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精心整理 援疆助学金申请表 姓 名 出生日期性别民族 学 校 入学时间专业 学 历 （）硕士（）本专科（）预科户籍所在地 通 信 地 址 邮编 手 机 宿舍电话邮箱 家 庭 成 员 情 况 姓名年龄 与本人 关系 工作或学习单位 家 庭 经 济 状 况 户籍性质 （）农村（） 城市 家庭总人口家庭年收入 家庭住址联系电话 村集体（社区） 负责人姓名 联系电话 主要困难（是否 享受低保） 在 校 享 受 助 学 金 状 况 上学年享受助学 金名称 学校资助中心负责人： （公章） 年月日 学年享受助学金 金额 精心整理 在校表现 是否有参与恐怖、民族 分裂和非法宗教活动， 以及成立宗教团体、举 办宗教活动、穿戴宗教 服饰等情况 辅导员（班主任）： 年月日 上学年是否有课程考 试不及格情况 上学年名次 / 班总人数/ 诚信承诺 我对上述信息的真实性负责。 申请人签名：年月日 初审意见 经办人：年月日 公示结果 负责人：年月日 填表说明： 、援疆助学金由国家发展改革委、教育部、财政部联合发文，系对口支援省市援疆资金安 排，请各高校协助填写相关内容。此表由学生户籍所在地教育局长期保存。 、此表为申请援疆助学金必备表格，所有申请学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内 容准确无误。 、申请学生和各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。