿，及时更换。搬动患者时要双重夹防止空气进入。 保持引流通畅，患者取半卧位，水封瓶应低于患者胸部水平60-100CM 处，注意水柱波动 ( 正常在 4-6CM ） ，波动过高，可能肺不张；无波动则示引 流不畅或肺已复张。每30-60 分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、 阻塞。如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。 预防
10、感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深 呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观 察引流量。 观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后 每小时引流量超过200 毫升，连续 4 小时不减或每小时超过100毫升，连续 5 小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。 若引流管脱出，应立即用手捏闭伤口处，皮肤消毒处理后，用凡士林纱 布封闭伤口，并协助医生作进一步处理。 若引流管连接处脱落或引流瓶破损，应立即双重夹闭引流管， 并重新更 换引流装置。 护士长：大家讨论的都很全面深入，该患者目标护理问题较多，重点做好压 疮护理， PI
11、CC 、胸腔闭式引流管、尿管、气管插管等管路的护理，通过这次 疑难病例讨论，提高了大家的护理知识水平，解决了护理难点，希望大家认 真落实以上各项护理措施，使患者的安全得到保障。 1、加强气道管理 1气管插管及气管切开应妥善固定，防止脱出 2 加强气囊管理，气囊充气压力保持在2530cmH2O 。高容量低气压气囊应4 6 小时放气一次，每次1015 分钟，防止气囊压迫气管黏膜过久导致气 管黏膜损伤、坏死。气囊放气之前先吸净口鼻腔内分泌物 3及时吸痰， 严格无菌操作防止交叉感染，保持呼吸道通畅，痰液粘稠时可行雾化吸入 4 口腔护理每日 3 次口腔护理前先吸净气道及口鼻腔内分泌物，每天更换固 定胶布
12、、寸带、牙垫，操作时两人配合，结束后核对插管位置，做好记录。 病情观察 1. 呼吸功能观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸困难、人机对抗等。 2、循环功能机械通气可使胸腔内压升高回心血量减少，可出现低血压、 心律失常尿量减少 3、意识若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持是否得当或患者病情发生 变化，应及时告知医生。 4、血气分析根据患者病情严密监测，若治疗无效血气分析结果显示无改 善或继续恶化。 5、体温观察气道分泌物量、色、性状，评估肺部感染变化情况，若体温 异常改变，应及时报告医生。 6、其他机械通气患者上消化道出血发生率为6%-30% 心理护理： 1. 焦虑与恐惧主要由于对机械通气的不了解、沟
13、通交流障碍和 撤机等有关。因此机械通气前以及撤机前应和患者及家属充分沟通消除患者 顾虑。 2. 缺乏安全感主要原因有担心呼吸机出故障，担心痰液阻塞气道， 担心医 护人员不能及时发现病情变化，担心管道脱落等。因此应加强巡视，关心、 体贴患者，及时发现患者不适并给与相应处理。 人工气道主要包括气管插管和气管切开置管。护理重点包括： 1. 人工气道固定 气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深度， 妥善固定， 防止导管移位。使用胶布固定导管的患者应注意保护面部皮肤。 气管切开 气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。观察切口处 皮肤有无炎性红、 肿和分泌物。 观察导管固
14、定带与颈项皮肤的接触处有无皮 肤损伤。 气管插管的深度：距隆凸2-3cm 经口：22+/-2cm 经鼻：27+/-2cm 注意观察气管插管的深度防止脱落和插管过深 气管插管脱出的处理： 脱出较少（ 10cm以内） ，气囊放气后重新插入 脱出大于较长（超过10cm ） ，请医生重新插管 气囊管理： 目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。 方法：推荐使用高容量低张力气囊导管，采用最小容积法或最小漏气 技术进行气囊注气。 气囊充气气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压 通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。但气囊充气后压迫气管壁， 可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢
15、痕狭窄。 气囊放气以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定 时对气囊放气 - 充气，放气34 小时/ 次，间隔 510，气囊内注入 空气 35。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。 主要理论依据：气囊放气后 1气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复； 气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。 2. 气管内吸痰 目的：保持气道通畅，减少感染发生 吸痰指征： 1. 气管导管内看见明显分泌物 2. 频繁或持续呛咳 3. 听诊肺部 有痰鸣音 4.突发呼吸困难，血氧饱和度下降。 吸引压力：适宜的负压为150200mmHg。 注意事项： 吸痰前、后高浓度吸氧 每次吸痰时间
16、15s 吸痰管直径不应查过导管内经的12 3. 人工气道湿化 目的：稀释痰液，保持气道通畅，减少感染发生。 注意事项： 1. 湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加入生理盐水或其他药液 2. 理想的气道湿化状态是吸入气体温度达37，相对湿度达 100% 4. 镇静 目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机对抗，减少患者氧耗 对象：紧张、焦虑，不配合的患者 缺点：咳嗽反射减弱 镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒为度。 控住感染： 1 防止误吸采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。 病情许可应给予抬高床头， 尤其是鼻饲的病人， 鼻饲前应将气囊维持充气状 态，抬高床头3045以避免误吸。口咽部寄
17、生菌误吸是机械通气病人合 并下呼吸道感染最主要的感染源。 2 加强口腔护理注意口腔清洁， 口腔护理 23次/ 天，根据口腔值选 用口腔清洗液。 有报道，应用通气机 24内 88% 的吸气管路被来自病人咽部 的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。 3 严格无菌技术操作吸痰管一次性使用， 冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要 准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染，以减少呼吸机相关 肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、要 每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清 除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48消毒 1 次。用紫外线进行空气消毒2 次/ 天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。 做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。